心肌疾病教学课件_1

心肌疾病 同济大学附属同济医院心内科同济大学附属同济医院心内科 方方 宏宏 概述 指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化 性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏 病和先天性心血管病以外的以心肌病变 为主要表现的一组疾病。 心肌病的定义和分类 （1995年WHO/ISFC） 1.心肌病的定义：伴有心肌功能障碍的心肌疾病 2.心肌病分类：病理生理、病因学和发病因素 扩张型心肌病：左室或双室扩张，收缩障碍 肥厚型心肌病：左室或双室肥厚，通常非对称性 室间隔肥厚 限制型心肌病：收缩正常，心壁不厚，单或双室 舒张功 能低下及扩张容积减小 致心律失常型右室心肌病：右室进行性纤维脂肪 变 未分类心肌病： 特异性心肌病：病因明确或与系统疾病相关 2008年欧洲心肌病分类共识 (1) 原发性心肌病和继发性心肌病。 原发性心肌病是指病变仅局限在心脏的 心肌，根据发病机制，原发性心肌病又 分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获 得性三种 继发性心肌病是指心肌的病变是全身多 器官病变的一部分 2008年欧洲心肌病分类共识(2) 原发性遗传性心肌病可以分为两类： b结构异常性心肌病 （扩张型、肥厚型 、限制型和致心律失常性）， 即细胞 骨架、肌节、细胞链联病变的心肌病； b无结构异常的心肌病 （短QT和长 QT综 合征、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖 性室性心动过速）， 即通道病。 注释 b细胞骨架:指真 核细胞中的蛋 白纤维网络结 构，由微丝、 微管和中间纤 维，维持细胞 形态，承受外 力、保持细胞 内部结构的有 序性等方面起 重要作用 。 注释 b肌节 短QT综合征 b心脏结构无明 显异常 bQT间期明显缩 短 b胸导联T波对 称性高尖 b阵发性af、VT 、 Vf b晕厥和心脏性 猝死 注释 Brugada综合征： b心脏结构正常 bV13ST段呈下斜 型或马鞍型抬高 b右束支阻滞 b致命性室性快速 性心律失常 b晕厥和猝死 b多发于青年男性 b晕厥或猝死家族 史 注释 原发性心肌病分类 心肌炎 指由各种原因引起的心肌细胞坏 死和间质炎性细胞浸润为主的心 肌炎症性疾病。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 由嗜心肌病毒（柯萨奇病毒、埃可病由嗜心肌病毒（柯萨奇病毒、埃可病 毒、流行感冒病毒、风疹病毒）引起毒、流行感冒病毒、风疹病毒）引起 的非特异性间质性炎症。的非特异性间质性炎症。 病因和发病机制 b病因主要病原柯萨奇病毒、埃可病 毒、风疹病毒 b发病机制 病毒感染病毒复制，直接破坏心肌 自身免疫反应细胞介导免疫损伤 病理 缺乏特异性 n 细胞损伤细胞溶 解、坏死、变性等 n间质损害淋巴、 单核细胞浸润 显微镜观察 间质性病毒心肌炎病毒心肌炎可能是 最常见的一种心肌炎，其特征性表现是间质淋巴 细胞的浸润。 临床表现 b亚临床型心肌炎无自觉症状 b轻症自限型心肌炎感染后1-3W b隐匿进展型心肌炎数年后心脏扩大 b急性重症心肌炎病情凶险，可死于 泵衰或严重心律失常 b猝死型心肌炎常活动中猝死 实验室和辅助检查 b血液生化 b外周血病原学 b心电图 bX线 b超声心动图 b放射性核素 bMRI b活检 急性病毒性心肌炎急性病毒性心肌炎 心电图可见大多数导联心电图可见大多数导联STST段抬高（左），胸片示治疗前后心影变化段抬高（左），胸片示治疗前后心影变化 诊断和鉴别诊断 b前驱感染 b心脏表现 b心肌损伤 b病原学检查 b病毒基因检测 b病理学检查 诊断诊断 排他排他 诊断诊断 治疗 b一般治疗 b抗病毒 b保护心肌 b免疫抑制 b对症 心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病 . . . . . . 