糖尿病诊治新进展ppt课件

Click to edit Master subtitle style 糖尿病诊断及治疗新进展 主要内容 v糖尿病的诊断、分型及发病机制 v糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 主要内容 v糖尿病的诊断、分型及发病机制 v糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 什么是糖尿病？ 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍， 导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高 血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管 的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 细胞胰岛 素分泌缺陷 外周组织胰岛 素抵抗 血糖升高 血糖调节？ ？ ？ 遗传 环境 高血糖的典型症状 “三多，一少” 糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖 200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 2007版中国2型糖尿病防治指南 v费用较高 v在某些发达国家， A1C监测技术未普及 v在某些患者中糖化和平均血糖之间不一定相对应 v有种族或地理位置的特异性 v贫血或血红蛋白疾病会导致监测结果的偏差 糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的不足之处 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 贫血及血红蛋白疾病时的监测手段 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 糖化血红蛋白作为诊断标准的受限因素 v急性起病的糖尿病患者，其A1C水平可能未显 著升高 如某些1型糖尿病儿童患者 vA1C 不能反映血糖波动情况，同时不能反映低 血糖或急性高血糖 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 糖尿病前期-糖调节受损 糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR） 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG) 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间 WHO血糖指标图示 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病（大于95%） 其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 胰岛素缺乏1型糖尿病 自身免疫性抗体产生 细胞破坏 廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438 1型糖尿病的特征 遗传 （ 细胞缺陷） 2型糖尿病发病机制 环境因素 （肥胖、生活方式等） 2型糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏 廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446 T2DM患者1相分泌异常 Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502 Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177 FPG 8-12 mmol/L FPG 1215 mmol/L FPG 18 mmol/L 正常人 2型糖尿病患者 0.40 1.00 0.80 0.60 胰 岛 素 平 均 浓 度 0.20 0 300306090120150180210240 时间 (分钟) nmol/L 2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足 Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381 2型糖尿病正常人 fmol/L 60060120 180240 300 糖摄入后时间(分钟） 60 30 45 血浆胰高糖素 pmol/L 0 120 240 360 60060120 180 240 300 血浆胰岛素 mmol/L 60060 120 180 240 300 糖摄入后时间（分钟） 5 10 15 20 血浆血糖 mol/kg/min 60060120180240300 8 内源性葡萄糖生成 4 12 早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖 2型糖尿病的特征 v多于成年尤其是45岁以上起病 v多数起病缓慢，隐匿 v血浆胰岛素相对性降低 v胰岛素的敏感性降低 v可伴全身肥胖及体脂分布异常 （ 腹型肥胖）。 v常有家族史，但遗传因素复杂。 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254 糖尿病的自然病程 环境因素 病毒感染 自身免疫 遗传因素 环境因素 肥胖 营养卫生 体力活动 糖尿病起病 高血糖及相关临 床表现 并发症及相关 表现 视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变 失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢 （死亡） 致残 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1 1型糖尿病 2型糖尿病 （晚期） 糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期 主要内容 v糖尿病的诊断、分型及发病机制 v糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 糖尿病常用实验室检查 廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434 HbA1c v糖化血红蛋白 葡萄糖和血红蛋白长期接触形成 合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度 成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中 血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平 与空腹及餐后血糖有很好的相关性 vHbA1c 的达标值 ACE(1) 及中国2型糖尿病防治指南达标值： 6.5% ADA(2)达标值： 7.0% ACE:American College of Endocrinology ADA:American Diabetes Association HbA1c和平均血浆血糖值的线性关系 HbA1c每升降1，MPG约升降2mmol/L Curt LR, et al. Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabetes Care 30: S4-41, 2007 平均血糖（MPG） mg/dlmmol/l 6 135 7.5 7 170 9.5 8 205 11.5 9 240 13.5 10 275 15.5 11 310 17.5 12 345 19.5 A1C (%) 口服葡萄糖耐量实验（OGTT） 主要内容 v糖尿病的诊断、分型及发病机制 v糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 血糖控制标准 中国2型糖尿病防治指南 血糖控制目标 血糖控制状态分类 糖尿病治疗五架马车 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病的饮食方案 v每日总热量的估计 （ 身高-110）*30（中等体力劳动水平）/千卡 v三大营养物质分配 碳水化合物 55-65% 蛋白质 15% 脂肪 20-30% v三餐分配 1/3：1/3：1/3 1/5：2/5：2/5 糖尿病的运动方案 v 每次运动20-30分钟较好 v 运动强度为使心率达170-年龄 v 频率为每周3-4次为宜 运动的副作用： 低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快 高血糖：交感神经兴奋 诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和 酮体生成。 诱发心脑血管疾病 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 口服降糖药分类 v 磺脲类促泌剂 v 非磺脲类促泌剂-格列奈类 v 双胍类 v -葡萄糖苷酶抑制剂 v 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类 口服降糖药分类 v 磺脲类促泌剂 v 非磺脲类促泌剂-格列奈类 v 双胍类 v -葡萄糖苷酶抑制剂 v 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类 磺脲类促泌剂 细胞生成胰岛素 并储存在分泌小体中 ATPATP ADPADP 丙酮酸 电压门控钙通道 CaCa+ + CaCa + G GG G G G 葡萄糖转运子 G G G G G G G G G GG K+通道 K + N N X X K+通道阻断细胞膜建立极性 S R K + 磺脲类药物的商品名 v格列本脲（优降糖） v格列齐特（达美康） v格列吡嗪（美吡哒） v格列喹酮（糖适平） v格列美脲（亚莫力、万苏平） 磺脲类药物的不良反应 v 磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大 v 体重增加（高胰岛素血症） v 5%的胃肠道反应 v 皮肤瘙痒、斑丘疹 v 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等 v 磺脲类药物的失效 原发性失效 继发性失效 朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195. 