早产儿存活问题（201286修改）ppt课件

早产儿存活基本问题 南京同仁医院新生儿科 赵洪宁 低出生体重儿（LBW） BW 2500g 极低出生体重儿（VLBWI）BW 1500g 超低体重儿（EVLBWI） BW 26周，体重750g，90%。 3、因地制宜采取保暖措施。 体温关 低体温问题 中性温度 指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环 境温度。与体重及出生日龄有关。早产儿的中性温度一般在32 35之间。体重愈轻者，中性温度应愈接近早产儿体温。体 重与箱温的关系如下：一般 体重(g) 暖箱温度() 15012000 3233 10011500 3334 1000 3435 体温关 低体温问题 不同出生体重新生儿的适中温度 暖箱温度 出生体重 35oC 34oC 33oC 32oC （kg） 1.0 出生 10天内 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 初生 10天内 10天以后 4周以后 2.0 初生 2天 2天以后 3周以后 2.5 初生2天 2天以后 ELBW的暖箱温度和湿度 日龄 1-10 11-20 21-30 30 温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度 100% 90% 80% 70% 复 温 中度低体温（35）尽量在612h 内复温。 重度低体温（30）争取1224h内复温。 改善微循环 小剂量肝素0.1mg/kg,q8h, or 1u/kg/h, iv 34d；丹参1ml/kg.d 稀释后静滴。 液量 、热卡 80100ml/kg.d，70卡/kg.d。 其他综合治疗 纠酸、有效的感染防治、支持治疗。 体温关 低体温问题 硬肿症处理 小早产儿或 VLBWI呼吸中枢不健全、肺发育不 成熟，容易出现新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）、 呼吸暂停，导致出生后缺氧及其他并发症的出现。呼 吸管理好坏是影响早产儿存活率和生存质量的重要环 节。产前应用肾上腺皮质激素预防NRDS的效果在多 数产科、新生儿科医师中已达成共识，并逐步开展。 呼吸关 呼吸问题 VLBWI出生后需要逐步建立呼吸，生后应给予氧疗，进行血 氧监护，保持血氧分压在6.67kpa9.33kpa (50mmHg70mmHg)， 防止氧中毒。出生后如Apgar评分47分，无肺部病变，应给予鼻 导管吸氧，氧流量0.30.5Lmin，有发绀可用头罩吸氧，氧流量 45Lmin。Apgar评分1250g者可耐受间断喂养，持续喂养对其并无明显优 越性。目前研究还认为非营养吸吮可使胃肠激素分泌增加，与 对照组相比体重增长快，对于单纯管饲喂养者最好辅以非营养 吸吮。 肠道喂养 .微量肠道喂养：是指在出生后早期以1020ml/kg.d的奶量 进进行喂养的方法。有助于胃肠肠道组织结组织结 构的完整及消化功能的成熟。 有动物实验 表明，完全肠外营养的小鼠禁食3天就会出现肠 粘膜萎缩、肠绒 毛变平以 及乳糖酶发育受阻。 早期微量喂养的优优点：增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性 。促进胃肠道运动功能的成熟。提高胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成熟 ，从而尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗的成功率。促进肠蠕动和胆红素的 粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。 量及方法：生后24h内开始，母乳或早产儿配方奶粉，持续数日至2周。 出生体重1000克：0.5ml q6h0.5ml q4h1ml q4h2ml q4h 出生体重10001500克：1ml q6h1ml q4h2ml q4h3ml q4h 出生体重1500克：2ml q4h3ml q4h4ml q4h6ml q4h 肠道喂养 .非营养性吸吮（NNS）： 早产儿在管饲法喂养期间应用。在管饲喂养前、喂养过 程中或喂养后，使早产儿有机会用一个橡皮奶头吸吮， 可起到： 促进胃肠动力及胃肠功能的成熟； 促进新生儿胃肠激素的分泌； 改善早产儿的生理行为。 营养性吸吮为患儿提供营养，而非营养吸吮可使患儿 感到温暖和安全。 肠道喂养 2.开奶时间：目前尚无统一的意见。近年来一致 认为应尽早开奶，不靠单一静脉营养是提高低出生体重儿 成活质量的可靠保证。一般32周以上者可生后26小时开 奶。小早产儿应出生12小时后，多数4872小时，极小早 产儿更晚。对于出生时有窒息、患NRDS的宜延迟开奶， 延迟时间依患儿耐受情况而定，可允许范围37天，然后 可先试喂5%糖水或白开水，无异常后用1：1稀奶，观察 有无呕吐、腹胀，35天左右过渡至全奶喂养。 肠道喂养 3.奶方及喂养量：VLBWI胃肠功能及肾脏功能发育不完善，不适合用牛 奶喂养，最好用母乳喂养，母乳+母乳强化剂应为首选。 母乳强化剂：用于母乳喂养的早产儿，强化母乳，补充不足。母乳强化剂含有蛋白 质、矿物质和维生素，以确保满足早产儿的预期的营养需求。