失血性休克课件_14

失血性休克 海阳市第一人民医院麻醉科 发言人：于潇嵘 休克 指机体因各种强烈致病因子（如大出 血、创伤、感染、过敏、心脏泵衰竭等）引 起的急性血液循环障碍，全身有效循环血容 量下降，微循环血灌注量急剧减少，从而导 致各重要器官灌注不足，继而出现细胞功能 和代谢障碍及器官功能障碍的一种病理生理 过程。它是一个由多种病因引起的综合症它是一个由多种病因引起的综合症 休克 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为 多器官功能障碍至衰竭的病理过程。 休克的分类 失血性休克 低血容量性休克 病因分类 血流动力学分类 创伤性休克 烧伤性休克 脓毒性休克 过敏性休克 心源性休克 神经源性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克（心外阻塞性） 失血性休克 血容量不足微循环障碍 细胞功能代 谢障碍 主要指各种原因所致内出血（如宫外孕、外伤 性肝脾破裂等）或严重复合性创伤所致的低血 容量休克。 休克代偿期 失血性休克的临床表现 精神紧张，兴奋或烦躁。 面色苍白、手足湿冷。 心率加速、过度换气。 血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。 尿量正常或减少。 2 1 3 4 5 血容量丧失总血量1520%(800ml) 休克抑制期 失血性休克的临床表现 神志淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。 口唇肢端冰冷、紫绀。 脉搏细速、不清。 血压下降或测不出。 尿少或无尿。 2 1 3 4 5 6 7 进行性呼吸困难、烦躁、紫绀、吸氧不能改善的低氧血症ARDS。 皮肤瘀斑、消化道出血DIC。 一般监测 失血性休克的监测标 准 精神状态：反映脑组织灌流情况。 肢端温度、色泽：反应体表灌流情况。 血 压：动态监测，比较判断，收缩压1.0-1.5表示存在休克，2.0表示休克严重。 尿 量：反映肾脏及腹腔脏器灌流的指标；尿量15 cmH2O提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循 环阻力增加；20 cmH2O表示有充血性心衰。 肺动脉楔压(PCWP)：反应肺静脉及左心压力。肺动脉压正常 值为10-22mmhg;肺动脉楔压正常值8-12mmHg。心功能正 常时，PAWP小于18mmHg，小于8mmHg时提示有血容量 相当不足；大于20mmHg多为中度肺淤血;大于25mmHg则 为重度肺淤血；大于50mmHg常有明显肺水肿。 动脉血气分析： PO2正常值80100 mmHg; PCO2正常值 3644 mmHg。 PCO2 60 mmHg 吸入纯氧而无改善提 示呼吸窘迫综合征 。 心排出量(CO)和心脏指数(CI)：心排出量的正常值为4.5-6 L/min;心脏指数的正常值为2.6-4.0 L/(min.m2)。 2 1 3 4 动脉血乳酸盐：正常值1-2mmol/L。持续升高往往预后不佳 。 8 mmol/L，死亡率几达100。 DIC实验室检查： 血小板计数 2.0，创面弥漫性渗血； B、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容 量）； C、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍； D、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg)。 （3）使用说明 A、新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格为200ml、100ml； B、每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜血浆可使成人增加约2%3%的凝 血因子，应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。 C、不应该将血浆作为容量扩张剂； D、小儿使用FFP 有致严重不良反应的风险。 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 （四）冷沉淀 补充纤维蛋白原和（或）因子，纤维蛋白原浓度150mg/dl，一般不输注冷沉淀。 （1）指征： A、存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80100mg/dl； B、存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度； C、儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子VIII缺乏 症患者； D、严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂。 （2）一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20 单位冷沉淀可恢复到必要的纤维 蛋白原浓度。 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 （五）全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性 出血，估计失血量超过自身血容量的30%. 指征： A、新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者； B、严重肝肾功能障碍需要输血者； C、弥散性血管内凝血需要输血者。 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 （六）自身输血 急性等容性稀释（稀释式自体输血）： 手术当天，麻醉前或麻醉后，通过一路动脉或静脉 采取一定量的自体血。同时，通过另一路静脉快速补充相应量的晶体液和（或）胶体液。 待手术止血结束后，把常温保存的血液回输给患者。急诊手术、择期手术都适合。 储存式自体输血 ：术前1-14d采血，每次采血不超过500ml（或自体血的10%），两次 采血间隔不少于5d，低温保存的血液在手术期间用，适合择期手术。 自体血回输（自体血回收） ：把患者术中失血回收，经过处理再回输给患者。适合急诊、 择期手术 单击编辑标题 血液制品 单击编辑标题 非洗涤式自体血回输 ： 指直接将术中失血回收、抗凝、过滤后回输给患者。 优点：经济、简单，不废弃血浆成分；缺点：血液中混杂异物以及吸引过程中 造成的红细胞破坏，可引起溶血等多种并发症。目前临床已不再使用。 洗涤式自体血回输 ： 指用机器将术野的血液吸引入储血器，经过滤、离心、 洗涤后，收集浓缩红细胞回输给患者。优点：并发症少；缺点：废弃了血液中 的血浆成分 自体血回输 异体输血风险 急性溶血反应 非溶血性发热性输血反应 过敏反应 输血相关性肺损伤 输血引起免疫抑制 2 1 3 4 5 6 7 输血传染性疾病 细菌污染 自体血液回收的主要优点 避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。 