房颤药物治疗现状与进展杨延宗ppt课件

杨延宗杨延宗 大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 （北方长城会）（北方长城会） 2011-06-042011-06-04，17:0017:30,17:0017:30, 沈阳沈阳 房颤药物治疗现状与进展 State of the art of pharmacological therapy of atrial fibrillation Campus 1 Campus 2Campus 3 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 关于房颤药物治疗有效性和一线地位关于房颤药物治疗有效性和一线地位 关于对新关于对新IIIIII类药物的更多关注和期待类药物的更多关注和期待 关于房颤上游治疗关于房颤上游治疗”的研究热点与地位的研究热点与地位 关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 US: 1.18% of people 20 years1 Europe: 0.7% of people 55-50 years; 17.8% of people 85 years2 1.Naccarelli GV, et al. Am J Cardiol 2009;104:1534-9 2.Heeringa J 2006;27:949-53 3.Zhang S. Heart 2010;95:1052-5 China: 0.74/0.72% of men/women 35 years3 近800万患者 预计2020年中国房颤人群将达到1500万 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 房颤: 明显增加心血管事件和增加致残病死率 房扑 / 房颤 心排量减少(25%) 心房血流淤滞加重 心房内压力进一步升高 心房更加扩大 心肌收缩力减弱 心脏功能下降 心衰（心动过速性心肌病） 主要原因：心房有效收缩功能丧失主要原因：心房有效收缩功能丧失/ /心室率快和不规则心室率快和不规则 房扑 / 房颤 心房血流淤滞 心房血栓形成 血栓脱落 栓塞事件增加（16) 致残致死 死亡率增加死亡率增加 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 房颤: 明显增加心血管事件和增加病死率 Goto S, et al. Am Heart J 2008; 156:855-63. REACH登记研究: 明确血栓栓塞或具有3项血栓栓塞危险因素的稳定门诊病人 沉重的社会经济负担增加:每年欧盟用于房颤治疗的花费高达135亿欧元 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 AF Cost 13.5 billion annually in the EU AF Cost 13.5 billion annually in the EU 沉重的社会经济负担增加: 理论上中国每年房颤治疗费用 单次费用1年费用 INR测定26.71元/次161元 （次/2周） 华法令0.529元/3mg193元 可达龙3.039元/200mg1109元 拜阿司匹林0.514元/100mg187元 经食道超声370元 治疗与检查费30005000元/次50007000元 普通门诊病例：普通门诊病例：15001500元元x800x800万万=120=120亿亿RMBRMB 普通住院病例：普通住院病例：50005000元元x250x250万万=125=125亿亿RMBRMB ( (并发症并发症) )病例：病例：1000010000元元x50x50万万=50=50亿亿RMBRMB 300300亿亿RMB/RMB/年年 中国房颤年导管消融治疗费用:60000（元）x 10000例=6亿RMB 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 IA IA类类 IC IC类类 III III类类 - -阻滞剂阻滞剂 电复律电复律 心房除颤器心房除颤器 导管消融导管消融 外科迷宫术外科迷宫术 药物药物 非药物非药物 药物药物 CaCa2+ 2+ 拮抗剂 拮抗剂 - -阻滞剂阻滞剂 洋地黄洋地黄 非药物非药物 AVN AVN 消融消融+ +起搏起搏 药物药物 华法林华法林 阿司匹林阿司匹林 非药物：非药物： 心耳隔离或切除心耳隔离或切除 窦性节律控制窦性节律控制 （抗颤）（抗颤） 心室率控制心室率控制 （控率）（控率） 卒中预防卒中预防 （防栓）（防栓） 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 房颤药物治疗现状与进展 房颤治疗基本策略房颤治疗基本策略5050年稳定未变年稳定未变 房颤药物治疗现状与进展 “ “律律” ”于于“ “率率” ”策略孰优孰劣争论持续策略孰优孰劣争论持续 基于药药物治疗疗关于“率”与“律”的两个重要临临床试验试验 -AFFIRM / RACE 病死率生存率 （随（随访访访访3-53-5年）年） 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 结论：对于普通患者基于药物治疗房颤，以病死率和卒中为终点，结论：对于普通患者基于药物治疗房颤，以病死率和卒中为终点，“律律” ” 不优于不优于“率率”策略策略 大规模临床试验综合荟萃分析： AFFIRM, RACE, STAF, PIAF, HOT CAFE 综合终点（死亡和卒中）-频率控制策略优于节律控制策略 (P=0.02) 出血和血栓并发症两组无显著差别（ p=0.28,p=0.90 ） European Heart Journal, 2005 结论 ： 房颤药物治疗现状与进展 “ “律律” ”于于“ “率率” ”策略孰优孰劣争论持续策略孰优孰劣争论持续 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 启示：即使对于心衰患者，基于目前AAD基础上，“律” 策略仍未使患者受益 Denis Roy，NEJM，2008 心衰伴房颤1376例平均随访平均随访3737个月个月 节律控制组节律控制组 住院率较高住院率较高 46%vs39%,46%vs39%, p=0.0063 p=0.0063 节律控制组节律控制组 心动过缓率高心动过缓率高 8.5%vs4.9%,8.5%vs4.9%, p=0.0074p=0.0074 两组病死率、心衰和卒中率均无明显差异 AF-CHF试验-关于心衰伴房颤患者频率或节律控制研究 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 男，64岁，房颤持续1年，近2月出现 心功能下降伴心脏扩大 “频率频率”控制策略：强调心室率达标的重要性（静息控制策略：强调心室率达标的重要性（静息+ +运动）运动） 严格严格? ? 