麻黄汤禁例及兼证.ppt

麻黄汤禁例共有原文9条： 49、50、83、84、85、86、87、88、 89 其中49和50条言不可发汗之脉， 83至88共7条言不可发汗之证。 禁汗脉证具备。 禁忌9条咽、淋、疮、衄、血、汗、寒 共性正虚（阳（气）虚、阴（血）虚 、阴阳两虚） 2、麻黄汤禁例 王某，男，38岁，2002年4月28日初诊。 现病史：发热恶寒，头身疼痛3天，伴腹泻半天。 病人患甲亢病3年，不规律服用“甲铳咪唑（他巴 唑）”、“谷维素”、“普萘洛尔（心得安）”等。现 因感冒经村卫生所给予激素等肌注2次，25日晨3 时解小便时，突觉两腿发软、不能站立。检查： 血钾2.795mmol/L；心率100次/分。给予补钾、 门冬氨酸钾镁等输液治疗，病情明显好转。27日 夜复咸风寒，次日凌晨出现头痛，畏寒，发热（ T38），无汗，恶风，微喘，气息稍粗，腰痛 ，四肢关节痠痛，下肢为甚，下午出现泄泻，为 淡黄色稀水便，日泄20余次，头、腰及四肢疼痛 加重，给予肌注“安痛定”后，症状略减，上半身 有少许汗出，1小时后复故。 查体：现体温39,舌苔薄白略干，脉浮数 。化验血常规、大小便常规均正常。 试辨其证型？ 病因？ 病机？ 病位？ 方药？ 预测？ 外感风寒，表气郁闭，里气紊乱之葛根汤 证，治宜外散风寒、内升清阳，方用以葛 根汤加味。葛根15g，白芍12g，桂枝、苦 杏仁各9g，麻黄、炙甘草各6g，生姜3片， 大枣3枚。水煎服 治疗效果21时服下，20分钟后，全身汗出 ，头发如水洗，下肢亦汗出，连绵不断， 至第2天12时汗止，思食，头身不痛，无发 热，泄止。 辨证要领： 病来突然，且脉浮而数，非三阴下利。 下利虽重，但无灼肛、腹胀、潮热等， 显非阳明病。 结合病症，发热、恶寒、头身疼痛等， 皆是表证表现，证情与伤寒论32条原 文颇为切合，故投葛根汤以治。 1、经气不舒证 【原文】太阳病，项背强几几，无汗，恶 风，葛根汤主之。（31） 【提要】表实兼项背强的证治。 【讨论】 病理：风寒外束，邪入太阳经输，致经输 不利，筋脉失养，项背拘急不舒 3、太阳伤寒兼证 与桂枝加葛根汤、麻黄汤证鉴别： 鉴 别 葛根汤 桂枝加葛根汤 葛根汤 麻黄汤 项背强几几 无汗（表实） 有汗（表虚） 表实证 项背强几几 身痛喘咳 风 寒 外 束 经气不舒 肺气失宣 小结 主证：恶寒发热，无汗身痛，舌苔薄白， 项背强几几，脉浮紧。 病理：伤寒表实，兼经气不舒。 治法：发汗解表，升津舒脉。 方药：葛根汤（葛、麻、桂、芍、草、姜 、枣） 葛根四两 麻黄三两 桂枝二两 芍药二两 生姜三两 大枣十二枚 甘草二两 升津利腧，解肌发表。 补益脾胃，滋汗源。 发汗解表。 敛阴和营，且防过汗伤津。 方义：方义： 问题： 表实兼项背拘急，为何不用麻黄汤加葛根 ，反取桂枝汤加葛根、麻黄呢？ 【现代研究】 据现代药理学研究表明，本方具 有抗炎、解痉、抗过敏、抗血小板聚 集和抗血栓形成的功能；并能扩张脑 血管，增加脑血流量，尚有降低血压 的作用。 【临床应用】 治疗呼吸系统疾病：感冒、流感、支气 管哮喘、支气管炎、肺炎等。 治疗心血管系统疾病：如冠心病、椎基 底动脉供血不足等。 治疗消化系统疾病 ：慢性结肠炎、急性 胃肠炎、痢疾等。 治疗骨科疾病：颈椎病、肩周炎、自发 性寰椎半脱位、风湿性腰腿痛等。 五官科疾病：结膜炎、中耳炎、突发性 耳聋、鼻窦炎、慢性鼻炎等。 2、邪犯阳明证 【原文】 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根 汤主之。（32） 太阳与阳明合病，不下利，但呕者， 葛根加半夏汤主之。（33） 【提要】表实不解，内迫阳明的证治。 【辨证要点】表证兼下利或呕 小结 主证：发热恶寒，头项强痛，无汗，下利 或呕逆，舌苔薄白，脉浮。 病理：表邪不解，内迫胃肠。 治法：发汗解表，升清止利；若见呕逆者 ，佐以降逆止呕。 方药：葛根汤 葛根汤加半夏葛根加半夏汤。 临床运用： 多用治感冒、胃肠型感冒，但若下利次 数频繁，须慎重。因本方毕竟以解表为主 ，发汗有伤津之虞。非确属表实证为主兼 下利者，不宜采用。 