急腹症（赵建勋 讲义）课件

急 腹 症 北京大学北大医院外科 100034 赵建勋 （010）661711222477、2410 概 念 因腹腔、盆腔、腹膜后组织及腹内脏器的变 化所致的以急性腹痛为主，同时伴有全身反 应的临床症候群。 2 准备阐述几个方面 机体致痛物质？ 腹痛如何发生？机制？ 内科急腹症神经支配？ 外科急腹症神经支配？ 诊断？鉴别？ 急腹症难点临床问题商榷？ 3 发病率 较高，属常见病，涉及多科室、多种疾病 近百种疾病可有急腹症的临床表现 占外科住院病人1520 乡村发病率高于城市 4 危害性 起病急、变化快、危害大 可供救治的时间有限 如：内脏出血、重症炎症、肠道坏死等 重症患者有一定的死亡率 5 风险性 风险构成： 机体状况病变进程就诊时机医疗条 件支付能力医生经验技术 误诊率：1520 1.技术性： 2.非技术性： 6 对医生的要求 正确的自我技术、经验的评估 技术要求严格 诊治过程快速、准确、积极、有效 急腹症的医疗事故 发生率高！ 7 医疗环境、纠纷形势严峻 医生维权规定模糊、处于弱势、139号文 医学发展局限 医生对自己空白技术急.于填补，求知冒险 患者期望值高，社会因素复杂 急腹症：医疗纠纷高发生率 8 急腹症临床分类 非外科疾病： 外科疾病： 炎症性：阑尾炎、胆囊炎 穿孔性：胃穿孔、肠穿孔 梗阻性：小肠梗阻、结肠梗阻 出血性：肝癌出血、胃出血 损伤性：肝破裂、脾破裂 9 体内致痛的内源性生化物质 无机盐类： 钾、氢、钙离子（致痛作用） 胺类： 5羟色胺、NE、组织胺、Ach 肽类： 缓激肽、P物质、前列腺素、加压素 腺苷类： ATP、ADP 10 痛觉感受器 不同性能：机械、化学、温度、特殊 不同形态：裸露神经末梢（痛、触） Krause小体（冷） Ruffini终端（热） Meissner小体（触） Merkel小体（精细） 特殊（视、听、嗅、味） 11 内脏感受器特征 脏层腹膜：属植物神经的游离裸露末梢，分 布于内脏器官的浆膜、腔壁、组织间及器官 的血管壁上，数量少，密度稀疏。疼痛阈值 高，感觉迟钝。对切割、烧灼、撕裂不敏感 ；对痉挛、缺氧、缺血、化学刺激敏感，定 位差。 壁层腹膜：属运动神经支配，分布致密，定 位准，感受器兴奋伴有相应肌收缩。 12 内脏神经的节段性分布 胚胎早期依颈、胸、腰、骶，诸脊椎体横向 发出神经纤维（传入、传出）称“体节”； 腹膜腔有两层结构，其神经支配有两种： 躯体运动：壁层腹膜 植物神经：脏层、内脏浆膜 每一体节神经与相邻的神经相互重叠，构成 网状，呈“节段性互联状态”。例：切断一支 脊髓神经根，不引起感觉和运动变化 13 14 内脏神经的重叠分布 多支传入神经纤维汇集入“神经节” 多个节再汇入脊柱旁“神经索” 按脊柱段入脊髓 再上行或下行23脊髓段 进入大脑 类似“葡萄树枝网状”（每一支脊柱段神经） 15 内脏器官的神经重叠 食管 T58 胃 T610 肝、胆 T79 脾、胰 T610 小肠 T910 结肠 T11L2 肾上腺、肾 T10L1 输尿管 T11L1 前列腺 T11L2 膀胱 子宫 T11L2 附件 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 痛觉传入通路 26 27 腹膜解剖特点 容积大，约数公升，男性密闭，女性经输卵 管与外界相通； 腹膜为一单层扁平上皮的囊状腔，胚胎早期 位于内脏基团的前方，胸膜肌肉的后方； 随内脏发育转位，形成脏、壁层； 从它们的分界线起，受不同神经支配； 体内脏器官有内位、间位、外位之称 28 腹膜生理特点 敏感性 神经支配 抗感染能力 吸收能力 漏出与渗出能力 愈合能力 29 腹痛机制 真性内脏痛 true visceral pain 牵涉痛 referred pain 体壁痛（壁层腹膜痛） parietal pain 30 腹痛机制 真性内脏痛： 病因刺激细胞膜电位变化传入经 神经节网络，换神经元，上行或下行2个脊 神经节段越过对侧中枢 神经重叠分布，入神经节，上下走行， 超过本脊髓节段，均可造成冲动干扰作用； 特点：1.定位差：原因 2.感觉特殊 3.