2015肝硬化腹水诊治研究新认识郑州会议ppt课件

王宇明教授 西南医院感染病专科医院教授、主任医 师，医学博士后，博士生导师 中华医学会感染病学分会常委 生物技术临床应用委员会副主任委员 中国医师协会感染病分会副会长 肝衰竭及人工肝学组副组长 全军感染病专委会顾问 重庆市感染病专委会名誉主任委员 实用传染病学及国家八年制教材主编 国家药典编写委员会委员 国家卫生计生委合理用药专家委员会专 业组委员 肝硬化腹水诊治研究新认识 王宇明 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 概 述 肝硬化三大并发症：腹水、肝性脑病、消化道出血 腹水：导致患者入院的最常见并发症 意义：有关防治一直是临床研究的热点难点 2009年AASLD：成人肝硬化腹水处理指南的制定 2012年AASLD：成人肝硬化腹水处理指南的更新 包括腹水的诊断与治疗、SBP与HRS的防治、-受 体阻滞剂及白蛋白在肝硬化腹水中的临床应用等 我国尚无相应的指南或共识 Runyon BA. Hepatology, 2009, 49 ( 6) : 2087-2107. Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. AASLD腹水管理指南推荐意见 AASLD腹水管理指南推荐意见 住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹 腔穿刺术获取腹水 (类, C级) 如果怀疑是腹水感染，则在抗生素使用前应在床旁 用血培养瓶行腹水培养 (类, B级) 除非血钠120125 mmol/L，否则限水并不是必 须的 (类, C级) 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植(类, B级) 如果大量放腹水，应考虑每抽取每放1 L 腹水输注白 蛋白68g(a类, C级) Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. 可应用白蛋白和血管活性物质如奥曲肽和米多君 联合治疗型肝肾综合征（a类, B级） 肝硬化胃肠道出血的患者应予以7日的静脉头孢 曲松或7日的每2次诺氟沙星以预防细菌感染（ 类，A级） 间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生 素（由于发展至细菌耐药），故首选每日剂量抗 生素使用（类，C级） AASLD腹水管理指南推荐意见 Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. 可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术 Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. 图 常用腹腔分流术的穿刺点 Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. 图 腹水处理流程 -受体阻滞剂在肝硬化患者中的应用 心输出量降低 肾灌注下降 发生HRS的 风险 门静脉压力 降低 静脉曲张出 血风险降低 细菌移位减少 发生SBP的 风险降低 图 非选择性-受体阻滞剂在肝硬化患者中有益（绿线）及有害（红线）作用机制 “-ve”代表阴性；”+ve”代表阳性 Serste T, et al. Hepatology, 2010, 52(3):1017-1022 表 -受体阻滞在肝硬化患者中的建议 临床表现-受体阻滞剂的使用 早期肝硬化 轻度食管静脉曲张肝硬化并发心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性 心力衰竭及房颤等） 代偿性肝硬化 中至重度食管静脉曲张防止静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身 性低血压 失代偿性肝硬化 首次静脉曲张破裂出血 脓毒症或HRS 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压 停用-受体阻滞剂 Ge PS, Runyon BA. J Hepatol, 2014, 60(3):643-653. 表 -受体阻滞剂在肝硬化患者中的建议 临床表现-受体阻滞剂的使用 终末期肝硬化 顽固性腹水由于心输出量减少及有出现低血压和肾功能衰竭的 风险，应逐渐停用-受体阻滞剂；可考虑其他治疗 方式，如内镜套扎术；可考虑用米多君升高血压 其他临床表现 患者依从性或护理较差 因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用 定期随访且依从性较好 根据血压调整-受体阻滞剂用量；当心率下降25% 或降至55次/分钟时应停用-受体阻滞剂；定期监测 脉搏及心率 Ge PS, Runyon BA. J Hepatol, 2014, 60(3):643-653. 图 -受体阻滞剂对防止静脉曲张出血的初级预防 Giannelli V, Lattanzi B, Thalheimer U, et al. Ann Gastroenterol, 2014, 27 (1): 20-26 *Child B/C肝硬化和/或内窥镜显示红色鞭痕 EVL：食管曲张静脉套扎术； EGDS：食管胃十二指肠镜 患者依从性良好 定期随访 早期肝硬化 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化 终末期肝硬化 -受体阻滞剂应该逐渐减量而非直接停药 -受体阻滞剂的其他 指征（如高血压、心 力衰竭、冠心病） 小静脉曲张 腹水筛检性EGD 中-大静脉曲张 静脉曲张出血 脓毒症 肝肾综合征 难治性腹水 考虑替代疗法 米多君 内镜皮圈套扎 患者依从性不好 不定期随访 使用选择性-受体 阻滞剂（如美洛托 尔、卡维地洛） 肝硬化进展评估 使用非选择性-受 体阻滞剂（如普萘 洛尔、萘羟心安） 肝硬化进展评估 密切监测血压 持续评估风险与获益 停止使用 -受体阻 滞剂 图 -受体阻滞剂在肝硬化患者中的应用 EGD:胃镜 Ge PS, Runyon BA. J Hepatol, 2014, 60(3):643-653. 