腰腿痛诊断程序ppt课件

腰腿痛诊断程序 三穗县中医院 戴明成 一 分清两类不同病变 椎管外病变 椎管内病变 坐骨神经痛与小腿外侧的 痛觉过敏或减退 腰腿 痛 (一)病史特点 v 静息痛与运动痛 v 腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理 性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势 必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的 加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使 腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。 v 腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反 应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎 症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘 膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄 韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼 痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解 这种病理性刺激。 v腹压增高对疼痛的影响 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对 神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当 神经处于激惹状态时，用力排便、咳嗽 、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴 腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消 部分增高的腹压，从而缓解由此引起的 疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛 则少有受到腹压变化的影响。 v一日疼痛的变化 晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不 能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼 一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组 织损害性疼痛的特点。 腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰 腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床 活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿 势也使疼痛更快加重。显然这与腰椎间盘承 受轴向压力的变化密切相关。 v下肢疼痛的性质 v下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后 纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛,还可由神 经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害 所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域 引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管内病变 出现的多为或仅为单节段，并且往往累及下肢远端 的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。 v椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但 下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。临床上牵涉 痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊,传导 至足部不多见,一般为腰部或臀部向下肢后外侧放 散至腘窝处。 v搬提或支撑重物的影响 v由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械 性刺激所引起,而这种刺激来自静脉压升高。解剖 学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交 通。当腹压升高,尤其是在腰部持重时，胸腹部肌 肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度 升高，若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先 已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、 椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神 经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例 在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易 自行缓解。 v椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要 小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。 v病程演变特点 v椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短 期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特 殊处理。 v椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次 数增多而逐渐变短，发作期长，一般须26周经 专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重，反 复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高 ，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解 ，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。 v两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情 严重的一种表现。 v 马尾神经损害是椎管内病变的特点 v腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可 导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限 性蛛网膜炎，导致功能性损害，临床表现为非典型 的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性 跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼 痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如 此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下 肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳 足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而 发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退 或消失。 v椎管内的极端情况 v倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加 重，任何非手术治疗也无济于事，且出 现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高 度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。 v若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至 意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应 考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰 腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬 膜内髓外血管肿瘤或变异。 v牵涉性腰背痛 v原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部 或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在 节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感 到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者常 常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起 警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组 织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维 ，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织 节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织 的伤害感受器传入纤维 v投射至脊髓后角灰质层内的交接细胞,与节段性 相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同 一的。