冠心病合并血液系统疾病的病例报告

病例报告 北 京 大 学 人 民 医 院 心脏中心 2009.3.11 主 诉 患者女性，73岁 ，主因“反复胸闷、胸 痛10年，加重1个月”于2009-1-5入院。 现病史 患者10年来反复发作心前区疼痛，伴胸闷，向背 部放射，持续数十秒，多劳累诱发，休息或含服 硝酸甘油可缓解。多次就诊于回民医院，诊断为 “冠心病”，长期药物治疗。 近1个月来患者胸痛症状加重，稍活动即可出现， 伴胸闷、憋气，并出现夜间心前区疼痛，持续最 长达-小时，每夜可发作数次，予硝酸甘油喷 雾剂治疗可好转。再次就诊于回民医院，行心电 图检查，考虑“冠心病”，予以静脉硝酸脂类药 物治疗，症状可暂时缓解，但仍有反复发作。现 为进一步诊治收入我科。 既往史、个人史、家族史 40余年前患“气管炎”，间断口服中药治疗 18年前因“胆石症”行胆囊切除术 “高血压病”10余年，长期服用络活喜、寿比山等，血压 控制可。 年前发现“贫血”，HGB最低70g/L，未特殊诊治。 1年前发现白细胞减少，未行骨穿检查，予利可君治疗。 1年前诊断“病态窦房结综合症，房颤”，予双腔起搏器 置入。 因头痛间断自行口服芬必得。 青霉素、磺胺类药物过敏。 无吸烟史。 父亲、姐妹及弟弟均患有“冠心病” 入院查体 T 36.0，P 65次/分，BP 135/72mmHg 、BMI 27.7kg/m2 口唇苍白；右前胸及上腹可见手术瘢痕；双肺呼 吸音清，未闻及干湿罗音；心界向左下扩大，HR 65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹 软，脾大，脾肋下4cm，无压痛及反跳痛。 入院后辅助检查 血常规（09-1-5）： WBC 1.62109/L，NE 1.05109/L， HGB 95.5G/L，PLT 314.2109/L 尿常规（09-1-6）： 尿糖（），尿蛋白（） 血涂片（09-1-8）： NE% 76%，LY% 21%，MO% 3%，EO% 0，BA% 0 网织红细胞（09-1-12）： RET# 0.084，RET% 2.74% 入院后辅助检查 ESR（09-1-9）：24mm/h 生化（09-1-6）： 肌酐72umol/l，TG 1.08mmol/L，HDL-C 0.83mmol/L， LDL-C 1.36mmol/L 铁代谢（09-1-7）： TIBC 41umol/L，Fe 9.6umol/L，不饱和铁 31.3umol/L，转铁蛋白饱和度23.4% 甲功（09-1-6）： FT3 3.44pmol/L（正常低限），TSH 13.26uIU/mL FT4、TT3、TT4正常 抗HCV（+） 入院后辅助检查 消化道肿瘤标记物:CA72-4、CEA、AFP、CA19-9均正常； 抗体过筛：抗核抗体、抗壁细胞抗体、抗平滑肌抗体、抗线 粒体抗体均正常； 贫血组合：铁蛋白、VitB12、叶酸均正常 骨穿（09-1-15） 骨髓象： 增生V级，粒系28%，红系57%， M/E=0.49:1。 粒系：中幼粒以下可见，杆状核 比例偏低。中幼粒2%，晚幼粒5% ，杆状6%，分叶15%。 红系增生活跃，原红以下可见， 各阶段比例偏高，成熟红形态大 小不等 淋巴细胞比值及形态正常 巨核细胞17个，其中颗粒巨14个 ，裸核3个，血小板成簇可见 血象： WBC数减少，杆状核比例偏高， 分叶核比例偏低 成熟RBC形态大小不等 PLT散在可见 印象： 骨髓增生极度低下 红系增生活跃 骨髓活检（09-1-15） 基质出血，造血组织红系小灶性分布。 巨核细胞2-4个/高倍。淋巴细胞散在易见 。脂肪细胞灶性增生。成纤维细胞灶性增 生。