一、扩张型心肌病 主要特征： 一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵功能障 碍，产生充血性心力衰竭，以往被称为充血 性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率较 高，男多于女（2.5：1），发病率为510/10 万。 病因 尚不完全清楚，除特发性、家族遗传 性外 ，围生期、酒精中毒、抗肿瘤药 、代谢异常等亦可引起本病；近年认为 病毒感染和自身免疫反应是其重要原因 。 b家族/遗传性扩张型心肌病 遗传模式 常染色体显性遗传 常染色体隐性遗传 X-连锁DCM伴横纹肌萎缩 线粒体性 其他骨架蛋白的缺失 病因 病因 b病毒/免疫性扩张型心肌病 n 病毒持续感染与自身免疫反应的证据 ADP/ATP载体蛋白:柯萨奇B3病毒外壳蛋白 鼠肝炎病毒、人类巨细胞病毒:1-肾上腺素能受体 抗原决定簇相同抗原决定簇相同: : 扩张型心肌病病人血清中已发现抗心肌抗体扩张型心肌病病人血清中已发现抗心肌抗体 病毒蛋白与心肌蛋白的同源性 病毒和心肌蛋白多肽肽序列片段 Coxsackie virus B3 1218-1228CRIEPVCLLLH ADP/ATP carrier 27-36CGGPIERVKLLLQ Mouse hepatitis virusAVVPFGGAAY 1-adrenocepto 110-119LVVPFGATIV Human cytomegalovirusLNVLVITTIL 1-adrenocepto 75-84GNVLVIVAIA 病因 n抗体介导 心肌免疫 损伤的机 制 n免疫细胞及其细胞因子的作用 病因 l l最近报道扩张型心肌病病人最近报道扩张型心肌病病人Th2Th2细胞占主导，细胞占主导， 体液免疫反应是扩张型心肌病的主要发病机体液免疫反应是扩张型心肌病的主要发病机 制制 病因 n与人类白细胞抗原基因型别关联 l l 研究发现部分扩张型心肌病和心肌炎病人研究发现部分扩张型心肌病和心肌炎病人 心内膜细胞和间质细胞有心内膜细胞和间质细胞有HLA-DRHLA-DR、-DP-DP、 -DQ-DQ抗原的异常表达抗原的异常表达 病理 肉眼观：心室扩张、室壁变薄，纤维瘢痕形 成，并常伴附壁血栓；而瓣膜、冠脉多无病 变 组织学：非特异性心肌纤维增粗、变性、坏 死纤维化 心腔扩张为主 A.心脏很大呈球状，因为 全部房室都已扩张。摸 上去非常软，心肌收缩 能力下降。 B.心室扩张，室壁变薄， 纤维瘢痕形成，常伴附 壁血栓。瓣膜和冠脉多 正常。 A.A.外观外观 B.B.内观内观 肉眼观察肉眼观察 组织学：非特异性心肌细胞肥大、变性、 不同程度纤维化等。 b无症状期 体检可以正常 X线检查心脏可以轻度增大 心电图有非特异性改变 超声心动图测量 左室舒张末期内径为56.5cm 射血分数在4050之间 临床表现 b有症状期 极度疲劳、乏力、气促、心悸等 舒张早期奔马律 超声心动图 左室舒张末期内径6.57.5cm 射血分数2040 b病情晚期 充血性心力衰竭的表现 多数合并有各种心律失常 部分可发生血栓栓塞 猝死 1.心电图 nQRS低电压 n病理性Q波、ST段降低、T波倒置 n室性心律失常等 实验室和其它检查 病理性病理性 Q Q 波：波：宽度宽度 0.04s0.04s、深度、深度 1 1 / / 4R4R波电压高度波电压高度 心心 电电 图：图：（多样而缺乏特异性）（多样而缺乏特异性） ST-TST-T改变改变 多种心律失常多种心律失常 少数可见病理性少数可见病理性 Q Q波波 实验室和其它检查 2、胸部X线检 查：心影明 显增大，心 胸比例50% ，肺淤血。 