第十三章根尖周病的临床表现及诊断_温医《牙体牙髓病学》课件(1)

第十三 根尖周病的临床表现及诊断 根尖周病 是指发生于根尖周围组织的炎症 性疾病,多为牙髓病的继发病。 根尖周疼痛 l定位明确 l持续性痛 l咀嚼加重 l中、重度疼痛 l急性 根管内病源刺激毒力很强,且机体抵 抗力较弱 l慢性 机体抵抗力较强, 病源刺激较弱,或治 疗不彻底 l增生 机体抵抗力很强,根尖周长期受到某 种轻微、缓和的刺激 根尖周病的病变 是一个根管内病源刺激物与根尖周组织 局部防御系统相抗争的过程 根尖周病的临床表现和病理过程的几种形式 1.急性根尖周炎 l(1)急性浆液性根尖周炎 l(2)急性化脓性根尖周炎 1)根尖脓肿 2)骨膜下脓肿 3)粘膜下脓肿 2.慢性根尖周炎 l(1)根尖周肉芽肿 l(2)慢性根尖周脓肿 l(3)根尖周囊肿 l(4)根尖周致密性骨炎 第一节 急性根尖周炎 急性根尖周炎(acute periapical periodontitis) l 是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症 l 化脓性炎症的一系列反应过程 l程度由轻到重 l范围由小到大的连续过程 成人的急性根尖周炎病因 l多是由于牙髓病变所致 l少数因外伤或咬合创伤所致 当乳牙和年轻恒牙罹患牙髓炎时, 由于患牙根尖孔较粗大,牙髓组织 血运丰富,感染较易扩散 l牙髓炎症的早期便可合并急性根尖 周炎发生 一、急性浆液性根尖周炎 【临床病理】 急性浆液性根尖周炎又称为根尖周 炎的急性浆液期,是根尖周炎的初期。 主要表现为根尖部牙周膜内的血管 扩张、充血,渗出物以血浆为主,局部组 织呈现水肿,随即有中性粒细胞浸润。 此刻的根尖部牙骨质及其周围的牙 槽骨尚无明显变化。 l急性浆液性根尖周炎 化脓性炎症 l 慢性根尖周炎 【临床表现】 1.症状 主要为患牙 咬合痛 l这是由于根尖周膜充血、水肿而表现出来 的症状。 初期 l有不舒服、发木、浮出、发胀感到 咬合时患牙与对颌牙早接触。 l一般无自发痛或只有轻微钝痛。 有时咬紧患牙反而稍感舒服的感觉 继续发展 l患牙浮出和伸长的感觉逐渐加重,出现自 发性、持续性钝痛。 l咬合时剌激了神经,引起更为剧烈的疼痛 。 患者因而不愿咀嚼,影响进食 由于疼痛是因牙周膜神经受 到炎症剌激而引起的,疼痛范围局 限于患牙根部,所以患者能够指明 患牙 2.检查 l(1)龋坏、充填体、牙体硬组织疾患 和深牙周袋 l(2)牙冠变色 牙髓活力测验无反应 l(3)叩诊疼痛(+)(+),扪压患牙根尖部 有不适或疼痛感。 l(4)牙龈无明显异常。 l(5)患牙可有 I 松动。 l(6) X线检查根尖周组织影像无明显异 常表现。 【诊断要点】 l1.典型的咬合疼痛症状 l2.对叩诊和扪诊的反应 l3.牙髓活力测验，牙髓病史、外伤史 以及不完善的牙髓治疗史。 二、急性化脓性根尖周炎 【临床病理】 急性化脓性根尖周炎又称根尖周炎 的急性化脓期,多是由急性浆液期发展 而来的,也可由慢性根尖周炎转化而来 。 通常称作急性牙槽脓肿或急性根尖周脓 肿。 根尖脓肿阶段 l 脓液最初只局限在根尖孔附近的牙 周膜内 l 若根尖部的脓液得不到通畅的引流, 导致向根尖周围更广泛的区域扩散,并从 组织结构较薄弱之处突破。 