老年糖尿病患者的治疗策略 ppt课件

老年糖尿病患者的治疗策略 李诗洋 2011年2030年 世界总人口数 (十亿)7.08.3 成年人口数 (20-79岁,十亿)4.45.6 糖尿病 全球患病率 (%)8.39.9 糖尿病患病人数 (百万)366552 国家/地区2011年国家/地区2030年 1.中国90.01.中国129.7 2.印度61.32.印度101.2 3.美国23.73.美国29.6 4.俄罗斯12.64.巴西19.6 5.巴西12.45.孟加拉国16.8 6.日本10.76.墨西哥16.4 7.墨西哥10.37.俄罗斯14.1 8.孟加拉国8.48.埃及12.4 9.埃及7.39.印度尼西亚11.8 10.印度尼西亚7.310.巴基斯坦11.4 糖尿病患病人数 (20-79岁) 排名前10位的国家/地区 单位:百万 糖尿病患病率 (%) (20-79岁) 最新IDF流行病学数据显示： 20102030年糖尿病在全球迅速流行 中国糖尿病患病人数已居世界第一 Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011. China in 2010 11.6% prevalence of diabetes in adults in China in 2010 based on cross-sectional study of 98,658 adults in China in 2010 estimated prevalence any diabetes in 11.6% (12.1% in men and 11% in women) prediabetes in 50.1% Reference - JAMA 2013 Sep 4;310(9):948, editorial can be found in JAMA 2013 Sep 4;310(9):916 我国老年人群糖尿病患病率显著增加 我国老年人的标准大于等于60岁 中华内科杂志. 2014;53(3):243-251 Background Diabetes mellitus type 2 is a common endocrine disorder characterized by variable degrees of insulin resistance and deficiency, resulting in hyperglycemia. It is often identified through routine screening beginning in middle age, or through targeted screening of adults with risk factors such as obesity, metabolic syndrome, polycystic ovary syndrome, a history of gestational （妊娠期的）diabetes, or other concerning familial, clinical, or demographic characteristics. Also called diabetes mellitus type II type 2 diabetes type II diabetes non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) adult-onset diabetes（成人型） insulin-resistant diabetes Who is most affected persons with obesity(2) mean age at diagnosis of type 2 diabetes in United Stated decreased from 52 years in 1988-1994 to 46 years in 1999-2000 (Ann Fam Med 2005 Jan-Feb;3(1):60 full-text) diabetes prevalence similar in men and women globally, but slightly higher in men 50% of adults with coronary artery disease may have diabetes or impaired glucose metabolism 32% of patients scheduled for coronary angiography may have diabetes, almost half of which may be undiagnosed 17% of adults may have had silent myocardial infarction by time of diagnosis with type 2 diabetes postural hypotension and postural dizziness may be associated with diabetes mellitus type 2 insulin use may be associated with higher risk of hypertension in adults with type 2 diabetes 10%-48% adults with type 2 diabetes may have obstructive sleep apnea (OSA) type 2 diabetes may be associated with vitamin D deficiency 临床问题 谁是老年糖尿病的理想管理对象？ 如何进行功能评估和危险分层： 建立个体化控制目标的依据 如何确定治疗方案 2012 ADA老年糖尿病人群分类 健康，几乎没有并发的慢性疾病 ，认知功 能和功能状态完好； 病情复杂/ 中等健康，存在多种 慢性合并疾病，或 2 项日常活动 受限，或轻- 中度认知功能受损； 非常复杂/ 健康较差，需长期护 理，或伴有终末期慢性疾病，或中 - 重度认知功能受损，或 2项日常 活动无法自理。 2013IDF 老年DM人群功能分类 CATEGORY 1: FUNCTIONALLY INDEPENDENT CATEGORY 2: FUNCTIONALLY DEPENDENT Subcategory A: Frail Subcategory B: Dementia CATEGORY 3: END OF LIFE CARE 2012 ADA以HbA1c为参考的策略 HbA1c 与死亡率呈 U 型曲线 HbA1c 在 7.5% 死亡风险比率最 低（IQR 7.5% 7.6%） HbA1c6.0% 或 11.0% 死亡风险均增加 。 (2012ADA) 2013ACCE The A1c target must be individualized, based on numerous factors, such as age, co-morbid conditions, duration of diabetes, risk of hypo-glycemia, patient motivation, adherence, life expectancy, etc. An A1c of 6.5% or less is still considered optimal if it can be achieved in a safe and affordable manner, but higher tar-gets may be appropriate and may change in a given individual over time. 根据功能状况，老年2型糖尿病患者的常规血糖目标 功能类别类别常规规HbA1c目标值标值 功能完全独立7.0-7.5% / 53-59 mmol/mol 功能依赖7.0-8.0% / 53-64 mmol/mol 衰弱8.5% / 70 mmol/mol 痴呆8.5% / 70 mmol/mol 生命末期照顾避免有症状的高血糖 INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE（2013年 ） 老年2型糖尿病患者的HbA1c目标值 2016 ADA 老年糖尿病治疗策略的优化新观点： 美国糖尿病协会(ADA)和美国老年病学会(AGS)发表的共识 个性化控制目标的制定 健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白 控制目标可定为7.0% 生活方式管理 二线用药 三线用药 多次胰岛素注射 单药和/或联合治疗 联合治疗为主 联合治疗为主 或 老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径 二甲双胍-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂 胰岛素促泌剂基础胰岛素GLP-1受体激动剂格列酮类 预混胰岛素短效胰岛素速效胰岛素基础胰岛素 速效胰岛素+基础胰岛素短效胰岛素+基础胰岛素 2016 ADA 2016 ADA 所有的治疗均需建立在以下项目基础上 综合评估和危险分层 functional status 功能状态 Hypoglycaemia 低血糖 Hyperglycaemia and their consequences 高血糖及结果 Falls 跌倒 pain 疼痛 medicine related adverse events 药物相关不良反应 Cost consideration and cost benefit analysis (if available) 经济 Level of comorbid illness and/or frailty 共病/衰弱 Life expectancy including when to implement palliative care 预期寿命/姑息 IDF 2型糖尿病老年患者管理指南 一线治疗推荐： 二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时） 低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲） 56 International Diabetes Federation. Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes (2013). Available at 老年糖尿病患者低血糖发生风险高 a一项在德国进行的研究，对2009年6月至2010年3月间口服降糖药物治疗 的3810名糖尿病患者低血糖事件进行回顾性分析，老年糖尿病患者低血糖 发生率高 Bramlage et al. Cardiovascular Diabetology 2012, 11:122 老年患者更易发发生严严重低血糖 3.0 3.5 4.0 2.5 动脉血糖（mmol/L） 年轻患者 感知低血糖阈值 发生严重低血糖阈值 老年人不仅对低血糖感知阈值下降 而且严重低血糖的阈值高于年轻人 Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41. 老年患者 0.0 P10% men an