宽松？宽松？ 平均心室率，123bpm；全天总心率177120次 新指南：频率控制策略似为新指南：频率控制策略似为“优选优选 ” ” 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 新指南：基于新指南：基于AADAAD的节律控制策略仍很无奈的节律控制策略仍很无奈 规范了治疗策略和方法的合理选择规范了治疗策略和方法的合理选择 房颤药物治疗现状与进展 选择节律控制的原则：选择节律控制的原则： 1 1、主要目的是减轻房颤相关症状、主要目的是减轻房颤相关症状 2 2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高、抗心律失常药物维持窦律的效果不高 3 3、在临床上、在临床上AADAAD治疗效果也只体现在治疗效果也只体现在 房颤发作的减少而非消除房颤发作的减少而非消除 4 4、如果一种、如果一种AADAAD无效可以选用另一种无效可以选用另一种AADAAD 5 5、选择、选择AADAAD要主要考虑其安全性而非疗效要主要考虑其安全性而非疗效 较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病老年持续性房颤患者， 室率控制治疗是合理的治疗手段 年龄较轻患者，特别是孤立性阵发性房颤，节律控制可能是较好初始治疗方案 老年患者+症状较轻 持续房颤+器质性心脏病 室率控制+能够达标 尝试过节律控制失败 （复发/药物不良反应/患者意愿） 频率控制 节律控制 非老年患者+症状明显 不伴器质性心脏病 阵发性房颤+发作频繁 持续房颤+率控制不达标 有心功能影响/血栓栓塞高危 建议共识：建议共识：“律律” ” 与与“率率”策略地位同等、应依具体病例而定策略地位同等、应依具体病例而定 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 SAFE-T Singh et al: N Engl J Med 2005 665例持续性房颤 -800mg/天X2周（11.2克） -600mg/天X2周（19.6克） -300mg/天X1年 / 200mg/天 CTAF研究 Roy et al: N Engl J Med, 2000 403例阵发/持续性房颤 房颤药物治疗现状与进展 临床研究证实以胺碘酮为代表的AAD” 律”控制的有效性 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 节律控制组：服用胺碘酮占82% SR维持率： 随访2年时80% / 随访4年时73% 73%80% 房颤药物治疗现状与进展 临床研究证实以胺碘酮为代表的AAD” 律”控制的有效性 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑! 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 房颤药物治疗现状与进展 AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑! 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 房颤药物治疗现状与进展 AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑! 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 房颤药物治疗现状与进展 2010-决奈达龙异军突起、广受关注 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 EURIDIS和ADONIS试验 首次房颤/房扑复发明显并持续减少 ERATO试验 可显著降低 房颤心室率 明显降低极量 运动后心室率 2010-决奈达龙异军突起、广受关注 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 房颤临床研究历史上的里程碑：ATHENA试验-对房颤患者终点事件影响 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 欧洲房颤新指南：房颤治疗目标更新 -首次把“住院”与“死亡,卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 近来的临床试验，尤其是近来的临床试验，尤其是ATHENAATHENA等试验的结果，使房颤开始转向到一个新的治疗领域。如等试验的结果，使房颤开始转向到一个新的治疗领域。如 ATHENAATHENA试验显示，相对于维持窦性心律本身，试验显示，相对于维持窦性心律本身，预防再住院对于患者和医生来说可能更重要预防再住院对于患者和医生来说可能更重要， 尤其是已经采取了其他改善预后的相关治疗措施的时候（抗凝、心室率控制、基础疾病治疗等）。尤其是已经采取了其他改善预后的相关治疗措施的时候（抗凝、心室率控制、基础疾病治疗等）。 房颤治疗目的：缓解症状、减少住院，减少心血管事件、提高生存率！房颤治疗目的：缓解症状、减少住院，减少心血管事件、提高生存率！ 