3 种方式排出: l1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤 向外排脓 l2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排 脓 l3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外 排脓 排脓途径 l 脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组 织解剖学的关系十分密切 l 临床上可见到以下4种途径： 临床上病人口腔内临床上病人口腔内 排脓有四种途径排脓有四种途径 穿通骨壁突破粘膜穿通骨壁突破粘膜 （最常见）（最常见） 穿通骨壁突破皮肤穿通骨壁突破皮肤 （少见）（少见） 突破上颌窦（极少突破上颌窦（极少 见）见） 突破鼻底粘膜（罕突破鼻底粘膜（罕 见）见） (1)穿通骨壁突破粘膜: 牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄 l 破溃于口腔粘膜的排脓孔久不愈 合则形成窦管,称为龈窦 (2)穿通骨壁突破皮肤: 有少数病例根尖部的脓液穿通骨 壁后不在口腔内排脓,而是穿通皮肤, 久之形成皮窦。 l如下颌切牙的根尖脓肿有时可穿通颏部 皮肤,形成颏窦; l上颌尖牙可见于同侧眼眶的内下方皮肤 排脓,形成面窦; l下颌磨牙的根尖部脓液也可排放于颊部 皮肤,形成颊窦。 (3)突破上颌窦壁: l 上颌前磨牙和磨牙牙根与上领窦 相毗邻，若发生根尖周炎,则可累及上 颌窦而并发上颌窦炎 在临床上较为少见 (4)突破鼻底粘膜: l 当上颌中切牙的牙槽突很矮而牙 根又很长时, 脓肿向鼻腔内排脓 l 极为罕见 2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 这种排脓方式对根尖周组织的破坏 最小 具备下述条件: 根尖孔粗大 根 管通畅 冠部缺损(龋洞)呈开放状态 l 在临床上应尽早将髓腔开放, 并保持通畅的引流，尽量减轻炎 症对根尖周围组织的损伤 3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 多发生于同时患有牙周病的情况下, 通常预后很差。 l因根尖部的脓灶与牙周袋底接近,脓液 易从该薄弱的牙周膜结缔组织处突破而 向牙周袋内排放,形成牙周窦道 l 在脓液经此途径引流的过程中,牙 周膜纤维遭到严重破坏,加重了牙周病 病变,使牙齿更为松动,甚至导致患牙脱 落。 【临床表现】 急性化脓性根尖周炎在临床上分别 表现为具有各自特点的3个阶段: l根尖脓肿 l骨膜下脓肿 l粘膜下脓肿 急性化脓性根尖周炎 根尖脓肿 症状 自发性剧烈、持续性跳痛，患牙伸 长感加重，不敢咬合。 检查 叩痛（+）（+） 松动 牙龈 潮红 相应的淋巴结肿大压痛 l急性浆液期 l叩诊疼痛(+)(+),扪压 患牙根尖部有不适或疼 痛感。牙龈无明显异常 。 l患牙可有 I 松动。 根尖脓肿 l1)患牙叩痛(+)(+), 松动 l2)根尖部牙龈潮红,但无 明显肿胀。 扪诊感轻微疼痛 l3)相应的淋巴结可有肿 大及压痛 2.骨膜下脓肿 (1)症状: l持续性、搏动性跳痛更加剧烈，达到最 高峰 l病期多已三五日 l患牙高起、松动, 如说话时舌、颊部碰触 患牙, 疼痛难忍。 l伴有体温升高,身体乏力等全身症状 (2)检查 l1)患者呈痛苦面容,精神疲惫。 体温可有升高,约38左右。 白细胞增多,计数多在1.0万1.2万/mm。 患牙所属区域的淋巴结出现肿大和扪痛 l2)患牙叩痛明显(+),松动。 牙龈红肿,移行沟变平,有明显的压痛, 扪诊深部有波动感。 l3)严重的病例出现蜂窝织炎： 上唇肿胀; 眶下、面部肿胀；颏部、 下颌部肿胀; 下颌第三磨牙的根尖周化脓性炎症 出现张口受限,还可能引起口底蜂窝炎。 