肺部感染的放射影像和病理对照精要

肺部感染的放射影像 和病理对照 读书笔记 肺部疾病的放射影像和病理对照 宁波市医疗中心李惠利医院 呼吸内科 余碧芸 * 肺部感染类型解剖特征 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 脓毒性肺栓塞 粟粒性感染 肺脓肿 Date 大叶性肺炎1 最常见致病菌： 肺炎链球菌、克 雷白杆菌、肺炎 军团菌 特点：均质性的 跨肺段蔓延（非 节段性实变） Date 大叶性肺炎2 肺炎链球菌大叶性肺炎 早期 肺炎链球菌大叶性肺 炎进展期 Date 大叶性肺炎3 胸片： 肺炎链球菌 肺炎， 右中叶实变 Date 支气管肺炎1 特点：片状，主 要分布于支气管 周围的炎症。 主要致病菌：金 黄色葡萄球菌、 嗜血流感杆菌、 绿脓杆菌、大肠 杆菌、 急性支气管肺炎 的大体： 多发略白色的小实 变灶，多数为结 节样，有些为分 支样； Date 支气管肺炎2 低倍镜显微照片示病灶的分布情况，许多病灶位于小支气 管腔周围，放大像示大量中性粒细胞浸润伴坏死 Date 支气管肺炎3 融合性支气管肺 炎。 右肺矢状面放大 像示一实变病灶 ，伴数个脓肿， 其中一些已经形 成空洞。 死亡后培养为金 黄色葡萄球菌 Date 支气管肺炎4 胸片示左肺上叶限局性边 界模糊的实变和结节影。 X影像；实变通常多发， 双侧。 支气管隆突层HRCT：左肺上叶周围性分布的多 发边界模糊的结节影和局灶性磨砂玻璃影。小结 节呈分支状分布。 典型表现：小叶中心性结节与分支线状样结构， 肺泡内结节，与多发小叶实变灶。 Date 间质性肺炎1 组织学特征：肺泡间隔与肺实质内小血管周围间质内的单 核细胞性细胞浸润。 典型表现：肺泡内无病变或病变轻微（卡式肺孢子菌感染 除外，其主要存活于肺泡内） 最常见病原体：肺炎支原体、病毒、卡式肺孢子菌。 肺炎支原体与病毒感染时，常见小气道受累（细支气管炎 ）；X线表现最为常见的片状或弥漫性网状或网合结节型 影；CT上可见细支气管炎的树芽征 卡肺：胸片双侧模糊的密度增高影或网合结节影。HRCT 双侧广泛的磨砂玻璃样密度增高区。 Date 间质性肺炎2 显微照片：中度肺泡间隔 增厚，肺泡腔内基本正常 肺泡腔内有含细小空泡，轻度嗜伊红染 色的物质充填，与卡式孢子菌有关。 Date 间质性肺炎3 胸片示双肺边界不清的细小 结节与网状阴影，下叶限局 性实变区 HRCT示双肺广泛磨砂玻璃影与边 界不清的小结节，右侧少量胸腔 积液（箭号）。疱疹病毒性肺炎 。 Date 间质性肺炎4 HRCT示弥 漫性双侧肺 磨砂玻璃影 与细网状影 ，可见明显 的限局性间 隔旁肺气肿 。 转移性腺癌化疗中的男病人。卡式肺孢子 菌病。 Date 脓毒性肺栓塞1 栓子可以来自不同部位：心脏瓣膜（心内膜炎）、周围静 脉（血栓性静脉炎）、静脉内留置导管或起搏器导线。三 尖瓣心内膜炎是静脉吸毒者最常见的原因。 机理：血管内膜损伤，伴松脆的血栓形成，血栓内含有病 菌（通常为细菌，有时为真菌）。血栓碎片脱落携带至周 围肺动脉，肺缺血导致肺梗死或出血，病菌产生的毒素引 起中性粒细胞浸润和肺实变的坏死。 影像：X线双侧多发结节，0.53cm大小，结节边界不清 ，常有坏死空洞形成；CT示结节和空洞，基底位于胸膜 的楔形实变影，常可见血管引入结节。 Date 脓毒性肺栓塞2 右肺矢状切面示 多发外形不规则 淡黄色实变灶， 还有一些出血灶 。楔形病灶提示 肺梗死。另一病 灶（弯箭头）提 示空洞形成。 金葡菌脓毒血症 ，进展为脓毒性 肺栓塞，。 Date 脓毒性肺栓塞3 右肺内结 节影，双 下肺实变 23岁葡萄 球菌心内 膜炎患者 Date 粟粒性感染1 粟粒性肺感染的病原菌是游离的微生物， 不是包含于血栓碎片内的病菌。病菌滞留 于肺的毛细血管内。