口服降糖药分类 v 磺脲类促泌剂 v 非磺脲类促泌剂-格列奈类 v 双胍类 v -葡萄糖苷酶抑制剂 v 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类 格列奈类商品名 v瑞格列奈（诺和龙；孚来迪） v那格列奈（唐力） 非磺脲类促泌剂 那格列奈 瑞格列奈 (36 kD) 磺脲类药物受体磺脲类药物受体 去极化 ATP 格列美脲（65 kD） 格列本脲（140 kD） Kir 6.2 甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙） v 口服后迅速吸收，15min起效，4550 分钟达峰值半衰期1小时左右，34小时 后作用基本消失。很好地模拟了生理性餐 时胰岛素的分泌模式 v 进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可 能性减小 v 主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产 物由胆汁排出 v 老年及肾功能不全患者可以安全使用 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719 口服降糖药分类 v 磺脲类促泌剂 v 非磺脲类促泌剂-格列奈类 v 双胍类 v -葡萄糖苷酶抑制剂 v 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类 双胍类药物 种类 u二甲双胍 u苯乙双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721 双胍类药物不良反应 消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤 服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素 B12吸收不良 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722 二甲双胍的禁忌症 肾功能下降：肌酐清除率60ml/min，或血肌酐男性 1.5mg/dl和女性1.5mg/dl 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者 年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723 口服降糖药分类 v 磺脲类促泌剂 v 非磺脲类促泌剂-格列奈类 v 双胍类 v -葡萄糖苷酶抑制剂 v 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类 -葡萄糖苷酶抑制剂 v 阿卡波糖 v 伏格列波糖 v 米格列醇 阿卡波糖作用特点 v抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收 v减轻餐后高血糖 v单独应用不引起低血糖 v不增加体重 注意：1.进餐时服药 2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量 阿卡波糖的不良反应及 禁忌症 不良反应 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水 化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 个别患者出现黄疸 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728 禁忌症 v 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消 化不良、疝等） v 肝、肾功能损害者 v 妊娠期和哺乳期 v 18岁以下糖尿病患者慎用 v 严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用 口服降糖药分类 v 磺脲类促泌剂 v 非磺脲类促泌剂-格列奈类 v 双胍类 v -葡萄糖苷酶抑制剂 v 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类 vRosiglitazone（罗格列酮） vPioglitazone（吡格列酮） 噻唑烷二酮类的作用机制 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724 v高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体 ) v增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 v增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的 合成不起作用 v增加外周组织对胰岛素的敏感性 v增加肝脏的胰岛素敏感性 噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用 可引起贫血和红细胞减少 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726 当前针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15 新型降糖药物：GLP-1类似物 vGLP-1的生理作用 增加糖依赖性的胰岛素分泌 抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除 延缓胃排空和诱发饱感 改善外周胰岛素抵抗 v天然GLP-1的局限性 半衰期短，易被二肽基肽酶(DPP一lV )降解 GLP-1类似物 v Liraglutide（利拉鲁肽） v Exenatide（艾塞那肽） 利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物 Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:16649; Degn et al. Diabetes 2004;53:118794 抗体滴度升高的患者的比例 利拉鲁肽1 0 20 40 60 80 100 艾塞那肽 + 二甲双胍2 43% 8.6% 利拉鲁肽与人GLP-1高度同源 97% 氨基酸序 列与人同源 53% 氨基酸序列 与人同源 Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks. 1Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092 人 GLP-1 利拉鲁肽 艾塞那肽 新型降糖药物：DPPIV抑制剂 vDPPIV：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解 GLP-1 DPPIV GLP-1无活性产物 DPPIV抑制剂 v目前常见： Januvia 捷诺维（磷酸西格列汀） 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 v 胰岛素的分类 v 胰岛素的临床应用 胰岛素分类 餐时胰岛素 人胰岛素，如诺和灵 R 类似物， 如诺和锐 基础胰岛素 人胰岛素，如诺和灵 N 类似物， 如诺和平 预混胰岛素 人胰岛素，如诺和灵 30R，诺和灵 50R 类 似 物，如诺和锐 30 常用胰岛素的作用特点 24 h 地特、甘精 中国2型糖尿病防治指南 v 胰岛素的分类 v 胰岛素的临床应用 胰岛素治疗的适应证 v1型糖尿病 v2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态 v妊娠糖尿病 v各种继发糖尿病 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208 胰岛素治疗的不良反应 低血糖 水肿（4-6周） 眼屈光不正 体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大 过敏 胰岛素起始治疗的时机 中国2型糖尿病防治指南 基础胰岛素的应用 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应用 基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。对于初发的、血糖水平不太高 的患者，基础胰岛素是口服药物失效时治疗的首选 使用方法：继续口服降糖药物，联合中效或长效胰岛素睡前注射。 起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用 量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直 至空腹血糖达标 中国2型糖尿病防治指南 新型基础胰岛素类似物-诺和平 Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Gl