无痛胃镜下肝硬化食管静脉曲张的治疗课件

无痛胃镜下 肝硬化食管静脉曲张的治疗 沧州市中心医院消化科 郑国启 食管静脉曲张破裂出血是 肝硬化门脉高压最严重的 并发症之一，首次出血死 亡率高达50一70%，反复出 血发生率为80%。如何有效 地控制大出血和预防反复 出血，是一个重要的临床 课题。 沿用的内科保守和手术治疗 均未解决这一难题。经颈静 脉肝内门体分流术（TIPS ）作为治疗门静脉高压新的 介入治疗技术，因存在较多 问题，已很少应用。内镜介 入治疗的应用成为治疗和预 防食管胃底静脉曲张及其破 裂出血主要的首选治疗方法 。 内镜下食管曲张静脉套扎术 肝硬化门脉高压引起食管、胃静脉曲张 破裂出血是消化道出血死亡率最高的一 种疾病。内科保守治疗和手术疗法均不 能较好地解决这一难题。年美 国Stiegman医生首次进行胃镜下套扎食管 静脉曲张治疗。国内于年开展 此项技术，至今已为众多国家的医生所 采用，肯定套扎治疗是治疗食管静脉曲 张的有效方法，能有效的控制急诊出血 ，止血率达，食管静脉曲 张消失率高达.6%，再出血明显减少 ，年存活率明显提高，治疗效果令人 鼓舞。 目前国内外内镜下治疗食 管曲张静脉的方法比较多 ，有标准套扎法（ Stiegmann标准） 、密集 结扎法（90年代日本的梅 原松臣）和套扎硬化等 。 结扎器常用的有五环及六 环结扎器等。 肝硬化患者的食管则有 条曲张高出食管粘膜的粗 大的血管，这些粗大的血管 使食管管腔狭小，这些血管 很容易被食物划破而致大出 血。食管曲张静脉套扎治疗 则是把这些粗大的血管进行 多点结扎，使静脉闭塞，静 脉曲张消失。 套扎法的机理和病理基础 内镜下食管静脉曲张套扎术 是以弹性橡皮环结扎原理为 基础的、安全、有效、简单 易行的止血和预防出血的治 疗方法。内镜套扎器是一种 广泛用于痔的环扎技术的改 革与沿用。 Stigsmann在犬的试验模型中显示内镜下 结扎食管静脉曲张治疗部位肌层完整， 粘膜和粘膜下层有局部缺血坏死，在结 扎后1一4天内有急性炎症反应，肉芽组 织增生及坏死组织脱落，形成浅表溃疡 ，并逐渐被成熟的疤痕组织取代，使血 管消失。Johns等通过临床研究证明在人 体食管行曲张静脉结扎治疗过程与此相 似，所有病人治疗部位均发生浅表溃疡 ，14一21天复查胃镜溃疡愈合，曲张的 静脉消失，没有严重的并发症，如深溃 疡、继发性出血与穿孔。 2.套扎器的组成、安装与操作方法 1 2 3 4 操作方法 ：术前准备：常规咽部麻醉，术前 分钟肌注安定、6542各mg。 ：常规胃镜检查：了解食管静脉曲张 情况，是否适合套扎治疗。 ：结扎方法：从食管下端开始，每条 静脉结扎个点，两个结扎点相距 cm，自下而上呈螺旋式结扎，直 到所有曲张静脉均被结扎。 结扎时先将结扎器接触靶静脉，胃 镜吸引，当镜面呈红色时，扭动牵 引线，橡皮“”形圈即脱落，首次 结扎约个点，被结扎的静脉继 发血栓形成，之后被结扎的静脉坏 死、脱落、溃疡瘢痕形成，静脉完 全闭塞。间隔周，再进行第二次 结扎。一般需要二到三次结扎可基 本消除曲张的静脉。 适应症：适用于各种年龄的肝硬化 食管静脉曲张的患者，尤其适用于 不能手术的高龄患者，及手术分流 断流术后不能手术的患者。 