这样,内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊 髓后角层内的交接细胞发生明显的会聚现象,即 内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证 中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈 癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、 后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾 痛。 三穗县中医院 (二)物理学检查 v由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试 验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可 以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作 出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄 症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经 肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。 v该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检 出率颇高。 v 1.胸腹垫枕试验 (1)检查方法:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松。 检查者在病侧腰椎3骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手 指探压，寻找深层压痛点。 v 腰椎伸展位(平卧)压痛测定。拇指伸直用指尖在压痛点上适 度深压，询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。 v 腰椎超伸展位压痛测定。用一个直径为20-30的长圆 枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指 再在原压痛点上用同样压力探压，询问患者疼痛增减、有无臀 部、下肢放射痛或麻刺感。 v 腰椎过前屈位压痛测定。将长圆枕向下移置于腹部,大致位 于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原 痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。 v(2)临床意义: 若在腰椎过度前屈位上测定，使原有在超 伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻 感完全消失或明显减轻者，则可判断为腰椎 管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿 痛的阳性体征。 若原有疼痛等症象仅有轻度减轻，则应判 为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。 原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除 腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为 椎管外组织损害性腰腿痛 v2.腰脊柱侧弯试验 (1)检查方法:患者站立位，双臂自然下垂。下肢 直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位 。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上 部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手 按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使 躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询 问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻 感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换 位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度 时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。 v(2)临床意义: 脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发 臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验 阳性体征，可判断有椎管内发病因素。 脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯 试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消 失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而 出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组 织损害。 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引 出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内 外混合型病变引起的腰腿痛。 v3.胫神经弹拨试验 (1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提 起患侧踝部，使膝关节屈曲成90，掴窝部 软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴 窝正中偏内处先找到胫神经干，在其上作轻 巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小 腿后侧传导性酸麻感，再在健侧掴窝部作相 同的对比检查。 v(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干 出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属 本试验阳性。若手指重按神经干或膝关 节后部关节囊，则可引出假阳性体征。 (三)影像学特征 v线平片 v以下改变作为参考。(1)间盘变化。椎间盘 高度变窄。椎体后缘变为磨角(钝角)或增生 ,间盘关节面硬化,后纵韧带钙化骨化，椎间 假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。(2)正 侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变( 腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与腰 脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的 情况下同样也可以发生，临床上往往表现为 严重的腰椎管内外混合性病变。 v以下情况可引起腰脊柱凸向病侧:单侧骶棘 肌为主的损害，腰4骶1部位多裂肌与旋 椎肌损害，单侧臀中小肌损害。 v以下情况引起腰脊柱过度前凸:腰部深层肌 中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害 。 v以下情况引起腰脊柱生理前凸减小、变直或 后凸:多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主 的严重损害。过度前凸者多是前屈受限，且 疼痛增剧，后伸时疼痛减轻，过度后凸者则 多是前屈时疼痛减轻，后伸受限，且疼痛加 剧。 v扫描或检查 对椎管的大小测定 ，即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔) 及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎 间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及 与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊 断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要 的参考价值。 二、确定病变部位 (一)腰椎管内病变 v腰椎前屈后伸功能活动 v腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%,其次 才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰椎前屈活动 中约75%主要依赖51节段间的功能(其余的 25%功能由25完成) 。当51椎间盘突出 或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。 而腰部后伸活动时,一方面腰椎管的容积变小,椎间 盘后部纤维环向后挤出,黄韧带向前叠起,小关节突 的挤紧,从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可 诱发临床症状; v另一方面主要由L25节段完成后伸活 动。以上情况使51节段影响较小 ,固而腰部后伸活动受限并产生神经症 状,应考虑34/45节段的病变 。同理,影响坐姿工作的运动节段应该 也是51部位。 v腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提 示椎管内节段性损害。 v棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛 及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突 出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间 压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中 央型或侧旁型突出。