3、表寒里热证 【原文】太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒 ，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主 之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之， 服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38 ） 【词解】 烦躁：烦是心烦，为病人自觉证；躁是手 足躁扰不安，为他觉证。 厥逆：手足冰冷，严重者上过肘，下过膝 。 筋惕肉瞤：指筋肉跳动。瞤音纯。 【提要】表实兼里热烦躁的证治及大青龙 汤的禁例。 【讨论】 主要脉证 脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出伤 寒表实证 烦躁热郁于里，汗不得出（但津液未伤 ，故一般不口渴） 不汗出而烦躁 是本证要点！ 思考： 导致大青龙汤证出现的原因有哪些？ 伤寒失汗，表邪不解、阳郁化热而形成的 表寒里热 ； 感寒较重，邪闭较深或是素有郁热，再患 伤寒所致 寒邪闭表在机体的病理发展趋势是什么？ 寒邪侵袭寒郁阳寒郁热 （麻黄汤） 无汗而喘 舌苔薄白 寒重热轻大青龙汤（麻 黄汤） 热重寒轻麻杏甘石汤（ 石重于麻） 寒化热（纯热证） 阳明证（白虎汤） 五大一黄 表寒证里热实证 （太阳） （阳明） 病机：风寒外束，阳郁内热。 治法：外散风寒，内清郁热。 方药：大青龙汤 麻黄六两 桂枝二两 生姜三两 杏仁四十枚 辛散表邪 石膏如鸡子大清解郁热 大枣十枚 炙草二两 和中以资汗源 1、先煮麻黄去上沫； 2、分三次温服； 3、温服取微似汗，切勿过汗伤阳； 4、汗出多者，温粉扑之； 5、若一服汗出邪解，停后服； 注： 若复服过汗，乃至亡阳，可出现恶风、烦 躁、不得眠等变证。 煎服法及注意事项 大青龙汤禁例 使用禁例：“脉微弱，汗出恶风者” 脉微弱肾阳虚衰，无力鼓动气血 汗出恶风肾阳虚衰，表阳不固，温煦 失司 问题：这样一个纯虚寒的证侯，和大青龙 汤证在病机上有天壤之别，为何相提并论 ？ 烦躁烦躁 阳虚阴盛，虚阳与阴寒相争，争 而不胜，常出现肢体躁动不宁 寒邪闭表，阳气郁遏化热，热聚 胸中，心神受扰故烦躁不安 阴盛则躁阴盛则躁 阳盛则烦阳盛则烦 误治变证与救治 如将阳虚的躁烦证误辨作郁热扰心之烦躁 证，用大青龙汤峻汗： 过汗亡阳 过汗伤液 阳气不能充达四末 手足厥冷 筋肉失养 筋肉跳动不宁 救治： 用真武汤一类的附子剂以救其逆 【原文】伤寒。脉浮缓，身不疼，但重， 乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 （39） 【词解】 乍有轻时：即时轻时重。 【提要】补充表寒里热的另一脉证。（变 通适应证） 【讨论】 若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛 （38条） 若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉重 （39条） 身重 感邪较轻，因汗不得出，阳气 内郁，气滞不运 ； 湿郁肌表；（金匮治水气溢于四 肢身重，名溢饮，亦用大青龙汤 ） 身重乍有轻时病偏于表，阳气尚能暂 通 鉴别大青龙汤证少阴证 身 重 病因、病机 阳气内郁，气滞不运 阳气虚衰，阴寒内盛 证候表现 身重乍有轻时，伴表 实兼内热之象 身重无休止之时，伴 阴寒内盛之证 烦 躁 病因、病机 寒邪闭表，阳气郁遏 化热，心神受扰 阳衰阴盛，虚阳上扰 证侯表现 伴恶寒发热无汗 表实证。 伴无热、恶寒、脉微 、肢厥、下利清谷之 证； 大青龙汤证与少阴证中“烦躁”、“身重”的 鉴别： 大青龙汤证小结 主证：发热恶寒，不汗出而烦躁，身痛或 重，乍有轻时，舌苔薄白或兼黄，脉浮紧 。 病理：风寒外束，阳热内郁。 治法：外散风寒，内清郁热。 方药：大青龙汤 4、表寒里饮证 【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕 ，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便 不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 （40） 【提要】表实兼水饮喘咳的证治 【讨论】 主 证 伤寒表不解恶寒发热，头痛，无汗，身 疼痛等太阳伤寒表实证仍在。 心下有水气患者素有水饮内停，外寒引 动内饮，水寒相搏，停于心下。 