心力衰竭患者的抗凝治疗

Anticoagulant Therapy in the Patients with Heart FailureAnticoagulant Therapy in the Patients with Heart Failure 心力衰竭患者的抗凝治疗衰竭患者的抗凝治疗 The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical CollegeThe First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College 广州医学院第一附属医院心内科广州医学院第一附属医院心内科 ZhaochuZhaochu HE MD PHD HE MD PHD 何兆初何兆初 血管壁血液成分 血流 改变 静脉血栓栓塞 病理生理学机制 VIRCHOW VIRCHOW 三角三角 接受住院治疗的心衰患者属于接受住院治疗的心衰患者属于VTEVTE高危人群高危人群 严重心衰患者盆腔和下肢静脉 血栓是常见的并发症之一 确诊的心衰病人，EF越低，栓 塞风险越高 不同报道显示DVT发生率10- 59% 尸检中发现，PE发生率高达28 -48% 静脉血流缓慢血管内皮受损 极高危 中/高危 低/中危 高凝状态 1。Samama MM Arch Intern Med 2000;160:34153420. 2. Anderson FA Jr,et al. Arch Intern Med 1991;151:933938. 3. .Dries DL, et al. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1074 1080. 与心衰住院患者相关的VTE危险因素 年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵 作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足，静脉曲张 充血性心衰 慢性呼吸衰竭 肥胖 年龄年龄: : 血液血液流变学和凝流变学和凝 血血系统系统的的改变改变 癌症癌症 手术手术 制动制动 失失代偿代偿的的充血充血性心衰性心衰 近期心肌梗塞近期心肌梗塞 中风合并瘫痪中风合并瘫痪 炎症炎症 感染感染 脱水脱水 心肌梗塞心肌梗塞 肥厚肥厚性性心肌心肌病病 肾病综合肾病综合征征 患者疾病 血流淤滞 DVT 的 危险性 高凝状态 血管内皮破坏 手术手术 感染感染 一项香港的流行病学研究显示： 中国人群具有同样高危VTE风险, 心衰住院病人在住院期间DVT发生率高达13% “Contrary to previous reports, DVT may affect almost a third of Chinese medical patients.” malignancy 50% infection 21% congestive cardiac failure 13% Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004; 2: 1666-1668 阜外心血管病医院阜外心血管病医院19911991年报道在年报道在900900例连续的心、例连续的心、 肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血 栓阻塞栓阻塞100100例（占同期尸检的例（占同期尸检的1111），占同期尸检），占同期尸检 中：中： uu 风湿心脏病的风湿心脏病的2929 uu 扩张性心肌病的扩张性心肌病的2626 uu 慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的19%19% uu 先天性心脏病术后的先天性心脏病术后的4 4 uu 冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%4% 国内研究同样证实了 心内科住院病人 是肺栓塞的高危人群 CHFCHF是是VTEVTE的独立风险因素的独立风险因素 LVEFLVEF越低的人群，越低的人群，VTEVTE风险越高风险越高 I. I. CHFCHF无无CHFCHF2.6 1.4 4.72.6 1.4 4.7 II. II. LVEF 45%LVEF 45%1.7 1.03 2.91.7 1.03 2.9 LVEF 20 44%LVEF 20 44%2.8 1.4 5.72.8 1.4 5.7 III.III. LVEF 75 75 制动制动癌症癌症VTEVTE肥胖肥胖静脉曲张静脉曲张激素激素CRF CRF CHFCHF 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 合计合计安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素 40 mg40 mg VTE VTE 事件事件 (%)(%) MEDENOXMEDENOX研究研究( (心衰亚组心衰亚组):):依诺肝素能显著降低全部依诺肝素能显著降低全部 心衰和心功能心衰和心功能IVIV级患者级患者VTEVTE发生率发生率 CHFCHFNYHA IIINYHA IIINYHA IVNYHA IV VTE VTE 事件事件 (%)(%) 安慰剂安慰剂依诺肝素 依诺肝素 (40 mg)(40 mg) P P = 0.02= 0.02P P = 0.2= 0.2P P = 0.05*= 0.05* * * 费氏精确检验费氏精确检验 P P 值值 14.6%14.6% 4.0%4.0% 12.3%12.3% 5.1%5.1% 21.7%21.7% 0.0%0.0% 0 5 10 15 安慰剂 依诺肝素 4000A Xa IU 注射部位注射部位 血肿血肿 小出血小出血 大出血大出血 NS NS, NS, 无显著意义无显著意义 患者患者 (%)(%) 低分子肝素降低低分子肝素降低VTEVTE风险的同时，不增加出血事件风险的同时，不增加出血事件 n=27 (7.5%) n=39 (10.8%) n=5 (1.4%) n=6 (1.7%) 14天治疗期间的出血事件： N=4 (1.1%) Samama et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients . Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800 从指南到实践 静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病 预防和治疗建议预防和治疗建议(ACCP 7)(ACCP 7) CHFCHF被被ACCP7ACCP7列为需要进行列为需要进行VTEVTE预防的独立疾病预防的独立疾病 ACCP=美国胸科协会 Geerts WH, et al. Chest. 