实验室和其它检查 3、超声心动图： 心脏四腔均增大而以左心室扩大为显著、左 心室流出道扩大、室间隔和左室后壁运动减 弱；附壁血栓多发生在左室心尖部，多合并有 二尖瓣和三尖瓣返流，左心室舒张期末内径 2.7cm2m2、舒张期末容积80ml/m2通常提 示心室扩大；测定射血分数和左室内径缩短率 可反映心室收缩功能 超声心动图 各心腔均扩 大 室壁运动普 遍减弱 伴有心包积 液 实验室和其它检查 4、心导管检查和心血管造影： n左室舒张末期压、左房压和肺毛细血管楔压 增高，心搏量、心脏指数减低 n心室造影见左室扩大，弥漫性室壁运动减弱 ，心室射血分数低下 n冠状动脉造影多无异常，有助于与冠心病鉴 别 实验室和其它检查 5、心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间 质纤维化，虽缺乏特异性，但可用于估计病 变程度及预后。 实验室和其它检查 6、心脏放射性核素检查：核素血池扫描 见舒张和收缩末期左室容积大，心搏量 降低；核素心肌显影示灶性散在性放射 性降低。 7、免疫学检查特异性、敏感性较高 诊断及鉴别诊断 左心室或双心室扩大 心室收缩功能受损 本病可归纳为： 大（心室大）小（瓣膜口相对小） 薄（心室壁薄）弱（心室壁搏动弱） 确诊确诊 治疗 目标： u控制心衰和心律失常 u缓解心肌损害 u提高生活质量和生存率 扩张型心肌病病人一旦发生心衰，则预后不良，据报道 5年随访的病死率为35，10年随访的病死率为70 。 近年，在应用洋地黄、利尿剂治疗的同时，选用受体 阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂及血管紧张素 转换酶抑制剂等，从小剂量开始，视症状、体征调 整用量，长期口服。这样不但能控制心衰而且还能 延长存活时间。 对一些重症晚期患者，在此基础上，植入DDD型起搏器 ，选用恰当起搏参数，可改善血流动力学效果。 心脏移植术公认为治疗严重心脏病的方法，其存活率和 预后均在逐年改善。 预后预后 b一级预防治疗和预防病毒性心肌炎 b二级预防应用血管紧张素转换酶抑 制剂、受体阻滞剂和地尔硫等对扩张 型心肌病无心衰型病人进行早期干预 预防预防 二、肥厚型心肌病 主要特征： 心肌非对称性肥厚、心室腔变小 基本病态： 左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下 降 分型： 根据左室流出道有无梗阻分为梗阻性和非梗 阻性肥厚型心肌病。梗阻性病例主动脉瓣下部室间 隔肥厚明显者过去称为特发性肥厚型主动脉瓣下狭 窄,常为青年猝死的原因 复习: 分界 b二尖瓣前瓣-左心室流入道与流出道 b室上嵴-右心室流出道与流入道 病因 本病常有明显家族史，目前认为是常染色体显 性 遗传病，肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病 因 素。还有人认为儿茶酚胺的活性增强、环磷酸 腺 苷的储存减少为促进因素。 b家族性肥厚型心肌病基因 已证实有7个基因、70余种突变与肥厚 型心肌病相关 病因 肥厚型心肌病已知致病基因位点 的四条染色体图解 b心肌肥厚促进因素 去甲肾上腺素 受体 磷酸肌醇脂/ 蛋白激酶C系统 myc癌基因表达 胞浆内钙调节机制异常 激活激活 病理 主要为心肌改变，尤其左室形态学的改变。 特征： 不均等的室间隔增厚（非对称性室间隔肥 厚，亦有对称性左室肥厚（或）心尖部肥厚 的类型。 组织学特征： 心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱，尤 其左室、室间隔部的心肌细胞。 分型 b非对称性室间隔肥厚，占90 b对称性左心室肥厚，占5 b特殊部位肥厚： 心尖肥厚占3 室间隔后部及侧部肥厚占1 心室中部肥厚占1 bA.