脑梗塞急性期溶栓治疗tpa的临床使用

脑梗塞急性期溶栓治疗 t-PA的临床使用 脑血流重建治疗 院前转送血流再通率 再闭塞率 出血转化率 Introduction t-PA：组织型纤溶酶原 激活因子 恢复半暗带供血 唯一获FDA批准的 脑梗塞治疗药物 Introduction NINDS tPA Stroke Trial 无残轻残率：3050 （3h内治疗） 卒中死亡率：9 vs. 20 症状性出血：6.4 vs. 0.6 Introduction Graham （ 2003）2600例 Meta分析 颅内出血：5.2 预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial 死亡率：违反方案例数相 关 症状性脑出血：违反方案 相关 结论：严格遵守NINDS试验 方案 病例介绍 男性，56岁 急诊（1:30 pm） 女儿回家见其倒地，不语（ 1:00 pm） 9:00 am 女儿外出时一切如 常 根据以上资料，推定发病时间 应为 9:00 am 13:00 am 不能确定 问题1 患者早上9:00最后一次被见到处 于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不 能得到确切的发病时间，应将发病时 间定为患者最后一次被见到处于正常 状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am. 说明1 保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ” 存在出血风险，疗效与时 俱减 寻找证据，缩短发病时间 范围 rtPA的疗效与用药时机的关系 T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 142 mg/dL。 清醒，头面五官正常，颈软。 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马 律。 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 腹软，无压痛，肠鸣音正常。 Return to the case 构音不清，少量无法辨别的话 语，听从简单指令。 右侧同向偏盲 右侧偏瘫(+面瘫) 右侧疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS: 22 Case continued 与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常 (12:00) 。 晨起TIA发作，2分钟 高血压病，甲亢既往史 无脑卒中、近期外伤、手术、GI或 泌尿生殖道出血史 服药：氯噻嗪，阿司匹林 Case continued 患者服用阿司匹林是否构 成tPA的禁忌症? Yes No 问题2 卒中发病前服用抗血小板药物并 不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司 匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的 效益。 NINDS方案规定：使用 tPA后24 h内，直至重复脑 CT排除ICH之后，禁用抗 栓药物(包括阿司匹林及皮 下注射肝素) 说明2 NINDS方案：排除下列病例 既往脑出血 3月内脑卒中，脑部手术， 或重度颅脑外伤 3周内GI或GU出血 2周内手术或重度外伤 1周内无法有效压迫的动脉 穿刺 问题3 患者发病之前，即今晨曾发 生过TIA，是否构成使用tPA的禁 忌症? Yes No TIA并不构成rtPA的禁忌症。 TIA发作后，患者的神经功能缺损 已经恢复，据此可以推断没有发生 永久性的脑部损害；因此，发生脑 梗死的出血性转化的可能性极小。 问题4 在使用rtPA之前，患者应做那些检查 ？ 血糖 血钠 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型与交叉配血 血糖异常 可以引起脑卒中样局灶性神经功 能缺损 NINDS trial 规定：血糖 400 mg 者应被排除 中度以上血糖增高者预后不良， 且出血性转化风险增高 低钠及高钠血症 可以引起意识障碍 但一般不出现局灶性神经 功能缺损 血肌酐含量 rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂 量 PT/PTT NINDS trial: PT 15者排除 服用华法林或不明药物者：等待 PT/PTT结果 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异 常者：使用tPA PT/PTT异常： 停用tPA，进一 步检查，血液科会诊 全血细胞检查 重度贫血：怀疑活动性或新近出 血 血小板减少：禁用tPA 血小板计数应 100,000/mm3 Return to the Case 护送患者到CT室 确认CT扫描可以尽快完成 在监视器上看脑CT图像 问题7 Are there any abnormalities on this exam? Yes No 头部 CT , no C 虽未发现脑实质 异常， 左侧外侧裂内 MCA密度增高，提示 血管内急性血栓。 