伴恶心呕吐 31 腹痛机制 牵涉痛： 植物神经作用 远隔部位的疼痛 体壁痛： 脊髓躯体神经作用产生 特点：定位准同时伴相应段肌紧张 32 腹痛机制 病因作用 限于脏层 植物神经感受器 波及壁层运动神经感受器 呕吐中心 大 脑 真性内脏痛牵涉痛呕吐壁层腹膜痛、肌紧张 发 展 传入神 经纤维 传出神经纤维 内科、外科早期腹痛 外科腹痛 33 腹痛类型 根据时间： 阵发性、持续性、持续性伴阵发加重 根据感觉： 刀割、绞痛、钻顶、烧灼、胀痛、钝痛 根据神经传导： 真性内脏痛 牵涉痛 壁层腹膜痛 34 急腹症的诊断 详细采集病史 全面重点体检 必要的辅助检查 客观科学的综合分析 35 采集病史 年龄性别 既往史 起病情况： 腹痛部位 腹痛性质： 腹痛急缓 腹痛伴随症状 36 伴随症状 恶心呕吐 时间、呕吐物性质、伴随症状 排便情况 习惯改变：便秘、停止、腹泻 性质改变：柏油样、鲜血、陶土色 排尿情况 阴道出血 37 体格检查 要求：全面检查、重点突出 一般情况： 腹部检查：望、触、叩、听 直肠检查 妇科检查 38 辅助检查 实验室检查：血、尿常规，生化检查 X光：胸片，腹平片 B超： 内镜：胃镜，十二指肠镜 CT： 其他：腹腔穿刺液检查 血管造影等 39 诊断的基本要求 是否为外科急腹症 病变所在的器官 病变的病理阶段 诊断能基本解释整个病程的临床表现 40 41 判断有无外科急腹症 腹痛为主要表现 症状与体征平行 腹部有壁层腹膜神经刺激征 伴随症状 42 判断急腹症性质 炎性：起病缓体征渐加重，持续痛伴发热 梗阻：突发剧烈痛、阵发性、间歇期痛明显 减轻，伴胃肠症状 创伤：外伤史 内出血：休克倾向 43 鉴别诊断 外科急腹症 腹痛为首发症状并存在疾病的整个过程 先腹痛后发热，46小时后发热、黄疸等 常伴恶心、呕吐，停止排气排便 腹痛部位固定，或有腹肌紧张、压痛、反跳痛 有胃肠型及蠕动波，肠鸣音亢进、气过水音或消 失 可触及固定包块 腹痛伴进行性贫血、休克 腹腔穿刺（+），辅助检查（+） 44 鉴别诊断 内科急腹症 先发热后腹痛，全身症状明显，腹部体征轻 疼痛定位差，不局限、喜按 间歇性，85cm水柱、膀胱测 压35cm水柱。 治疗：减压、 预后：死亡率40% 56 有关治疗困难问题的商榷 急腹症手术的不良时机及困难情况处理 胃十二指肠穿孔 炎症性质： 6h：细菌培养阳性率70 12h：细菌培养阳性率100，为细菌性腹膜炎 切胃时机： 612h：最佳 1220h：比较勉强 20h：极为慎重 58 巨大或过球溃疡 不能破坏原有组织 可从正常胃窦部切开 首选旷置术 必要时残端置管? 预防可致命的残端漏 59 幽门梗阻罕见采用急诊手术 十分风险：应尽可能减少十二指肠残端内压 术前必须洗胃 ，减少水肿 良性 ：胃空肠roux-en-y术式相对安全 恶牲：全胃切除最安全 60 胃癌穿孔 多为进展期 要有鉴别的可靠组织学 尽量不作修补术 癌组织不愈合 争取一期手术 二期手术应尽可能提前 61 结肠肿瘤性梗阻 右半结肠可一期切除 左半结肠原则上应二期切除，一期吻合? 根据病人年龄、要求，可选择： 横结肠双腔造口 乙状结肠单腔造口 二期根治效果优于一期 病灶切除 62 急性阑尾炎 发病时间：大于72小时为不良时机 阑尾周围脓肿：影像学检查已确诊，情况稳 定，不宜手术 伴有小肠梗阻者：手术 巨大粘液囊肿：先判断病变性质 后决定手术方式 63 急性胆囊、胆管炎 发病时间：大于7天为不良时机 萎缩性胆囊：极易损伤右肝管 Mirrizis病变：易胆管缺损，应开腹胆囊切 除 CBD结石：注意合并胆管癌可能 合并肝硬变者：造瘘首选，切除危险极大 64 急性坏死性胰腺炎 多数应选择保守治疗 清创手术： 细菌培养阳性高峰段为第1521天，占 71.4（统计1015例病人） 急诊手术金标准：结石黄疸（CBD梗阻） 病情稳定后再休克者： 重症监护3天，无效立即手术 手术方式：选择“三造瘘”术 65 门脉高压症出血 出血后一月内手术，危险性仍高，最佳45 天 尽可能保守治疗 肝功能Child C级为手术禁忌 手术方式：脾切除贲门周围血管离断术 66 肠系膜血管栓塞 诊断难 治疗难 预后差 动脉栓塞死亡率极高 静脉栓塞死亡率稍低 抗凝治疗 67 伴随门脉高压的 急腹症 门V髙压是独立死亡因素 胆汁性肝硬化的胆道疾病 相对手术适应证极慎重：如无出血脾亢术后 大出血、事故? 68 术后肠梗阻 再开腹时机极难掌握 回肠保留对生理很重要 再手术的肠吻合术应极谨慎、迴肠吻合易形 成闭袢、 合理应用造瘘术（小肠、结肠）安全 69 术后肠漏 尽早近端造口：如：直肠吻合口小漏-狭 窄事故？ 修补时机：如污染轻可以早、反之3月后 70 术后胰漏 予留二支双腔引流管必要 持续灌洗 多可愈合 71 慢性自发性假性肠梗阻 诊断：具有机械性肠梗阻的症状体征但无病 理解剖依据、属肌痉挛动力性肠梗阻范畴 病因：激素分泌异常，平滑肌运动节律失调 病理：肠平滑肌雪旺细胞肥大、神经节钙化 临床：间断多次发作性腹胀呕吐腹泻;17% 伴输尿管扩张尿潴留。14%十指肠淤张低营 养状态。 72 接：假性肠梗阻 检查：60%泛影葡胺加稀钡各50毫升小肠低 张造影。如机械牲梗阻：液气面宽大于高， 麻痹性：液气面均衡。小肠梗阻部位1小时 显示，如盲肠显影说明小肠无梗阻;加之结 肠显影 治疗：减压抗感染必要时手术(必告之) 73 肝外型门脉髙压 原则上