骨膜下脓肿 又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎。 l此时,局部症状极为明显,但全身症状仍 较轻。 l若全身症状明显, 防止发展为颌骨骨髓 炎和败血症等并发症 3.粘膜下脓肿 (1)症状: 由于粘膜下组织较疏松,脓液到达 粘膜下时,压力已大为降低,自发性胀痛 及咬合痛也随之减轻。 全身症状缓解 (2)检查 l1)患牙叩痛(+)(+),松动度I 。 l2)根尖区粘膜的肿胀已局限,呈 半球形隆起,扪诊时,波动感明显 ,脓肿较表浅而易破溃。 【诊断要点】 l根尖脓肿阶段,其持续性的跳动可与浆液 期鉴别。 l骨膜下脓肿时,疼痛极为剧烈,根尖部红肿 明显,叩诊能引起剧烈的疼痛,且可以伴有 全身症状。 l粘膜下脓肿时,则疼痛有所减轻,且粘膜下 肿胀明显而局限。 急性根尖周炎 继牙髓病而来，也可由慢性根尖周 炎转化而来，两者之间的区别 l急性根尖周炎时,X线片上看不出根尖 部有明显改变 l慢性根尖周炎急性发作时,从X线片上 可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏 所形成的透影区 【鉴别诊断】 第二节 慢性根尖周炎 慢性根尖周炎 (chronic periapial periodontitis) l 是指根管内由于长期有感染及病 原刺激物的存在,根尖周围组织呈现出 慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织 的形成和牙槽骨的破坏 l慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状 分型: l根尖周肉芽肿 l慢性根尖脓肿 l根尖周囊肿 l根尖周致密性骨炎 1.根尖肉芽肿(periapial granuloma) l慢性根尖周炎以炎症性肉芽组织形成为主要病 理变化 炎症肉芽组织 含有淋巴细胞、成纤维细胞、中性粒细胞和 吞噬细胞 l慢性炎症细胞 消灭细菌和毒素 l成纤维细胞 以纤维被膜包绕病变区域,限制炎症扩散 l 当局部病变活动时,肉芽组织中的纤维成分 减少,炎症细胞和毛细血管增多,产生较多的破 骨细胞,造成更大范围的骨质破坏 四种根尖病变 2.慢性根尖周脓肿 (chronic periapical abscess) l炎症肉芽组织的体积不断增大,血运障碍 中央的组织细胞发生坏死、液化,形成脓 液滞留于根尖部的脓腔内,成为慢性根尖 周脓肿 l 又称为慢性牙槽脓肿 当局部引流不畅,或机体抵抗力降低 、病原毒力增强时 l慢性根尖周脓肿急性发作 l有窦型慢性根尖周脓肿不易转化为 急性炎症 3.根尖周囊肿 (periapical cyst) l 根尖部的炎症肉芽组织的牙周上皮 剩余 增殖为上皮团块或上皮条索 l 坏死、液化,形成小囊腔 l 囊腔中的渗透压增高,周围的组织液 渗入,成为囊液 l 囊液呈浅褐色,清澈透明, 胆固醇结 晶。 l 囊肿周围的牙槽骨受压迫而被吸收, 同时在破坏区周围有新生骨质形成。 l根尖周囊肿可继发感染根尖周脓肿 慢性根尖周炎的转归 l当机体抵抗力增强或病原毒力较弱时 纤维成分增多牙槽骨的吸收停止出 现成骨细胞形成新生的骨组织病变 区缩小 l 如果不彻底清除病原刺激物, 并杜绝再感染的途径,虽有骨质 修复的过程,根尖区的病变不能 完全根除。 4.