慢阻肺课件_11

慢性阻塞性肺疾病 【定义】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流 受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展 。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气 管炎（chronic bronchitis）是由于感染或非感染因素 引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症。排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气 管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等 ）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息 ，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，诊 断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确 的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。阻塞 性肺气肿（obstructive pulmonary emphysema）系终 末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管 、肺泡囊和肺泡）膨胀，并伴有气腔壁的破坏。 【病因】 一 吸烟; 二 职业性粉尘和化学物质; 三 空气污染; 四 感染; 五 蛋白酶-抗蛋白酶失衡. 【临床表现】 一 症状 起病缓慢,病程较长.主要症状: 1. 慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈. 2. 咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰, 偶带血丝,清晨排痰较多. 3. 气短或呼吸困难 早期在劳力时出现,后逐 渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短 . 4. 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或 急性加重时出现喘息. 5. 其他 晚期患者有体重下降,食欲减退等. 二 体征 早期体征可无异常,随疾病进展 出现以下体征: 1. 视诊及触诊 胸廓前后径增大,剑突 下胸骨下角增宽(桶状胸). 2. 叩诊 肺部过清音,心浊音界缩小,肺 下界和肝浊音界下降. 3. 听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延长,部 分患者可闻及干性罗音和(或)湿性罗音. 【鉴别诊断】 一.支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史； 气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现 为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵 发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部 叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮 鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。哮嗜酸粒细 胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支 气管炎患者的痰中较少 一.支气管扩张 多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹 、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和 咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸 部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病 变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油 造影示柱状或囊状支气管扩张。 一.肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗 、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺 结核的活动性有关。X线检查可发现肺部 病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核 的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎 症状的掩盖，长期未被发现，应特别注 意 一.肺癌 多发生在40岁以上男性，长期吸烟者， 常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线检 查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细 胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 二.其他原因所致呼吸气腔扩大 【并发症】 一.慢性呼吸衰竭 二.自发性气胸 三.慢性肺源性心脏病 【治疗】 一.稳定期治疗 1. 教育和劝导患者戒烟 应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。吸烟 是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也 会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少 年杜绝吸烟。同时，针对慢性支气管炎的发病因素， 加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强 体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废”，消除大 气污染，以降低发病率。可采用气管炎菌苗，一般在 发作季节前开始应用，常用的有核酪注射液（麻疹病 毒疫苗的培养液）、卡介苗素注射液、必思添（ Biostim）（克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白）等，可在 一定程度上可预防慢性反复呼吸道感染。 2. 支气管扩张药 (1) 2肾上腺受体激动剂 (2) 抗胆碱药 (3) 茶碱类 3. 祛痰药 可给沐舒痰（盐酸溴环已胺醇）30mg，或化 痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口 服。