随机分布，重力作用 下肺基底部血液量较多，基底部病变更明 显。 最常见病原菌：结核分支杆菌。 影像：X和HRCT均示结节，13mm直径 ，随机分布于全肺。 Date 粟粒性感染2 粟粒性肺结核 直径0.5mm 1mm 白色 结节均匀分布 整个肺实质内 Date 粟粒性感染3 粟粒性肺结核 肺结节的显微 照 见肉芽肿性炎 症充满一些肺 泡，肺泡结构 不清，中心坏 死明显 Date 粟粒性感染4 粟粒性结 核HRCT 大量直径 1mm 3mm的结 节，双肺 随机分布 Date 肺脓肿1 大多数肺脓肿为相对限局性的支气管肺炎病灶的并发症 中心区为坏死组织，周围包绕肉芽组织，最后演变为纤维 组织。大体表现为包裹性化脓灶或空洞。 常见致病菌：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌与 厌氧菌 厌氧菌感染：吸入，与重力有关；右肺上叶后段、下叶背 段与左肺下叶后基底段为最常见受累部位 影像：X线空洞。中心坏死物引流不完全，也可看不到空 洞或不完全引流，看到气液平面。CT上类圆形肿块伴不 规则厚壁为典型表现。肿块可有中心性低密度区或空洞。 脓肿壁显示增强。 Date 肺脓肿2 肺下叶背 段放大： 边界清楚 类圆形脓 肿。壁相 对较薄。 Date 肺脓肿2 Date 病原菌分类 细菌性肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、克 雷白肺炎杆菌、绿脓杆菌、军团菌类、嗜血流感 杆菌、诺卡菌类、放线菌、结核分支杆菌、非结 核分支杆菌 真菌：肺曲霉菌病、念珠菌病、隐球菌病、组织 胞浆菌病、卡式肺孢子菌病 病毒感染：呼吸病毒、水痘带状疱疹病毒、巨 细胞病毒 支原体肺炎 衣原体肺炎 寄生虫 Date 谢谢谢谢 大家大家 辛苦了辛苦了 Date 肺炎链球菌 肺链主要为大叶性肺炎， 也可支气管肺炎；其他为 一边界相当清楚的单发圆 形实变灶圆形肺炎。 右肺下叶背段圆形实变区 ，内含支气管气相。 Date 金黄色葡萄球菌 病理和影像学的典型表现形式为支气管肺 炎肺片状实变区，通常一个肺叶以上受 累。40%为双侧病变。可有节段性肺不张 ，支气管气相少见。 组织学上常有脓肿形成。继发性少见并发 症为肺大疱形成。 血源性较经气道感染的金葡菌肺炎少见。 血源性表现为多发结节或肿块，主要累及 肺下叶，常有空洞形成。 Date 葡萄球菌 22天后可见多发肺大疱，肺 实变区与结节影已完全消散 Date 葡萄球菌 1月后的 胸部CT： 右肺中叶 和下叶多 发气囊肿 样改变， 同时注意 右下肺叶 肺实质带 。 Date 肺大疱大体 肺大疱虽然 最常见于继 发于金葡菌 感染，此例 肺炎则继发 于厌氧菌感 染。 Date 克雷白肺炎杆菌 革兰阴性杆菌。最常感染老年体弱的病人和男性 酗酒者。致病菌通常经口腔分泌物吸入肺内。 肺炎通常单侧，右肺最常累及。典型为大叶性肺 炎，与肺链相似。但是其受累肺叶有明显增大的 倾向，叶间裂膨出（分泌物更多）。 影像：CT增强的均质性实变与主要为中心分布边 缘模糊的低密度区混合存在。低密度区提示有出 血性坏死和脓肿形成。 Date 克雷白肺炎杆菌 29岁男性 胸片提示左 肺下叶肿块 样实变 Date 克雷白肺炎杆菌 低密度实变内含有 血管影 Date 绿脓杆菌 革兰阴性杆菌。HAP最常见致病菌。 融合性支气管肺炎，病变常广泛并常有空 洞形成。 影像：X线无特异性。最常见片状实变区与 广泛分布边缘模糊的结节影 绿脓杆菌与基础病变并发时，特别是 ARDS不易区分。 Date 绿脓杆菌肺炎 双肺上叶 磨砂玻璃 样密度区 。同时支 气管扩张 明显。 Date 军团菌类 军团菌类细菌在40种以上。为革兰阴性杆 菌。见于潮湿环境。