低钠血症相关腹水及其治疗 图 肝硬化的内脏血液循环变化机制 EABV, 动脉有效血容量；GFR,肾小球滤过率；RAAS, 肾素-血管紧素-醛固酮系统；RBF, 肾血流量；SNS,交感神经系统 图 肝硬化腹水形成机制 目前腹水处理并不解决低钠 限盐效果不稳定，病人难以执行 利尿剂均增加钠从尿液排泄，造成 进一步低钠 治疗性腹穿放液循环紊乱 TIPS 作用缓慢 肝移植供体奇缺，昂贵 EASL Guideline 2010 分类药物主要作用部位机制在肝衰竭中的应用 袢利尿药呋塞米髓袢升支粗段 皮质和髓质部 抑制Na+-2Cl-K+转运系统 排钾的强效袢利尿药，多推荐与螺 内酯联合使用，联用无效或出现严 重的并发症（如肝性脑病）者应停 止上述疗法 托拉噻咪髓袢升支粗段 皮质和髓质部 抑制Na+-2Cl-K+ 同向转运系统具有醛固酮拮抗作用的强效速效袢 利尿药，尤适用于血容量骤减敏感 的患者 保K+利尿药螺内酯 远曲小管及集 合管 直接抑制Na+-K+交换留钾的弱效利尿药，多推荐与呋塞 米联合使用，联用无效或出现严重 的并发症（如肝性脑病）者应停止 上述疗法 心房利钠因 子 肾近曲小管抑制肾近曲小管对钠、水的重吸 收，抑制醛固酮分泌和肾素活性 静脉注射作用时间短暂。口服ANF 降解抑制剂或ANF衍生物可产生较 持久的利尿作用 抗利尿激素 释放抑制剂 OPC-31260 、RU51599 等 远曲小管和集 合管上皮细胞 ，髓袢升支粗 段 改变远曲小管和集合管上皮细胞 对水的通透性；增加髓袢升支粗 段对NaCl的主动重吸收和内髓 部集合管对尿素的通透性 在肝硬化或肝衰竭顽固性腹水的治 疗中具有一定作用，有待进一步临 床研究验证 表 利尿剂在肝衰竭腹水患者中的应用 图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 肝性脑病发生几率 血钠135mmol/l 血钠135mmol/l 日 Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. Dig Dis Sci (2012) 57:27742785 Wald R. Arch Intern Med 2010;170:294-302. 圣伊利沙伯医院 2000-2007 期间52,236个病人 这些病人入院时都测了血Na 血钠138 mMol/L时最低 入院时血钠水平和住院时病死率的关系 血钠与移植后生存率的关系 Figure 1. Kaplan-Meier survival graphs for liver transplant recipients in the UK and Ireland between March 1, 1994 and March 31, 2005 by recipient serum sodium concentration Na category (log-rank test for trend: P 250106/L（250/mm3） 排除腹腔脏器穿孔，未发现原发感染灶 顾长海, 等. 人民军医, 1994,1: 34-35. Brolin RE. Dig Dis Sci. 1982, 27(4):364-366. 原无腹水的重型肝炎合并SBP临床特点 我科于19881992年共收治重型病毒性肝炎合并SBP 91例 发生SBP前尚无腹水者22例（24.2%） 大部分发生于肝衰竭早期 T.Bil 324.583.7mol/L，PTA 28.511.2% SBP发生后腹水迅速出现并增多，黄疸加深 22例腹腔穿刺液中共培养出病原菌7株，计大肠埃希菌5株， 肺克及产碱杆菌各1株，其中4例同时还自血液中分离出相同 菌株 经抗生素和加强支持疗法治疗后，SBP均于1周内得到控制 其中4例疗程结束后经历一段时间又复发，再经治疗也获控制 死于肝衰竭15例(62.8%) 顾长海, 等. 人民军医, 1994,1: 34-35. 终末期肝病SBP体会 病情重，住院时间长，易并发感染，SBP最为 常见 临床症状、体征表现不典型或缺如 实验室检查阳性结果少 - 常规和生化不够典型 - 腹水培养阳性率低 快速诊断方法值得研究推广 病情转化、进展快，一旦贻误战机，预后恶劣 防治要点：保持警惕，放宽治疗，重拳出击 防治口诀：“摇、快、多、宽、强、长” 王宇明. 胃肠病学, 2014, 19(10): 577-582. 王宇明. 第三军医大学学报, 2011, 33(21): 2219-2222. SBP诊治口诀：“摇、快、多、宽、强、长” “摇”：腹水患者运动较少，细胞会沉积下来，因此可在腹 穿时摇一摇患者的腹部，以达到混匀的目的 “快”：取得腹水后要尽快送检，否则放置时间过久，感染 的高蛋白腹水会发生凝固或污染，增加培养的难度 “多”：应尽可能选择多项指标、多种方法来进行检验，包 括白细胞酯酶、弹性蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶等 “宽”：对于原有肝硬化腹水的患者，腹水可对感染渗出产 生稀释作用，故建议将诊断标准放得宽一点 “强”：作为严重感染，建议起始重拳出击如碳青霉烯类 “长”：适当延长疗程至7日以上，或采用3 6日后降阶 梯疗法处理 王宇明. 胃肠病学, 2014, 19(10): 577-582. 王宇明. 第三军医大学学报, 2011, 33(21): 2219-2222. 总 结 腹水作为肝硬化最常见并发症，对其预后影响巨大，有 关防治一直是临床研究的热点难点 2012 AASLD腹水管理指南推荐意见对我国具有重要借 鉴意义，但应用