当然,压痛部位对 区分脊柱的不同节段损害具有重要价值 ,尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病 变的检出很有意义,可以作为影像学检 查前的筛选方法。 v 神经定位体征 具很高的诊断价值 (1)感觉减退或消失 v 腰背部感觉神经分布,主要为脊神经后支支配;椎管内感觉 纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配,肢体则以脊神经 前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根 支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变(如腰椎间 盘突出症,腰椎管狭窄症)的诊断及其定位参考。但是前提 是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及 其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时, 也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域 感觉减退或消失。 v临床所见的坐骨神经痛与小腿 外侧的痛觉过敏或减退,是椎管 内外损害两者共同所有的体征。 v大腿外侧皮区。来自腰丛(2、3)神 经分支。 小腿前内侧皮区。来自腰丛(4)神经 分支。 大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、 足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛(5 1)神经分支。 大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘 及外侧二个足趾皮区。来自骶丛(5 1、2)神经分支。 v肌力减弱: v不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌 肌力减弱反映2、3、4节段性受累(伸膝);胫 前肌肌力减弱反映4节段受累(足背伸);伸拇长 肌肌力减弱反映5节段受累(拇背伸);足跖屈与 屈趾肌肌力减弱反映1节段受累(足趾跖屈);但 须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的 体征。临床上单足支撑躯体动作(金鸡独立)可提示 1神经节段受累与否。 v反射障碍:下肢的腱反射具较准确的定位意义。在 椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降 低或消失反映3、4节段的病变。跟腱反射降低 或消失反映1节段的病变。若出现巴彬斯基征等 病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎 体束征象,多为脊髓损害性病变所致。 v 俯卧位屈膝伸髋试验:此项检查原来为股神经紧张的体征,但 是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部痛或坐骨神经痛 。下腰痛的来由是第二腰神经的传入分枝下行,并埋于后纵 韧带,沿着椎体后缘向下,直达第五腰椎平面,所以屈膝伸髋 时可能牵伸2神经背根及其下行支,当其受到刺激性损害 时可诱发疼痛。坐骨神经痛的来由是相当多的病例第四腰 神经与第五腰神经之间存在交通支,当屈膝伸髋时牵伸4 神经背根及其交通支,而引起5神经根的刺激。若45 椎间盘突出刺激压迫5神经根,此项试验可以阳性。但是, 如51椎间盘突出刺激压迫1神经根,此项试验不会 引出下肢放射痛,所以能鉴别出45节段与51节 段神经损害。 (二)腰椎管外软组织损害 压痛点与牵涉痛 压痛点 v 腰臀部及下肢压痛点: v 下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴压痛点 棘上、棘 间韧带 v 髂后上棘内缘及髂嵴后1/3压痛点 骶棘肌 v 耻骨联合上缘压痛点 腹直肌与棱锥肌 v 髂嵴压痛点 腰方肌、腹外、内斜肌 v 胸腰椎椎板及小关节突压痛点 腰部深层肌之棘肌、多裂 肌、小关节囊 v 腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点 腰方肌及腰背筋膜 v 髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点 臀大肌 v 骶髂关节压痛点 长短韧带、关节囊 v 髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点 臀中、 小肌 v 髂前上棘后方及股外侧压痛点 阔筋膜张肌、髂胫束 v 坐骨结节外侧压痛点 股方肌 v 坐骨结节上内侧压痛点 骶结节韧带 v 股骨大转子尖部压痛点 梨状肌 v 股骨小转子肌附着处压痛点 髂腰肌 v 耻骨上下支肌附着处压痛点 股内收肌群 v 臀上皮神经压痛点、坐骨神经梨状肌下出口处压痛点、臀 上神经梨状肌上出口压痛点、臀下神经梨状肌下出口压痛 点、胫神经掴窝处压痛点、膑下脂肪垫压痛点、内踝下方 压痛点 胫后肌腱及腱鞘 v 外踝下方压痛点 腓骨长、短肌腱及腱鞘 v 跗骨窦 伸趾短肌、踝垫 v 跟骨棘 跖腱膜、跖长韧带 牵涉痛 椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的 软组织损害可产生相似于脊神经根受累 的下肢放散痛。通常放散传射的径路较 模糊,且不一定很远,少数情况可以抵达 肢体末端。 v腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩 臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外 侧、足背前外侧痛。 v臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生 变性与挛缩大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、 足跟或足背。 v阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生 变性与挛缩膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足 背或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧 痛。 v内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害臀部、小腿 外侧、足部;大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨 内侧、足内侧痛。 v腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性 损害胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。 v腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害 下腹痛、或尿道口痛。 v髂腰韧带炎性损害腰股沟、髂嵴及大腿根内 侧痛。 v骶髂韧带炎性损害大腿外侧(骶髂短韧带)、 大小腿后侧、足外侧缘痛(骶髂长韧带)。 v骶结节韧带炎性损害大腿后侧内缘、小腿后 内侧、足跟痛。 功能检查 可以对压痛点定位。 v(1)直腿抬高试验; (2)屈膝屈髋分腿试验； (3)髋外展试验:臀中小肌; (4)髂胫束紧张试验; (5)髋内旋试验:梨状肌; (6)骶髂关节试验:”4”字试验; (7)膑下脂肪垫挤压征; (8)麦氏试验; (9)抽屉试验; (10)股神经紧张试验。 v直腿抬高试验 v又称Lasegue试验 v作法如下：患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者 膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高 ，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床 面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达80度 左右，且无放射痛。在此基础上可以进行直腿抬高加强 试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约 10度左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引 起下肢放射痛即为阳性。 v屈膝屈髋分腿试验 v具体操作：患者仰卧位，双下肢的髋关节和膝关节均屈 曲，使两足底相互对紧并外展，让两外踝接触床面，此 时观察两膝与床面的距离（但必须将骨盆处于明显位置 ，看骨盆是否放平），如大腿内侧耻骨附着处软组织存 在着无菌性炎症病变时并发有内收肌痉挛或挛缩者，其 大腿不能分开与床面接触，并记录好距床面的距离。如 无内收肌群痉挛或挛缩者，双膝可自然分开大腿外侧能 与床面接触并且无疼痛与不适症状引出。检查才让患者 自行分开外展，当到极限时在双膝快速加压分腿，会出 现以下不同情况： v1 单独引出大腿根部剧烈疼痛，证明该处内收肌群 耻骨软组织附着处损害较同侧髋部或腰骶部严重。部 分内收肌损害严重者，可同时引出膝关节内上侧的股 骨内上髁区域的疼痛症状。 v2 单独引出髋外侧痛时，证明髂翼外的阔筋膜张肌 、臀中肌、臀小肌损害重于腰骶部和大腿根部。 v3 单独引出臀内侧痛，证明骶髂关节外侧缘臀大肌 附着处损害重于髂翼外三肌和大腿根部内收肌群。 v引出两处都疼痛或三处都疼痛者，证明多处存在着严 重病变。这三个鉴别在腰腿痛诊断中具有非常重要的 意义 v髋外展试验 v患者仰卧位，屈曲膝关节，按压关节，检查侧骶髂关 节处有无出现疼痛即为阳性。用于诊断骶髂关节病变 。 v正常值：检查结果为阴性。按压没有出现疼痛。 v异常结果 检查结果为阳性，即被检查侧骶髂关节处出现疼痛即 为阳性。说明有骶髂关节病变。 v需要检查的人群骶髂关节疼痛的人群 。 v 髂胫束紧张试验 v 又称欧伯(ober)试验 v 患者侧卧，健肢在下并屈髓屈膝，以消除腰椎前凸。检查 者一手握患肢踝部，屈膝到90。，另一手固定骨盆，然后 外展患侧大腿，同时伸直，使与躯干处于同一直线。 v 检查结果为阳性，即患者健侧卧，屈膝屈髋，检查者在患 者后面，一手固定患侧臀部，另一手握患肢小腿下部，自 患肢屈膝90位，使髋关节外展，并后伸至与躯干同一直 线处，放松握小腿之手让患肢自然下落。落于健肢前侧或 保持于外展位，即为阳性。可以诊断弹响髋。 v 需要检查的人群：行走时髋关节有异常响声的人群。 v 不合宜人群：无。 检查前禁忌：无特殊禁忌。 检查时要求：检查者应该站在被检查者的后侧进行检查， 检