2004 Sep ; 126(Suppl3): 371S,378S 需要预防VTE的内科病人 病人组病人组推荐推荐 级别级别 因因CHFCHF或或严重呼吸系统疾病严重呼吸系统疾病入院的内科入院的内科 急诊患者，或急诊患者，或有一个或多个危险因素有一个或多个危险因素 的卧床患者的卧床患者（危险因素包括活动性癌（危险因素包括活动性癌 症、既往症、既往VTEVTE、败血症、急性神经系统、败血症、急性神经系统 疾病或炎症性肠病）疾病或炎症性肠病） 推荐用低剂量推荐用低剂量 UFH UFH 或或 LMWH LMWH 1A 1A 有有VTEVTE危险因素危险因素的内科患者，及的内科患者，及有抗凝有抗凝 预防禁忌症预防禁忌症的患者的患者 GCSGCS或或IPCIPC进行器进行器 械预防械预防 1C+1C+ 内科急症患者血栓预防治疗的推荐方案内科急症患者血栓预防治疗的推荐方案 第一步第一步: : 系统评估所有住院病人系统评估所有住院病人 因内科急症住院的病人因内科急症住院的病人 / / 需制动需制动3 3天或以上的病人天或以上的病人 第二步第二步: : 对因下列原因住院对因下列原因住院 / / 有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗 住院原因住院原因 危险因素危险因素 充血性心力衰竭充血性心力衰竭NYHA III/IVNYHA III/IV 年龄年龄6060岁岁 / / 肿瘤患者肿瘤患者 急性肺疾病急性肺疾病 既往有既往有VTEVTE病史病史 / / 肥胖肥胖 / / 静脉曲张静脉曲张 急性感染性疾病急性感染性疾病 慢性心脏病慢性心脏病 / / 慢性肺疾病慢性肺疾病 内科炎症性疾病内科炎症性疾病 接受激素治疗接受激素治疗 / / 血栓栓塞体质血栓栓塞体质 第三步第三步: : 无禁忌症者给予血栓预防治疗无禁忌症者给予血栓预防治疗2 2周周 UFH / LMWH UFH / LMWH 对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜 / / 间歇加压泵治疗间歇加压泵治疗 对非常高危者应联合使用对非常高危者应联合使用 LMWH/UFH LMWH/UFH 和机械装置和机械装置 Cohen等提出：40岁以上因NYHA/致活动减少的心衰 病人（除外禁忌），都需要进行抗凝药物预防 Cohen RA, Alikhan R, et al. Thromb Haemost 2005; 94: 7509 静脉血栓栓塞性疾病的预防及治疗 国际共识 (依据科学证据得出的指南) 由心血管疾病教育及研究信托基金、塞浦路斯心血管疾病教育及 研究信托基金、欧洲静脉论坛、国际外科血栓论坛、国际血管 医学联盟、以及静脉学国际联合会主办 Under the auspices of the Cardiovascular Disease Educational and Research Trust Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust European Venous Forum International Surgical Thrombosis Forum International Union of Angiology and Union Internationale du Phlebologie. Nicolaides et al. International Angiology 2006:25(2):101-161 IUA指南同样将心衰列为 需要预防的独立基础疾病 应该对所有内科急症患者进行常规的VTE危险性评价，并考虑是否采取血栓预防措施. 特别需要指出的是，对于年龄超过40岁且患有内科急症和/或因下列原因之一而导致活 动减少的患者，应该考虑采取预防措施. 急性心衰-NYHA分级为 III/IV级 呼吸系统疾病 需要治疗的活动性肿瘤 急性感染性疾病（包括严重感染及脓毒血症） 风湿性疾病 缺血性卒中或急性心梗 对于患有急性内科疾病并导致活动减少同时伴有下列危险因素之一的患者，也应该考 虑采取预防措施. VTE既往史 恶性肿瘤 年龄超过75 岁 Nicolaides et al. International Angiology 2006:25(2):101-161 预防措施建议 LDUH 5000 IU tid 或LMWH (依诺肝素 40mg o.d. 或 达 肝素 5000U o.d.) (A级). 对于疑诊或确诊患有出血性卒中的患者以及认为预防性 抗凝治疗弊大于利的缺血性卒中患者，推荐联合应用GEC 和IPC (B级). VTE预防的国际现状 A global observational study of venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute care hospital setting 最新流行病学研究结果发布于2007年7月在瑞 士日内瓦举行的ISTH（国际血栓和止血大会） ENDORSE研究： 全球首个观察真实世界VTE预防状况的大规模研究 ENDORSE : A worldwide study 32 countries - 358 hospitals32 countries - 358 hospitals First patient enrolled August 2, 2006 Last patient enrolled January 4, 2007 Patients at risk for VTE in 32 countries N= 68,183 Mean = 52% Patients at risk for VTE receiving recommended prophylaxis in 32 countries Mean = 50% N= 35,329 Surgical vs Medical Patients ( N = 68,183 ) Surgical (N =30,827) Medical (N =37,356) Primary objectives 42 % at Risk for VTE Medical ( n = 37,356 ) Secondary objectives 40 % receiving ACCP Rec. Px 64 % at Risk for VTE 59 % receiving ACCP Rec. Px Surgical ( n = 30,827 ) 内科危险人群接受VTE预防的比率 低于外科患者 52 % at Risk for VTE 50 % receiving ACCP Rec. Px Overall ( N= 68,183 ) 全球估计仅41%心衰患者接受了VTE预防 Surgical Medical 88 82 66 59 47 Hip / Knee Replacement Hip Frac