添加时间：当极低出生体重 儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后。 早产儿配方奶：如无母乳，可选择低出生体重儿配方奶。用于出生体重小于2000克 的早产儿。早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提 高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收。早产儿配方奶常常持续用到 体重达2kg或出院时，然后改用足月配方奶。 肠道喂养 4喂养耐受性的监测 （1）观察胃残余奶量：胃管喂养的婴儿每次喂养前抽取胃中残余奶液， 正常为02mlkg或不超过摄入量的14。超过时应减量或停喂一次。 （2）观察腹胀及排便情况：开始喂养或增加奶量时应观察腹胀现象，测 定腹围（注意固定测量部位和时间），如腹围增加1.5cm或腹胀且有张力时应 减量或停喂一次，并查找原因。如胎便排出延迟或大便不畅应予谨慎灌肠帮 助排便。 胃残留量和腹围是监测喂养不耐受的重要指标。观察喂养过程中有无并 发症发生，如呕吐，腹胀、便血、肺炎、坏死性小肠结肠炎、十二指肠穿孔 等。 5喂养效果评价：体重增长是最客观的指标，对早产儿体重增长 的计算是以每日每公斤增长的克数为标准的，小于37周的早产儿每日平均增 长1530g为最佳效果。 肠道喂养 VLBWI出生后即给以输注5%10%葡萄糖60ml(kgd), 以避免低血糖发 生，葡萄糖输注速度为48mg（kgh）。 生后即可开始静脉营养 单瓶输注脂肪乳剂和氨基酸不符合VLBWI的生 理状况，易产生高脂血症及高氨血症。输注“全合一”营养液（葡萄糖、氨 基酸、脂肪乳、水乐维他、维他利匹特、微量元素及电解质）更为合理。 全合一营养液的计算 可根据患儿当日所需热卡及液量计算。根据双能源 系统理论，患儿全日所需热量应由葡萄糖及脂肪乳供给，其中葡萄糖供能 6070%，脂肪乳供能3040%。计算方法为氨基酸量从1.0gkg.d起,每天 增加0.5g/kg.d，逐渐增加到3.03.5gkg.d；脂肪乳量从0.5g/kg.d开始， 每天增加0.5g/kg.d，至2.0g/kg.d。全合一营养液应以输液泵均匀缓慢在 1620h内输入。 肠外营养 （1）临床监测：可进行简易脂肪廓清试验检查有无脂肪超 负荷。方法：输注全合一营养液6小时后，取1ml血，立即 离心，观察上清液是否为乳白色，阳性提示脂肪用量过大 。 注意使用TPN后有无黄疸、肝脾肿大、出血倾向等。 （2）营养指标监测：监测三大营养物质蛋白质、脂肪、 糖代谢，定期检查血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血糖 、尿素氮、肝功能、骨碱性磷酸酶、血脂。 肠外营养 监测 是新生儿一种严重、需要急救治疗的疾病，病死率10 50%。 病因：早产儿多发生在极低体重儿，病因尚不完全 清楚,多数学者认为与肠管缺血缺氧(如胎儿宫内窘迫 、新生儿窒息、休克、动脉导管未闭等)、 “潜水反 射学说”、肠道细菌感染、免疫功能缺陷及高渗食物 喂养等因素有关。喂养不当包括奶方浓度过高、奶量 增加过快过多、高渗药物喂养（消炎痛、VitE等）等 ，对早产儿应尤为注意避免。 坏死性小肠结肠炎 （NEC）防治 “潜水反射学说” 这是一种假设。这种反射存在于水生哺乳 动物，如鲸鱼、海豹中，在新生儿中也起 作用。在缺氧时引起血液分流，即血液从 内脏分流至重要器官，结果使小肠局部缺 血，诱发一系列的病理机制而造成肠道损 伤。 坏死性小肠结肠炎 （NEC）防治 本病的治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗的主要措 施包括禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡和给予有效抗生 素。禁食期间须用肠外营养维持热量需要，多次少量输新鲜 血或补充蛋白，同时应严密观察病情变化，注意有无外科问 题。不少病例经过上述处理情况逐渐改善直至痊愈。临床观 察发现25%50%的病例需手术治疗，特别是存在高危因素 者更应积极外科处理。 坏死性小肠结肠炎 （NEC）防治 1、禁食： 对可能发生NEC的患儿可先禁食12d，观察病情发展；对 确诊的患儿，症状轻者禁食3 5d，重者禁食7 10d；同 时胃肠减压。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复 ，才可开始喂奶。 2、奶的选择：首选新鲜母乳，或用早产儿配方奶。从少量 开始（ 3 5ml/次），逐渐缓慢加量。加奶后如症状复发 ，需再次禁食。 3、肠外营养：禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充 。 坏死性小肠结肠炎 治疗措施 4、防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生 素，在未报告前可用第三代头孢抗生素。 5、改善循环功能：扩容、应用多巴胺和多巴 酚丁胺。NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容 量或多脏器功能衰竭所致。 