结扎时机： 、急诊结扎：在活动性出血时行食管 曲张静脉套扎治疗止血效果好。 、择期治疗：食管静脉曲张出血患者 经内科保守治疗稳定后行食管曲张静脉 套扎治疗，这是最适宜的时机。 、预防性食管曲张静脉套扎治疗是目 前预防食管静脉曲张出血的最好的方法 。 并发症：结扎术后一般反应较轻，有短 暂的胸骨后不适，吞咽阻塞，少数病人 发热。极少数有早期出血。 4.食管静脉曲张套扎术病人术后注意事项 术后饮食： 术后2小时饮食 新鲜饮食，半流食，无渣饮食 饮食中适当多加一些香油 缓慢进食，嚼碎进食，每次以半勺为单位摄 入 总量以平时饱食量之三分之二量即可 建议饮食：新鲜纯奶、米汤、鸡蛋羹、烂面 条、新鲜烂豆腐 术后口服药物: 庆大霉素 8万u 2/日 维生素B6（碾碎）20mg 3/日 磷酸铝凝胶1支 3/日 以上药物混合配温水后送服，保护治疗部 位粘膜糜烂面、促进愈合。 粘膜层加固硬化 治疗 大量临床资料已证实食管静脉曲张 套扎()治疗术是目前治疗和预 防食道静脉曲张破裂出血的有效方 法，危险性小，成功率高。而且多 次治疗可使曲张静脉闭塞消失，降 低再出血发生率。但是，由于肝硬 化门脉高压的持续存在，闭塞的曲 张静脉有可能再通，消失的曲张静 脉可能再现，侧支细小静脉变粗可 导致再次破裂出血，因此，我们对 结扎治疗后闭塞已消失的曲张静脉 采用粘膜层加固硬化疗法。 曲张静脉消失或过于细小则行黏膜 加固治疗。应用内镜注射针，常规 进镜后，于贲门口齿状线上2cm处用 螺旋法在粘膜下多点注射鱼肝油酸 钠0.51ml，两点相距2cm，重点是 食管下段5cm范围内，间隔1014天 ，视病情再重复共3次，治疗次数太 多容易引起食管狭窄。不能在同一 水平，应上下错开作环状注射，否 则易造成全周性溃疡，瘢痕形成， 使贲门狭窄，造成吞咽困难等严重 并发症， 并发症 加固治疗组治疗后均有轻微胸骨后疼 痛，不需特殊处理，可自动缓解。 食管腔轻度狭窄，不影响进食。 治疗后发热37 538 0，一般不 需特殊处理可于治疗后4h6h自动退 热，个别不退热可加用抗生素。 无痛胃镜下 肝硬化食管曲张 静脉的套扎和 或粘膜层加固 治疗术 无痛性胃镜检查术是检查前先由麻 醉医生进行静脉快速麻醉，几分钟 后病人就进入了浅的睡眠状态，此 时再做检查，病人丝毫察觉不到痛 苦。一旦检查或治疗结束，病人在 几分钟内就会清醒。 内镜医生可以 从容、仔细、彻底地进行内镜诊疗 操作，对病灶的观察也更加详细、 清楚，使患者在安全、舒适的医疗 环境下顺利度过。 胃镜是目前诊断消化道疾病最常用和最 可靠的方法，也是某些消化道疾病的重 要治疗手段之一，所以被公认为是诊断 上消化道疾病的“金标准“。以往胃镜检查 仅在表面麻醉下进行，病人多有紧张、 焦虑和恐惧感，以及咽喉不适、咳嗽、 恶心、呕吐、血压升高，甚至诱发心绞 痛、心肌梗塞、心跳骤停等并发症。因 而部分病人惧怕并拒绝此项必要的检查 或复查。致使病情得不到及时检查而延 误诊断及治疗，造成终身遗憾。 无痛性（镇静性）胃镜检查 术系在胃镜检查时适当应用 镇静剂，使病人在清醒镇静 或浅睡眠状态下完成检查， 其对整个检查过程无记忆、 无痛苦感觉的临床操作。无 痛性胃镜检查术的核心部分 为镇静药物的应用。其胃镜 插管方法、在胃内观察的顺 序及镜下病变的判断与常规 胃镜检查无异。 