根尖周致密性骨炎(periapial condense osteitis) l 当根尖周组织受到长期轻微、缓和 的刺激,而患者的抵抗力又很强时,根尖部 的牙槽骨表现为骨质的增生,形成围绕根 尖周围的一团致密骨 l 防御性反应 慢性根尖周炎临床表现 症状 一般无自觉症状，病人常以牙龈长一脓包而就诊 检查 患牙有龋病或有非龋性的疾病 牙冠变色失去光泽（前牙多见） 叩诊不明显 牙髓活力无反应 牙龈或皮肤可探及窦道口溢脓 X 线可见根尖囊肿或肉芽肿的表现 有窦型慢性根尖周炎 l 窦管口大多数位于患牙根尖部 的 l 偶尔还可见有开口位于远离患 根之处 l认真仔细的检查避免将窦管口附近 的健康牙误诊为患牙。 根尖周囊肿 l大小不定,可由豌豆大到鸡蛋大。 l小囊肿在牙龈表面多无异常表现, 囊肿发展较大时, 牙根尖部呈半 球状隆起,不红,扪时有乒乓感,富有 弹性。 X线根尖骨质表现情况如下表 根尖肉芽肿 根尖囊肿 根尖周脓 肿 根尖周透影区 小圆、透射阴影 大圆、透射阴影 透射阴影形状不规则 透影区边界 边界清晰 边界很清楚 边界不清 根尖周骨质 正常或稍致密 边界有一圈 周围骨质疏松 骨阻射白线 呈云雾状模糊 病变范围 小，1cm 大小不等 较小 1.患牙X线片上根尖区骨质破坏 的影像为确诊的依据。 2.患牙牙髓活力测验结果并结合 患者年龄应作为重要的参考。 3.病史及患牙牙冠情况也可作为 辅助诊断指标。 【诊断要点】 根尖周肉芽肿 慢性根尖周脓肿 根尖周囊肿 l所采用的治疗原则和方法都是相同 的 l在临床上并无必要加以准确的区分 ,诊断时统称为“慢性根尖周炎“即可 根尖周致密性骨炎 l 在临床上一般没有任何自觉 不适症状,也没有反复肿痛的历史, 只有在进行X线检查时偶然发现, 无需治疗 l患者，男，25岁。 l主诉：左上后牙疼痛一年，近三天加剧。 l病历记载：一年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺 激因素去除后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈 阵发性发作，夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼 时仍感疼痛，自行服用消炎药后，疼痛逐渐消退，但总觉咀嚼不 适。二个月后又感冷热刺激痛，刺激因素去除后疼痛消退，常伴 有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。一星期前再次发生剧烈疼痛，咀嚼时 尤甚，三天前疼痛呈自发性阵发性发作，夜间加剧来就诊。 l检查：28颊向错位，叩（）。27，28间龈乳头退缩，食物嵌塞 。 l27远中邻面龋，探（-），叩（+），松 l26颈部探敏感。 l25近中邻面深龋，探（+），叩（），冷热试验疼痛并持续一 段时间。 l要求： 1. 判断本次就诊的主诉牙 l 2. 分析疾病过程，作出诊断。 3 试述治疗原则及治疗步骤。 l1. 本次就诊的主诉牙是25。 l依据是：1.冷热试验出现疼痛并持续一段时间。说明牙髓存在着 不可复性牙髓炎；2.探诊反应明显，仅轻度叩痛。 l2. 27的发病过程 la一年前 可复性牙髓炎（依据：受到冷热温度刺激痛，刺激去 除后疼痛消失。没有自发痛） lb半年前 不可复性牙髓炎 （依据：1.自发性阵发性痛；2.夜间痛 ） l 牙髓坏死 （依据：剧烈疼痛自行缓解） l 慢性根尖周炎 （依据：病史由牙髓炎转归，咀嚼不适，消 炎药缓解） l25 的发病过程 l A二月前 可复性牙髓炎（依据：感冷热刺激痛，刺激因素去除 后疼痛消退） lB一周前 不可复性牙髓炎 （依据：自发阵发性疼痛，夜间加剧 ，牙髓温度测试阳性） l诊断：25急性牙髓炎 l 26牙本质过敏症 l 27 慢性根尖周炎急性发作 l 28 错位智齿 l3.治疗原