脑CT的缺血早期征 标记部位 高密度血管BA、MCA等近端血管 深部灰质结构消失尾豆状核、丘脑 灰白质界限消失皮层（岛叶等） 外侧裂模糊外侧裂 脑沟消失皮层 左外侧裂高 密度MCA 左额叶低密 度 岛 叶皮层受累 深 部灰质幸免 早期缺血表 现占据MCA区2/3 以上 脑CT的缺血早期征 脑CT的缺血早期征 右侧苍白 球低密度 外侧裂闭 合 岛叶“飘带 ”结构消失 Early Ischemic CT Signs Return to the Case 患者来诊时的血压为200/95 ，在急诊室安顿下来之后，再 次测量结果为180/90。 问题8 使用rtPA之前，血压最高 不能超过： 200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPA使用前的血压管理 NINDS Study入组血压上限为 185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相 关 降压治疗 拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射 不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：使用 rtPA后仍然 难以控制，出血性转化风险高。 tPA使用后的血压管理 积极控制血压于180/105以下。(较 治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议 允许患者血压自动调节 只有当血压高于 220/120 时 才使用降压药物。 Return to the Case 2:10 pm 完成脑CT扫描（距 发病时间130 min) 重复查体: 仍有偏瘫 言语：有所改善（可以说 “是”或“不是”，回答部分切 题） 左侧注视倾向减轻 问题9 考虑到患者的神经功能缺损已 有改善，是否仍然适用rtPA？ Yes No 虽然，患者的神经功能缺损 有一些恢复，但并未迅速恢复正 常，而迅速完全缓解是使用rtPA 的排除标准之一。因此，仍然适 用rtPA。 神经功能缺损缓解问题 TIA血管再开通，一般于15 min 内 缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险 脑梗塞早期波动（early fluctuation ）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局 对于早期缓解的病例应严密观察， 确认其完全缓解 神经功能缺损缓解问题 NINDS trial中，2%的对照组患 者于24hr内完全缓解。因为早期改 善而被排除出研究的患者中，1/3 的 病例于90天内死亡或依赖介护生活 。因此，对于没有完全缓解趋势的 病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. Return to the Case rtPA 0.9 mg/kg (极量: 90 mg) 10% 1 min bolus 90% 1 hr 溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml) bolus 于发病后2:25 hrs给入 ICH的危险因素 神经功能缺损严重 脑CT低密度早期缺血征象 1/3 MCA供血区域 血糖增高 血小板计数降低 血压增高 高龄? ICH的危险因素 高危患者中，接受 tPA治疗者的预 后可能优于使用对照剂者，至少重度致 残或死亡率并不增加。因此，这些患者 仍应接受 tPA治疗。 No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone. Return to the Case 当 tPA输入一半时，患者 突然呕吐。血压 175/100，神 经系统检查基本无变化。 问题11 你准备采取什么措施 ？ 使用止呕剂 输完 tPA，而后复查 CT 停用 tPA，立即复查 CT 止呕剂虽然可以缓解症状，但 更重要的问题是：患者为何突然呕 吐？首先应考虑脑出血。因此，正 确的选择是，停用 tPA，立即复查 脑CT。 脑出血转化的表现 突发严重头痛 突然呕吐 神经功能缺损加重， (包括意 识障碍加深） 血压骤然升高，伴有缓脉 出血性转化可能？ 呕吐：脑出血继发高颅压可能？ CT（）：继续 tPA治疗 CT（）： 血小板或冷凝蛋白（ cryoprecipitate） PT/PTT，纤维蛋白原，CBC ，血型及交叉配血 神经外科会诊 Return to the Case 停用 tPA 复查脑CT无出血证据 继续 tPA治疗 转入卒中单元监护 Following tPA ICU 或卒中单元监护 血压: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小时16小时 神经科体征：每小时24 hrs 平卧位 控制血糖和体温 查找脑卒中病因 Return to the Case tPA治疗结束30 min后，神经 功能缺损开始缓解 心电监护发现阵发性心房纤颤 CT（24 hrs post-tPA）: 左 MCA前支片状梗塞，无出血 三个月后 独立行走 右手活动受限 非流利性失语：语速缓慢， 部分找词困难，但可以有效交流 他对你的治疗表示感谢 tPA适应症小结 缺血性脑卒中，发病3小时（4.5h ） 无外伤或大手术（2W）、GI或UI 出血（3W）、重度颅脑外伤手术脑