Gomori：+-+（局限） 入院后辅助检查 ECG（09-1-5）： 起搏心律 床旁胸片（09-1-5）： 右中上肺野钙化灶，心影增大 超声心动（09-1-7）： 左房前后径4.3cm，左房增大，二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流 （轻度），左室舒张功能减低，起搏器置入术后，EF70% 腹部B超（09-1-20）： 左肝约10.6cm，右肝约16.0cm，表面光滑，实质回声稍增强；脾厚 约6.5cm,长约19cm,肋下约10.2cm;双肾大小形态正常，实质回声均匀 ，肾盂肾盏未见扩张。 印象：肝大，脾大，胆囊切除术后 血液疾病会诊意见 MDS或MDS合并骨髓纤维化，可继续粒血 生、生血丸治疗； 处理心脏原发病，升白细胞可G-CSF对症 处理。 诊治经过 入院后予以患者如下治疗： 拜阿司匹灵0.1 qd 那屈肝素（速碧林） 4100u QD iH 阿托伐他汀（立普妥） 20mg Qn 培哚普利（雅施达）4mg Qd 倍他乐克 12.5mg Bid 硝酸酯类药物（静脉异舒吉） 考虑患者WBC下降，氯吡格雷（玻立维）仅 应用3天即停药。 诊治经过 入院后患者在如上治疗情况下仍多次发生静息状态及 夜间胸痛，心电图表现如下： 基础心电图基础心电图 胸痛发作 诊 断 冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛 心界左大 起搏器心律 心功能II级 MDS或MDS合并骨髓纤维化不除外 贫血、粒细胞减少症 高血压病（药物控制后正常，极高危） 病态窦房结综合症，持续性房颤 起搏器植入术后 胆囊切除术后 冠脉造影（ 09-1-21 ） 冠脉造影（ 09-1-21 ） 治疗决策 CABG？ 因患者合并MDS导致的贫血、WBC下降，外科拒绝手术， 且病人及家属拒绝。 PCI？ 病变严重钙化，存在球囊不能打开手术失败，旋磨？ 术后须服用双联抗血小板治疗，但患者粒细胞低下，存 在服用氯吡格雷进一步降低粒细胞的风险。 药物治疗？ 住院强化治疗情况下仍反复发作静息及夜间胸痛。 治疗决策 考虑以上原因，决定术前服用常规剂量双重抗血小板治疗 14天，严密监测血常规变化： 再次请血液科会诊，血液科考虑目前血液疾病不影响 PCI术中及术后抗血小板治疗，因此最终进行了PCI治 疗。 WBC: X109 HGB： mg/dl PCI术（09-2-2） 干预罪犯血管：RCA 术前IVUS检查发现病变处270内膜钙化 严重钙化病变处予1.5mm Rotablator Advancer旋磨 植入Excel 3.028mm支架一枚 右冠PCI术后 术后患者胸痛症状明显改善，且到出院一直未再发作心绞痛症状 。 PCI术后病情变化 08-2-4（术后2天）夜患者因头痛自行口服芬必得一粒 09-2-4患者诉绷带接触部位瘙痒，查体见风团样皮疹高出 皮面，颜色同周围皮肤，给予开瑞坦、朴尔敏及10%葡萄糖 酸钙等药物治疗后瘙痒缓解，皮疹逐渐消退。 09-2-5（术后3天）患者出现发热，体温最高38.9。无寒 战，无咽痛及咳嗽咳痰。急查WBC 1.43109/L，EOS正常。 给予患者吉利芬升白细胞，并先后给予西力欣、罗氏芬等 抗感染（具体见图1）。 09-2-7、8患者尿量减少，每日不足100ml，Scr404mol/L 考虑急性肾功能衰竭，先后予以床旁血滤及血液透析治疗 （具体见图2）。 图1 PCI术后WBC变化 WBC： X109 日期 停用玻立维加用玻立维 图2 PCI术后血肌酐及尿量变化 朴尔敏3片 芬必得1片 西历欣2片 罗氏芬2克 CRRT 血透 尿常规变化 GLUPROSGPHWBCRBCBLD 1-6-1.0256.0100- 2-7无尿 2-8无尿 2-9-=3.0=1.0305.51812大量 2-10-=3.0=1.0305.0830中量 2-11-1.0=1.0305.560100中量 2-16-=3.0=1.0305.5120300大量 2-17-=3.0=1.0305.052700大量 2-18-1.01.0255.590290大量 2-24-微量1.0206.0106大量 转 归 09-2-22（术后20天）患者体温正常，WBC较前 上升，观察数日，WBC2.03.0X109之间；尿量连 续3天800ml/天以上，肌酐恢复至103umol/L。