人类感染最常见的致 病菌为嗜肺军团菌。CAP、HAP均可见。 影像：初始表现，一侧、非节段性、边界 不清的肺内实变；实变相互融合可导致节 段性或大叶性肺实变。进展迅速。病变出 现10天后影像的炎症表现严重，50以上 有大叶性肺炎表现，65有双侧病变。10 30的病人有胸腔积液。 Date 军团菌肺炎 右肺下叶实变，右上肺及中肺 区边缘模糊的结节。 20天后胸片示双肺磨砂玻璃影 与右侧多部位气胸。 Date 军团菌肺炎 双肺磨砂 玻璃影。 不规则线 状影。 ARDS. Date 嗜血流感杆菌 革兰阴性杆菌。占CAP5%20%.HAP也常 见。 影像：支气管肺炎或支气管炎。异常表现 为边界不清的结节与一侧或双侧的片状实 变区。少于15的病人可见空洞，50的 病人有胸腔积液。 Date 诺卡菌类 革兰阳性杆菌。最常见人类的致病菌为星 状诺卡菌。 多数病人有基础疾病或免疫低下。 最常见病理为坏死性支气管肺炎伴多种脓 肿形成。 影像：大叶性实变、多灶性实变（支气管 肺炎）与多发结节或肿块，常边缘不规则 或边界模糊。空洞常见。感染可蔓延到胸 壁并造成肋骨破坏或窦道形成。 Date 诺卡菌病大体 广泛坏死 性肺炎伴 多灶性脓 肿与空洞 形成 Date 诺卡菌病 X线右上肺与双下肺多发肺的 实变灶； CT示两个实变灶，位于右肺上 叶病灶有空洞，双肺内还有小 结节。 Date 放线菌病 厌氧革兰阴性杆菌。最常见人类致病菌是以氏放 线菌。为正常口腔内菌，特别是口腔卫生差的人 ，牙龈边缘可见大量放线菌。 肺感染的病理特征：支气管肺炎伴单个或多发脓 肿灶形成。实变病灶常与扩张、炎症的支气管相 关联，并与肉芽性隧道相连接。亚急性起病，伴 有不等量的纤维组织。坏死区内或扩张的支气管 内可见嗜碱碱物质与缠结的菌丝的沉积（硫磺颗 粒）。 影像：急性期，非节段性肺实变；慢性期，脓肿 形成、纤维化、与肺实质的进行性破坏。 Date 放线菌病 48岁男性 CT：左肺下叶背段实变伴中 心低密度区与空洞。 大体：坏死性肺炎伴脓肿形 成 Date 放线菌病 光镜：慢性脓肿，含数个外 形不规则的嗜碱碱染色块； 放大像：空洞壁旁的嗜碱碱 染色块由硫磺颗粒构成（特 殊染色证实） Date 放线菌病 HRCT示右肺 下叶结节样实 变，周围磨砂 玻璃样密度环 绕。 Date 结核分支杆菌原发性肺结核 Date 结核分支杆菌 原发性肺结核 ，儿童多表现 为肺门淋巴结 中度，成人多 表现为肺实变 左肺上叶实变 灶与周围磨砂 玻璃影 患者，男性45 岁，骨髓移植 后中心粒细胞 减少。 Date 空洞性肺结核 Date 支气管内播散结核 下肺叶切片放大多发实变 影，白色干酪样坏死，结 节状，偶有分支状。 光镜下两个清楚的病灶，分别与 一个小膜状细支气管相关联 Date 支气管内播散结核 HRCT： 小结节与 分支线样 征（树芽 征）； 双肺片状 分布，局 灶性磨砂 玻璃影明 显 Date 结核球 Date AIDS合并结核 轻度免疫抑制的200CD4细胞/uL与正常人继发 性结核表现相似：限局性实变与结节影，主要累 及上叶，可发生空洞，10有淋巴结肿大。 中度或重度免疫抑制200CD4细胞/uL与原发性 结核表现相似：主要为肺门淋巴结肿大与肺实变 ；4060%实变在中叶或下叶， 3060% 胸片有明显肺门或纵隔淋巴结增大，CT 70 90%淋巴结增大（增强后环形强化）。 明显抑制的患者粟粒性结核可能大， 1020% 的胸片可正常。 Date 非结核性分支杆菌 占肺感染的小部分，但数量在不断增加。最常见 病原菌是鸟胞内分枝杆菌。 临床症状不明显，好发于中年与老年女性。 大多数病例的病理和影像特点和继发性结核相同 ，组织学表现包括不同程度的肉芽肿性炎症、坏 死与纤维化。最常见影像：密度不均匀的结节和 线样阴影，主要累及肺上叶的尖端与后段，40 可见空洞。 