2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 2010欧洲房颤新指南-决奈达龙成为房颤节律控制的IA类推荐 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位 无基础心脏疾病房颤的药物治疗选择 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位 根据合并的基础心脏疾病进行药物选择 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 2011 ACCF/ACC/HRS指南更新-决奈达龙取代胺碘酮一线药物地位 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 决奈达龙用于心室率控制 (IIa,B) 全因死亡 全因死亡或心衰加重住院 诀奈达隆 诀奈达隆 安慰剂 安慰剂 心衰患者（可不伴房颤， NYHA II-IV级）诀奈达隆组310例，安慰剂组317例 诀奈达隆：适用于高危不稳定心衰患者-ANDROMEDA试验 早期死亡率 房颤药物治疗现状与进展 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 坚持应用ACEI/ARB 未用或中断应用ACEI/ARB ACEI/ARB对终点事件累计发生率的影响 诀奈达隆：适用于高危不稳定心衰患者-ANDROMEDA试验 房颤药物治疗现状与进展 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 抗房颤新药维纳卡兰（Vernakalant）用于临床 ACT系列实验显示维纳卡兰疗效显著高于安慰剂 选择选择 性的阻滞心房的钠钠和钾钾（Kur ）离子通道 短程房颤90分钟内转复率约50% 转复时间 中位数11分钟 转复时间 中位数12分钟 转复时间 中位数8分钟 Vernakalant：静脉应用90min内的房颤转复率4778%， 转复时间 中位数 14分钟 房颤药物治疗现状与进展 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 多通道阻滞剂 用于新发房颤的药物转律用于新发房颤的药物转律 房颤药物治疗现状与进展 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 2010欧洲房颤新指南-维纳卡兰有了一席之地 10 8 6 4 2 0 01234 P0.05 % Developing AF Placebo Trandolapril （群多普 利） Years Pedersen OD. Circulation 1999;100:376-380 / Madrid AH. Circulation 2002;106:331-336 ACEI/ARB /Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？ Patients Free of Recurrences (%) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 Follow-up, Days Log rank 0.007 Amiodarone + Irbesartan （厄贝贝沙坦） Amiodarone 关于房颤上游治疗关于房颤上游治疗”的研究热点与地位的研究热点与地位 仅为回顾性分析 房颤药物治疗现状与进展 ACEI/ARB /Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？ Siu et al. Am J Cardiol 2003;92:1343-1345 ACEI Statin 关于房颤上游治疗关于房颤上游治疗”的研究热点与地位的研究热点与地位 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤上游治疗关于房颤上游治疗”的研究热点与地位的研究热点与地位 房颤药物治疗现状与进展 2010欧洲房颤新指南上游治疗占据一席之地 上游治疗 关于房颤上游治疗关于房颤上游治疗”的研究热点与地位的研究热点与地位 房颤药物治疗现状与进展 2010欧洲房颤新指南上游治疗占据一席之地 关于房颤上游治疗关于房颤上游治疗”的研究热点与地位的研究热点与地位 房颤药物治疗现状与进展 2010欧洲房颤新指南上游治疗贯穿房颤治疗始终 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略 新指南：新血栓风险评估系统: CHA2DS2-VASc评分 Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略 新指南： 基于 CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略 一项主要危险因素一项主要危险因素 或多于两项非主要危险因素或多于两项非主要危险因素 口服抗凝药口服抗凝药( (华发林华发林) ) 评分评分 2 2 评分评分 = 1= 1 一项非主要危险因素一项非主要危险因素 口服抗凝药口服抗凝药 或阿司匹林或阿司匹林. . 宜选宜选: : 口服抗凝药口服抗凝药. . 评分评分 = 0= 0 没有危险因素没有危险因素 阿司匹林或不抗凝阿司匹林或不抗凝. . 宜选宜选: : 不抗凝不抗凝 IBIB IAIA IBIB IAIA IIaBIIaB IIaBIIaB 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略 房颤新抗拴策略的临床意义 1 1、细分了、细分了CHADS2CHADS2分级中的分级中的0-10-1分群分群 2 2、大大增加了、大大增加了“高危高危”和和“”“”高分高分 “群群 （如（如女性女性1 1分，分，6565岁的高血压岁的高血压=2=2分分 6565岁以上的女性高血压岁以上的女性高血压=3=3分）分