6、外科治疗：密切观察腹部体征、动态跟踪 腹部X线摄片表现，并与小儿外科医师密切联 系，严密观察病情发展。肠穿孔和严重肠坏死 需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段。 坏死性小肠结肠炎 治疗措施 早产儿易发生胃食管反流，胎龄和出生体重越小 发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停 ，需及时诊断和防治。 主要治疗措施有： 1、体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会， 头部和上身抬高30度，右侧卧位。 2、药物：吗叮啉、小剂量红霉素、西米替丁。 胃食管反流 防治 VLBWI血脑屏障尚不健全，即使在生理性 黄疸值情况下有时也可引起核黄疸发生，因此应 注意VLBWI黄疸的出现，放宽光疗指征，不等 黄疸明显便进行预防性光疗，每天照射812小时 。积极降低血清胆红素，予白蛋白1gkg。碱化 血液，静滴5%碳酸氢钠35mlkg。 黄疸关 预防核黄疸 VLBWI生理性贫血出现时间早，较足月儿重，且持续时间长。慢性贫 血常发生在生后23周。 治疗措施： 1、减少医源性失血。尽量减少抽血量，每天记录取血量，积极推广微量血或 经皮检查方法。 2、药物治疗：重组红细胞生成素（EPO）在治疗早产儿贫血方面已有成功的 报道，250iu/kg.次，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程46周。 3、补充VitE、VitC、叶酸、铁剂。 贫血关 贫血问题 4、输血： （1）急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现 休克表现，应及时输血。 （2）慢性贫血，当血红蛋白低于8090g/L，并出现 以下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增 快50次/分、心率加快160次/min、进食易疲劳、 呼吸暂停、每日体重增加25g、血乳酸 1.8mmol/L。 （3）品种及量：浓缩红细胞，每次1015ml/kg。 早产儿PDA发生率较高，尤其是胎龄较小 者。如PDA分流量较大可发生心功能不全 ，使病情加重，出现呼吸困难、青紫、心 率160次/min、肝肿大，心前区出现收缩 期或舒张期连续杂音，超声检查确定诊断 。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。 动脉导管开放 （PDA） 治疗 1、限制液体量：80100ml/kg.d。 2、消炎痛：日龄07d者首剂0.2mg/kg，第2、3 剂0.1mg/kg，每剂间隔1224h，大于7d者三次剂 量均为0.2mg/kg。一般静滴，口服或栓剂灌肠。 日龄小于7d者效果较好。 不良反应：肾功能损害、尿量减少、出血倾向、 黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。 动脉导管开放 （PDA） 治疗 3、布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂 5mg/kg.次，每剂间隔时间24h，静滴或口 服。 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。 4、手术治疗：若药物使用2个疗程还不能 关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时， 可考虑手术结扎。 动脉导管开放 （PDA） 治疗 低血糖症： 概念：不论胎龄和出生体重，凡血糖低于 2.2mmol/L(40mg/dl)，为低血糖。 早产儿出生后应常规监测血糖，每天34 次，直到血糖稳定。早产儿反复发生低血 糖易导致脑损伤，应积极防治。 保持血糖稳定 1、早期喂养：生后1h开始喂5%葡萄糖，生后 23h开始喂奶。 2、静滴葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl ）不论有无症状，应给10%葡萄糖6 8mg/kg.min静滴；如血糖低于 1.7mmol/L(30mg/dl)应给10%葡萄糖8 10mg/kg.min静滴，维持血糖在正常范围。 对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病 因，进行病因治疗。 保持血糖稳定 低血糖防治 高血糖症： 概念：血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症。 病因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激 性高血糖症；药物性高血糖症。 表现：尿糖、渗透性利尿，甚至发生脱水，为高 渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水症状不明显。 保持血糖稳定 1、监测血糖：根据血糖水平调整葡萄糖输注量 和速度。 2、控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5%葡萄糖