肉眼观 bB. 组织切 片（Massons trichrome染 色） 临床表现 症状： b可无自觉症状，猝死或体检时才发现 b有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等 b流出道梗阻起立时眩晕、神志丧失 体征： b心脏轻度增大，可闻及第四心音 b流出道梗阻者在胸骨左缘第3-4肋间听 到较粗糙的喷射性收缩期杂音 b心尖部也可听到收缩期杂音。 b杂音机理：流出道狭窄、漏斗效应（二 尖瓣吸向室间隔使狭窄加重，且出现二 闭）。 实验室和其它检查 一、心电图： 特征表现：、aVF、aVL或V4V导 联出现深而窄的Q波。 APHAPH型患者型患者 b左室高电压VST段压低 bV 为轴心的胸前导联T波倒置 ST-TST-T改变改变 左心室肥大左心室肥大 部分出现异常部分出现异常 Q Q波波 心电图 二、胸部X线检查： 左心缘明显突出，肺淤血征 三、超声心动图： b 室间隔明显肥厚1.5cm ，室间隔厚 /左室 游离壁厚度1.3 1.5 b 二尖瓣前叶收缩 期前移贴近室间隔 b 左室流出道狭窄 b 主动脉瓣在收缩中期部分关闭 室间隔非对称性肥厚，室间隔非对称性肥厚， 舒张期室间隔的厚度舒张期室间隔的厚度 与后壁之比与后壁之比1.31.3 二尖瓣前叶在收缩期向二尖瓣前叶在收缩期向 前方运动（前方运动（SAMSAM现象）现象） 超声心动图超声心动图 实验室和其它检查 四、心导管检查和心血管造影： 左室舒张末期压上升。有梗阻者左 室腔与流出道间有压差，20mmHg 心室造影显示左室腔变形，呈香蕉状 、舌状、纺锤状（心尖部肥厚时）。冠 状动脉造影多无异常。 五、MRI n直观反映心室壁肥厚、室腔变窄 n特殊部位心肌壁肥厚和对称性肥厚有价 值 六、心内膜心肌活检： 心肌细胞畸形肥大，排列紊乱。 诊断及鉴别诊断 心脏杂音 劳力性胸痛、呼吸困难、晕厥等 典型心脏超声结构改变和左室流出道压差 l心悸 l室性心律失常或晕厥 l无明显心脏杂音 l超声心动图：左室壁厚，1.5cm l心电图 l超声心动图 l心血管造影 诊断诊断 非梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病 心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病 治疗 治疗目标 b减轻左室流出道梗阻，缓解症状 b尽可能逆转心肌肥厚 b改善左心室舒张功能 b预防猝死 b提高病人的长期生存率 药物治疗 b受体阻滞剂改善症状 ，逆转心肌肥 厚 b钙拮抗剂降低左室收缩力和左室流出 道梗阻，改善左室顺应性 其他治疗 b室间隔部分心肌切除和心肌剥离扩大 左室流出道压力阶差50mmHg 伴有明显症状 经内科治疗无效的病人 b梗阻性肥厚型心肌病 双腔心脏起搏治疗 室间隔化学消融治疗 经主动脉瓣肌肉切除术疏通左心 室流出道示意图（Morrow术） 室间隔化学消融室间隔化学消融 预后和预防 肥厚型心肌病预后相对良好 近年发现部分肥厚型心肌病患者，随年龄增长，逐 渐 呈扩张型心肌病的症状与体征者，称为肥厚型心肌 病 的扩张型心肌病相, 对此用扩张型心肌病伴有心力衰 竭时的治疗措施进行治疗 患者应避免剧烈运动、持重或屏气等，减少猝死发 生，并长期随访；对其直系亲属进行心电图、超声 心 动图等检查，以便早期发现家族中其他HCM患者 三、 限制型心肌病 概述： 主要特征： n心室舒张容量降低 n心室充盈受限 n收缩功能和室壁厚度正常或接近正常 n心脏间质纤维化增生 本病可特发性或与其他疾病如淀粉样变，心内膜 病变伴或不伴有嗜酸粒细胞增多症的心内膜心肌 疾病并存。 