内镜下食道静脉曲张套扎术（EVL ）及硬化术（EVS）是目前治疗和 预防食道静脉曲张破裂出血的主要 有效方法，危险性小，成功率高。 而密集套扎及粘膜加固治疗则使曲 张静脉能更快消除，复发率和再出 血率低。但由于操作时间长，且内 镜反复通过咽部，增加病人的痛苦 ，从而产生紧张、恐惧心理，甚至 拒绝进一步治疗及增加术中并发症 的发生。 与普通内镜检查相比，该方法有以下几 个特点，一是操作时间相对较长，20 60min；二是术中因剧烈呕吐诱发曲张静 脉破裂再出血发生率高；三是内镜反复 多次通过咽部，给病人带来巨大的痛苦 。这就要求有良好的镇静镇痛才能保证 套扎术的顺利进行。异丙酚，咪唑安定 的合理联合应用，既能满足套扎及硬化 术的要求，又能较好的维持血流动力学 的稳定。在麻醉期间，患者术中经过平 稳，术后无明显不适，从而保证内镜视 野暴露良好。 传统方法进行胃镜检查，病人因紧张、 恐惧而产生恶心、呕吐、憋闷、分泌物 多，影响内镜插入及带有套扎器时的内 镜下观察，使本身缩小的视野更不易观 察，容易出现套扎静脉时部位不准确， 或只结扎部分静脉，而未能结扎整条静 脉，容易出现早期术后大出血。同时由 于内镜的反复多次插入及检查时间的延 长，病员更难于耐受，在套扎或硬化治 疗时，若患者恶心、呕吐频繁，食管及 胃蠕动增强、增快，而易给治疗定位造 成困难，注射针易划破血管引起大出血 ，套扎亦由于食管及胃的过强、过快蠕 动，镜端难于密切接触曲张静脉，易发 生吸引不良而造成套扎治疗失败。 而在无痛状态下，病人处于完全松 弛状态，不易产生恶心、呕吐，食 管及胃蠕动少，分泌物明显减少， 视野清晰，更有利于准确进行食管 静脉套扎或硬化治疗，我们通过对 近5年来600多例次病人的观察均治 疗成功，而未发生严重不良反应及 并发症，咳嗽、恶心、呕吐、躁动 等反应明显低于对照组，术后遗忘 度达100。 郑国启、于永礼、张秀刚等,无痛胃镜下治疗食管静脉曲张的临床 应用,中华消化内镜杂志 2006:23:223-225 普通内镜组进镜时则出现因剧烈 呕吐而造成的食道曲张静脉破裂 大量出血的病例，并出现拒绝进 一步治疗的病例。术后所有病人 均检查肝功能，因异丙酚起效快 ，作用时间短，半衰期仅为24 分钟，患者用药前后肝功能并无 显著变化，因此，在无痛胃镜下 对肝硬化病人作内镜下治疗是安 全的，不失为一种较好的方法， 值得推广。 食管静脉曲张套扎术后脱痂期出血 也是我们临床上遇到的较多的问题, 术后近期（套扎后1个月）较高的再 出血率和再出血后的高死亡率（ 29.1%-76.9%）限制了它的推广和应 用，近期再出血率各家报道不一从 11.52%15%不等。近期出血的发生 有两个高峰期: 一是术后1天到2天，多与套扎静脉 不完全有关。 我们采取了在无痛苦内镜技术下进行曲张静脉 套扎治疗术，患者黏液糊明显减少，视野清晰 ，并且在套扎时结扎器更易对准曲张静脉，容 易吸引完全，结扎部位准确，术后1-2天无再出 血患者。 二是脱痂期：术后8-9天为结痂脱落期，病灶处 新鲜肉芽生成，血运丰富，任何不良的理化刺 激，均可导致过早脱痂。 我们给予了局部口服粘膜保护消炎和严格控制 饮食、活动及预防便秘等措施。同时给予套扎 术后第7天至第10天患者皮下注射