咳嗽喘息寒水射肺，肺失清肃。 干呕寒水犯胃，胃失和降。 或 然 证 水饮走于肠道下利； 水蓄膀胱，气化失职小便不利，少腹满； 水寒壅滞于上，阻碍气机噎； 水饮内停，气不化津渴（渴不多饮或喜热饮） 。 水 性 变 动 不 居 上逆 中阻 下趋 咳而微喘寒饮射肺、肺失宣降 干呕饮停于胃、胃气上逆 噎饮阻气逆 渴饮阻气机、津不上承 脘痞 胁痛 胸闷 下利饮渍于肠 小便不利 少腹满 饮阻气机 膀胱气化失常 小青龙汤证中痰的特点： 泡沫样痰，落地成水； 吐冷痰，自觉痰如凉粉，吐出如鸡旦清 ，粘丝透明） 见喘方证的鉴别： 喘 小青龙汤证太阳伤寒表实兼喘无汗，或咳，或喘，有内饮 麻黄汤太阳伤寒表实兼喘，外寒闭表，肺气不宣无汗而喘 桂枝加厚朴杏子汤太阳中风表虚兼喘有汗而喘 大、小青龙汤证的鉴别： 大小青龙汤证均属表里同病，在治法上 同为表里双解 ，皆麻黄汤化裁而来。 大青龙 小青龙 风寒外束 内有郁热 内有水饮 发热恶寒无汗 以不汗出而烦躁 以喘咳干呕 【原文】伤寒，心下有水气，咳而微喘， 发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也 ，小青龙汤主之。（41） 【提要】承上条补述主证及服药后寒去欲 解之机。 小结 主证： z表寒实证发热恶寒，无汗，脉浮紧。 z水饮证干呕、咳喘、痰白清稀、脉弦、 苔白滑。 z或然证渴、利、噎、小便不利、少腹 满。 病理：表寒里饮（风寒外束、水饮内停） 治法：解表化饮（发散表寒、温化里饮） 方药：小青龙汤 【方义】 小青龙汤 麻黄三两 桂枝三两 芍药三两 细辛、干姜各三两 五味子半升 半夏半升 甘草三两 发汗、平喘、利水。 解表、通阳、散寒。 破阴利水，助桂枝调和营卫。 散寒化饮。 敛肺止咳；防麻、辛、姜辛散太过。 化痰降逆止呕。 甘缓和中，调和诸药。 加 减 法 渴去半夏加花粉避燥、生津。 微利去麻黄加芫花下其水气。 噎去麻黄加附子温阳散寒。 小便不利少腹满去麻黄加茯苓淡渗利水。 喘去麻黄加杏仁宣降肺气。 服药后的转归： 服汤已渴者此寒去欲解也。 现代临床运用： 现代临床多用于治疗慢性支气管炎，支气 管哮喘属寒饮射肺或表寒内饮者。 面部望诊可见：水色、水斑或水气 水色面部青黯色，或下睑处呈青黯色 水斑面部对称性的色素沉着 水气面部虚浮，眼睑轻肿，或下眼睑 如卧蚕状。 病案分析 张某某，男，60岁，农民，1997年5月29日初诊 。 主诉：无汗近3年。 现病史：5年前在田间劳动，突被雨淋而感冒风寒 ，发热恶寒，头身痠痛，自恃体健，未曾就医， 数日后不药而痊。以后渐至皮肤干燥不易汗出， 虽盛夏亦出少，近23年竟全无汗出，经多方医 治，有以发汗治疗，有作“干燥综合征”以滋阴养 液用药，还有用甘温除热法，均少效验。 刻诊：皮肤干燥，无汗，皮内灼热，口渴心烦， 日轻夜重，饮食尚佳，四肢关节痠痛，乏力，尿 黄，便干结。 查体：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。 邵金阶. 2003. 经方治疗汗症. 成都：四川中医，21（9 ）：54 辨证：表气闭塞，里热内郁 治法：外开肌腠、内清郁热 方药：大青龙汤加味。 麻黄、桂枝各8g，杏仁、甘草、沙参、丹 皮、知母各l0g，石膏30g，花粉20g，生姜 5片，红枣5枚。水煎2次，取汁400ml，分2 次温服，每日l剂，4剂 外用：樟树叶1500g，葱50g，生姜50g， 艾叶30g，加水适量煎煮40分钟，取药液 5000ml，倒至澡盆中，澡盆中放一小方凳 ，坐其上，用尼龙布系于腋下，罩住澡盆 ，趁热熏蒸片刻后洗澡，每日l次 治疗效果二诊：8月3日服药4剂后，自觉症 状明显减轻，皮肤温润有微汗。继服3剂， 汗出正常，诸症消失，随访至今，未曾再 作。 辨证思路与要领： （1）从发病起因看： 起于雨淋，寒邪外侵，闭塞毛窍，表气郁闭， 而致无汗、皮内灼热、四肢关节疼痛。表闭日 久，里热渐生，而见皮内灼热、口渴心烦、尿 黄、便干结、舌质暗红、苔薄黄 （2）从临证表现及病机看： 虽同38条原文临证表现不尽相同，但机理，皆 是表气闭塞、里热内郁所致 孙某某，男，65岁，退休教师，1997年1 月就诊。 主诉：咳喘20余年，加重4天。 现病史：患者有慢支病史20余年，咳、痰 、喘反复发作，而尤以冬季为甚。4天前因 受凉咳嗽，痰色白量多质稀，喘而不能平 卧