病 情平稳，于09-2-25同意患者出院。出院后嘱心内 科、血液科、肾内科随诊。 讨 论 1、患者PCI术后急性肾功能衰竭的原因？ 2、患者PCI术后白细胞下降的原因？ 3、合并血液系统疾病的冠心病、ACS患者 的最佳治疗策略？ 讨论1：患者PCI术后急性肾功能 衰竭的原因？ 1、造影剂肾病？ 2、药物性肾损害？ 3、胆固醇结晶栓塞？ 一、造影剂肾病 定义：用对比剂后肾功能受损:SCr升高25% 和或绝对值升高0.5 mg/dL (44.2mol/L）。（欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2006） 特点：SCr值基本变化过程:2448h上升，2-3天达到高峰，7-10天内恢复 正常。(Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389) 危险因素：年龄70岁；eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾 病；脱水；充血性心力衰竭；合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗生素 、非类固醇类抗炎药等等；造影剂用量超过100 ml。 本例患者：术后第三天SCr升高51% （晨起抽血尚未发热且未用抗生素）， 符合造影剂肾病诊断标准。并且患者高龄；近半月第2次造影，造影剂量为 140ml；长期应用ACEI且临时服芬必得一片，最终急性肾功能衰竭的原因应 考虑造影剂肾病所致。 二、药物性肾损害 定义：患者服用致病药物后肾功能在短期内急剧下降,肾小球 功能指标中血清肌酐( serum creatinine, Scr) 133mol/L ( 1. 5 mg/dL )和/或内生肌酐清除率( creatinine clearance, Ccr) 60 mL /min,临床除外肾前 或肾后因素,即可确诊。 1、急性肾小管坏死：由氨基糖苷类抗生素引起者最多，其次 为头孢菌素类抗生素、两性霉素B和大剂量青霉素等。临床表 现多为非少尿型，肌酐、尿素氮迅速升高，尿比重、尿渗透 压下降，可伴代谢性酸中毒及电解质紊乱。 二、药物性肾损害 2、急性间质性肾炎综合征 ：由于药物过敏所致，临床表现为 用药后出现（1）全身过敏反应，包括药物热、药疹、全身淋巴 结肿大及关节酸痛，血嗜酸粒细胞增高等；（2）肾脏过敏反应 ，表现为无菌性白细胞尿；（3）肾小管功能损害，可表现为少 尿或无尿，肾功能衰竭；（4）诊断确立后应及时停用可疑致过 敏药物，早期应用脱敏药或加用糖皮质激素，必要时用环磷酰 胺。应用透析疗法可帮助患者度过急性肾衰的少尿、无尿阶段 。大部分病例可治愈，预后良好。 本例患者：发病前有服用非甾体抗炎药病史，且肌酐升高（未 达133umol/l）后有应用西历欣、罗氏芬病史，不能除外药物性 肾损害是加重急性肾功能衰竭的原因。 三、胆固醇结晶栓塞 定义：是累及多系统的疾病,主要由于来自动脉粥样硬化斑块 的胆固醇结晶脱落,阻塞下游的小动脉以及肢端、肾、肠系膜 等微动脉。多与有创性或介入性心血管诊治技术密切相关，肾 脏是最易受累的器官。 肾损伤特点：部分出现蛋白尿，尿镜检可发现红、白细胞，一 过性的外周血嗜酸性粒细胞增多，肾功能进行性下降直至终末 期肾脏病 。 肾外表现：皮肤表现可有下肢、臀部或腹部的网状青斑；脚趾 皮肤的蓝紫色斑点，又称“蓝趾综合征”；腹部脏器缺血的表 现；颈动脉的胆固醇栓塞偶可见眼底视网膜血管的病变，称之 为Hollenhorst斑等等。 三、胆固醇结晶栓塞 本例患者：在介入术后第4天出现急性肾功能衰竭，无 胆固醇结晶栓塞的肾外特异性表现，辅助检查也未见 嗜酸粒细胞增