避免异体输血反应（免疫反应） 减少血液浪费，缓解血源紧张问题 解决特殊血型（RH-）的供血问题 解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血 2 1 3 4 5 对大出血患者能快速回收，无量的限制 使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未备血病人的抢救 有利于战伤、地震等突发事件使用 节省开支，经济合算 回收的自体血优于库存异体血 7 6 8 9 10 10 库血自体血 红细胞形态及运 氧能力 异常、差正常、好 红细胞变形性、 聚集性 下降、增加正常 红细胞寿命及活 力 缩短、差正常、好 抗酸缓冲力差好 抢救时间慢快 患者医疗费用高低 库血与自体血的比较 扫 描 电 子 显 微 镜 所 见 库存红细胞悬液 棘形红细胞 细胞碎片 细胞膜出现皱褶 扫 描 电 子 显 微 镜 所 见 细胞碎片 细胞膜出现皱褶 细胞总数：49 正常红细胞：35 形态正常率： 71.4% 清洗前 扫 描 电 子 显 微 镜 所 见 清洗后 细胞总数：107 正常红细胞：93 形态正常率： 86.9% 单击编辑标题 1. 创伤、战伤出血：如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤、大出血抢 救。 2. 心脏、大血管外科手术。 3. 骨科：全髋置换，脊柱手术（脊柱融合术、畸形校正等）； 4. 妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。 5. 腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等。 6. 神经外科手术：AVM、动脉瘤等。 7. 由于特殊血型、宗教信仰等原因，不输异体血的病人。 单击编辑标题 术野血回输的应用范围 单击编辑标题 1. 被污染的血液 (1) 腹部空腔脏器破裂； (2) 感染伤口、败血症等； (3) 开放性创伤超过4h的积血，开放创伤在体腔大于6小时的积血； (4) 术中其他污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、高渗糖、过氧化氢等；创面有外用止血药 物，如胶原、纤维素、凝血酶等）。 2. 恶性肿瘤 手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞, 但不能完全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。（濒临生命危急状态除外）。 3.大量溶血红细胞大量破坏，无回收价值。 4镰状细胞性贫血。 5.HIV、乙肝、丙肝等患者：对于操作者有污染机会。 6、病人全身情况不良如心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者。 7、血液中含有羊水并不是BST的绝对禁忌症，但需用白细胞过滤器过滤。 8、凝血因子缺乏者。 自体血回输禁忌症 单击编辑标题 （如果回收的血量足够，自动清洗后的浓缩血液红细胞比容可达到50%以上（ 5065%）。如果血量不够，没有探到血层，手动强制清洗后的浓缩血液红细 胞比容较低。 对血小板的回收率较低，与回收时负压吸引破坏及清洗丢失较多有关。 回收的血细胞在显微镜下观察，细胞形态正常。90%以上病例白细胞分类正常 ，少数病例淋巴细胞比率增高。 肝素清洗率为97.2%0.5%，游离血红蛋白清洗率为95.4%0.5%。 单击编辑标题 回收的术野血的质量 残留的肝素会对患者造成损害吗？ 不会！ 抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少 肝素清除率达（97.5 0.5）% 99% 回输血残余的肝素(0.30.5U/L)，不会对 患者的凝血系统产生影响。 抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微 血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯。 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁，这 时可否使用自体血液回收? 可以。 当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以 上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收 。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中 的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注 意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意设置 的清洗量，不宜过少。 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 是否所有异位妊娠腹腔出血都可以回收 ？ 异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不 可以实施： 血液稠、发臭，疑有感染者； 腹腔回收血的血浆血红蛋白定量 超过1g/L，说明溶血严重者； 怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润 性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 合适的吸引负压? 美国血库协会（AABB）的指南中建议: 负压以控制在120-150mmHg为宜 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 哪些液体可用作为清洗液? 大包装冲洗液 国外目前常规使用林格液 国内目前多使用生理盐水 建议：应尽量使用林格液清洗 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 混有杂质的不洁血 ，洗涤量？ 清洗回收血，在美国血库协会（AABB）的 指南中有明确的标准：清洗盐水量为 离心杯/盘容量 一般手术而言：35倍 明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：57 倍，甚至达1012倍。 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 如何判断血液是否己洗涤充分? 一般情况下：废液很清亮 混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗 凝剂不一定清洗充分。 最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能 大量被清除。 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 回收血的保存和回输？ 保存 室温下4h 42环境下，24h 回输 标准的输血滤器回输 严禁在回输袋上使用加压输注装置 单击编辑标题 临床应用常见问题 Question Answer 单击编辑标题 不良反应少，主要有以下几方面： 1、出血倾向：洗涤式自体血回收的血为悬浮红细胞或浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少 ，故自体血回输在15002000ml以上，要认真监测凝血指标，需要适当补充新鲜冰冻血 浆。如果超过3500 ml，要同时补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆。 2、血红蛋白血症：体腔血在回收、回输的过程中，因负压吸引、离心等原因RBC不可避免 的受到破坏，引起不同程度的溶血，血浆游离Hb升高。 3、细菌污染：回收的血液已被污染，手术时间较长，血液在空气中暴露时间过长，清洗量 不足等可能引起细菌污染。 单击编辑标