病因 b尚未阐明 b可能 非化脓性感染 体液免疫反应异常 过敏反应和营养代谢不良等 继发性限制型心肌病的常见原因继发性限制型心肌病的常见原因心肌淀粉样变性心肌淀粉样变性 病理 b早期：心内膜增厚，心肌细胞排列紊乱、间 质纤维化 b随后： 心内膜明显增厚 外观呈珍珠样白色，质地较硬 首先累及心尖，继而向心室流出道蔓延 可伴心室内附壁血栓形成 b严重阶段：心内膜增厚、间质纤维化显著 肉眼观：肉眼观：心腔狭窄心腔狭窄 ，心内膜纤维性增，心内膜纤维性增 厚。厚。 心内膜活检：心内膜活检： 心内膜增厚心内膜增厚 心内膜下心肌纤维化心内膜下心肌纤维化 心肌纤维之间有 不定形的浅红色 沉淀物,是淀粉样 蛋白的特征。淀 粉样变性是引起 “限制型”心肌病 的原因。 镜下：镜下：心内膜纤维化，玻变、钙化，心内膜纤维化，玻变、钙化， 伴附壁血栓形成。心肌萎缩、变性。伴附壁血栓形成。心肌萎缩、变性。 n n淀粉样变是由于淀粉样蛋白沉积于组织或器官，引起所沉积的淀粉样变是由于淀粉样蛋白沉积于组织或器官，引起所沉积的 组织或器官损害的一种临床综合征。病变累及肾脏、心脏、胃组织或器官损害的一种临床综合征。病变累及肾脏、心脏、胃 肠、神经、皮肤、骨和关节等多系统肠、神经、皮肤、骨和关节等多系统 临床表现 左室型最常见，左心功能不全 右室型 右心功能不全 混合型 以发热、全身倦怠为初始症状，以后出现心 悸、呼吸困难、浮肿、肝大、颈静脉怒张、腹 水等心力衰竭症状。其表现酷似缩窄性心包炎 。 实验室和辅助检查 1.心电图 窦性心动过速，STT波非特异性改变 2.胸片 心影正常或轻中度增大，肺淤血 3.超声心动图 心室壁增厚、重量增加，心室腔大致正 常，心房扩大 4.心导管检查： u心房压力曲线右房压力升高和快速Y下陷 u左心充盈压高于右心充盈压 u舒张期心室压力曲线早期下陷，晚期高原波形 u肺动脉高压 左室造影： 心内膜肥厚及心室腔缩小，心尖部钝角化 。 5.心内膜活检： 心内膜增厚和心内膜下心肌纤维化。心室 腔狭小、变形和嗜酸粒细胞的增多，心包 无钙化而内膜可有钙化等有助于与缩窄性 心包炎相鉴别。 诊断和鉴别诊断 b诊断比较困难，心内膜活检有帮助 b本病还应与肥厚型心肌病的扩张型心肌 病相及轻症冠心病鉴别；与一些有心脏 广泛纤维化的疾病如系统性硬化症、糖 尿病、酒精中毒等特异性心肌病鉴别。 治疗与预后 本病预后差，只能对症治疗，心力衰竭对糖皮质 激素和常规治疗常反应不佳。栓塞并发症多可考 虑抗凝药物；近年用手术剥离增厚的心内膜有效 ； 肝硬化前可做心脏移植。 心肌病的特征比较 扩张型 肥厚型 限制型 LVEF 45% 65%-90% 50%-70% LV大小 大 正常/减小 正常/晚期大 SV 正常/ 正常/ 容量/重量 顺应性 正常/ 其他 轻/中度 左流梗阻 酷似缩窄性 MR/TR 或 MR 心包炎 注：注： LVEF-LVEF-左室射血分数左室射血分数 SV-SV-每搏左室输出量每搏左室输出量 四、右室心肌病 特征： 右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置 换，起初为局灶性，逐渐呈全心弥漫性 受累；常为家族性发病，系常染色体显 性遗传。 右室心室肌被进行右室心室肌被进行 性纤维脂肪组织性纤维脂肪组织 所置换所置换 病理病理 右室局部或全部心肌为纤维或脂肪组织替代，肌小梁变平右室局部或全部心肌为纤维或脂肪组织替代，肌小梁变平 病变区心室壁变薄可伴瘤样扩张病变区心室壁变薄可伴瘤样扩张 临床表现 临床表现 u右心室进行性扩大 u难治性右心衰 u室性心动过速 分型 u 心律失常型 室速、晕厥和猝死 u 右心衰竭型 体循环淤血 u 无症状型 右心扩大 实验室和辅助检查 b心电图多数LBBB室速或室早 b影像学X线、超声心动图、磁共振和核素检查 右心室扩大 收缩活动减弱 局限性反常运动 室壁变薄 室壁瘤样膨出 可有附壁血栓形成 b电生理检查确定室速部位 b心导管及心内膜活检心肌被纤维和脂肪替 代 诊断和鉴别诊断 b右室扩大 b发作性LBBB室速 b