溴己新（必嗽平）、氯化铵棕色合剂等均 有一定祛痰作用。当痰粘稠不易咳出时，可用 枇杷叶蒸气吸入，或用超声雾化吸入，以稀释 气道内分泌物。慢性支气管炎除刺激性干咳外 ，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出， 反而使病情加重。 4.长期家庭氧疗 二、急性加重期治疗 1. 确定急性加重期的原因及病情严重 程度：最多见的是细菌和病毒感染 2. 根据病情严重程度决定门诊或住院 治疗 3. 支气管扩张药 4. 控制性吸氧 5. 抗生素 一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用复方磺 胺甲噁唑（SMZ）每次2片，每日2次；阿莫西林2 4g/d，分34次口服；氨苄西林24g/d，分4次口服 ；头孢氨苄24g/d，或头孢拉定12g/d，分4次口服 ；头孢呋辛1g/d或头孢克洛500mg1g/d分23次口 服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素 0.3g/d，分2次口服。抗菌治疗疗程一般710天，反 复感染病例可适当延长。经治疗三天后，病情未见好 转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择 抗生素。严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、 氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（ 乙基西梭霉素）或头孢菌素类联合静脉滴注给药。 6. 糖皮质激素 肺源性心脏病 【定义】 是指由支气管-肺组织,胸廓或肺血管病变 致肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,继而 右心室结构或(和)功能改变的疾病. 【病因】 一.支气管.肺疾病 以COPD最为多见,其次为支气管哮喘、支气管 扩张、重症结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化 、结节病等。 二.胸廓运动障碍性疾病 较少见。如严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、 类风湿关节炎 、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后 造成的严重胸廓或脊椎畸形、以及神经肌肉疾 病如脊髓灰质炎 。 三.肺血管疾病 甚少见。如累及肺动脉的过敏性肉芽肿病、广 泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动 脉炎、原因不明的原发性肺动脉高压。 四.其他 如原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡 眠呼吸暂停综合征。 【临床表现】 一.肺.心功能代偿期 (一)症状 咳嗽.咳痰.气促,活动后可右心悸.呼吸 困难.乏力和劳动耐力下降 (二)体征 有明显的肺气肿征，偶有干、 湿性 罗音，下肢轻微浮肿，下午明显，次晨消失。 心浊音界不易叩出。心音遥远，肺动脉瓣区第 二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑 突下示心脏搏动，颈静充盈，肝浊音接下移等 。肺心病患者常有营养不良的表现。 二、肺.心功能失代偿期 (一)呼吸衰竭 1. 症状 呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛.失 眠.食欲下降,但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠.神 志恍惚.谵妄等肺性脑病的表现. 2. 体征 明显发绀,球结膜充血.水肿,严重时有 视网膜血管扩张.视乳头水肿颅内压增高的表现 . (二)右心衰竭 1. 症状 气促更明显,心悸.食欲不振.腹 胀.恶心等. 2. 体征 发绀更明显,颈静脉怒张,心率 增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩 期杂音,甚至出现舒张期杂音. 【鉴别诊断】 一. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死的病 史或心电图表现，若有左心衰竭的发作 史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病 史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查 呈左心室肥大为主的征象，可资鉴别。 二. 风湿性心瓣膜病 风湿性心脏病三尖瓣疾病应与肺心病的 相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往 有风湿性关节炎和心肌炎的病史，其他 瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，心 电图、X线、超声心动图有特殊表现。 三. 原发性心脏病 本病多有全心增大，无慢性呼吸道疾病 史，无肺动脉高压的X线表现等。 【治疗】 一.急性加重期 (一) 控制感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌 药物。在没有培养结果前，根椐感染的 环境及痰涂片革兰氏染色选用抗菌药物 。常用的有青霉素类 氨基汤甙类 氟喹诺 酮类及头孢菌素类抗菌药物。选用广谱 抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感 染。 (二) 氧疗 (三) 控制心力衰竭 1.利尿药 有减少血容量 减轻右心负荷 消除浮肿的作用 。原则上适宜选用作用轻 小剂量的利尿剂。利 尿剂应用后易出现低钾 、低氯性碱中毒，使缺 氧加重、 痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注 意预防。 2.正性肌力药 肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐 受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，所以洋地 黄类药物的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或1/3 量，同时选用作用快 排泄快的洋地黄类药物。用药前 应注意纠正缺氧 防治低钾血症，以免发生药物毒性反 应。 洋地黄类药物的应用指针：感染已被控制，呼吸功 能已改善，利尿剂不能得到良好疗效而反复浮肿的心 衰患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患 者；出现急性左心衰竭者。 3.血管扩张药 血管扩张剂在扩张肺动脉的同时也扩张 体动脉而造成体循环血压下降，反射性 使心率增快，血氧分压下降 二氧化碳分 压上升等副作用。因而限制了一般血管 扩张剂在肺心病的临床应用。钙通道阻 滞剂 川芎嗪 NO等有一定降低肺动脉压 效果而无副作用。 (四) 控制心律失常 一般心律失常经过治疗肺心病的感染 缺 氧