典型但是少见的表现：小的、界限清楚的双肺结 节影，通常为片状分布。HRCT结节为小叶中心 性分布，多数伴有支气管扩张，累及数叶或仅见 于中叶和舌叶支气管。 Date 非结核性分支杆菌 Date 艾滋病患者的鸟胞内分支杆菌感染 肿大纵隔淋 巴结活检： 光镜示正常 的淋巴细胞 被组织细胞 所替代 高倍：抗酸 染色，胞浆 内含有大量 抗酸短杆菌 Date 肺曲霉菌病 肺曲菌病可由多种病菌引起，其中最常见 的是烟曲霉菌。 根据病理和影像表现可分为三个主要类型 ：曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病（ ABPA）、侵袭性曲霉菌病。 侵袭性曲霉菌病又再分为血管侵袭型、支 气管肺炎型（气道侵袭型）、慢性坏死型 （半侵袭型） Date 曲霉菌球 曲霉菌球由一个圆形到卵圆形霉菌菌丝与细胞碎屑构成的团块，位于先前 就存在的肺空洞或扩张的支气管内。 最常见的原发病为结核与结节病。 与囊性纤维化、组织胞浆菌病、脓肿、肿瘤相关的空洞和支气管扩张较少 见霉菌感染。 组织学上，霉菌只在空洞内检出。空洞壁内的上皮常见局灶性溃疡，空洞 壁内的支气管明显增生，而溃疡是造成血管出血，形成临床咯血表现。 Date 曲霉菌球 特征性的影像表 现：分散的空洞 内的肿块，通常 位于肺上叶；肿 块和空洞壁间可 见新月形的气体 病人变换体位时 ，常见霉菌球改 变位置。 Date 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA ） ABPA几乎仅见于哮喘病人。发病机制不肯 定，但多认为与I型和III型过敏反应有关。 机制：吸入的曲霉菌孢子，倾向于哮喘病 人近侧气道内发芽增生，表现为明显的哮 喘相关性粘膜损伤。生成的菌丝可诱发产 生黏液和粘膜损伤，最终造成支气管扩张 。 Date ABPA病理 肺段与近侧亚段支气管膨 大粘液性扩张，黏液内含 大量嗜酸细胞与散在断落 的霉菌菌丝。相邻支气管 壁显示纤维化与慢性炎症 ，也可见大量的嗜酸细胞 。支气管中心性肉芽肿病 ，或相邻肺实质内可见片 状分布的肺泡腔内嗜酸细 胞渗出（嗜酸细胞性肺炎 ） Date ABPA镜下 粘液栓：黏液内含有 大量嗜酸细胞 银染色：一菌丝片段 。 Date ABPA HRCT示双侧 肺上叶扩张的 支气管内黏液 嵌塞，左肺上 叶体积缩小。 病人为46岁 男性，患有哮 喘。 Date 侵袭性肺曲霉菌病 侵袭性肺曲霉菌病是曲霉菌蔓延到了肺组 织内。 最常见类型为血管侵袭性曲霉菌病与急性 支气管肺炎；慢性坏死性（半侵袭性）罕 见。 Date 血管侵袭性曲霉菌病 最常见于严重营养不良的病人。易感 者包括白血病、骨髓与器官移植和实 用皮质激素及其他免疫抑制剂的病人 。 感染通常表现为多病灶与结节样病变 。 Date 血管侵袭性曲霉菌病 大体：结节的中心区表现为典型的苍白色，基础结构相对完整。结节周围 常有出血和/或肺实变形成的环围绕。 组织学特征：肺实质凝固性坏死与坏死内的大量菌丝浸润。小到中等大小 的血管浸润，但是通常无血管炎或血栓形成。 Date 血管侵袭性曲霉菌病 坏死组织块。一块坏 死肺构成的边界清楚 的结节，与相邻存活 肺组织分离。新月性 间隙内，出血占据了 部分空间。 Date 血管侵袭性曲霉菌病 影像学表现：界限 模糊的结节与限局 性实变区，实变趋 于圆形，偶尔可见 节段性或大叶性分 布。 HRCT表现磨砂玻璃 样晕围绕的结节与 楔形、以胸膜为基 底的肺实变。 50的结节发展为 空洞，表现为新月 形征，偏心性阴影 。 边界不规则的结节，伴磨砂玻璃影（CT晕征） Date 血管侵袭性曲霉菌病 患者，男性，30岁，急性白血病 胸片：右肺上叶以胸膜为基底的肺实变；6天后新月形空气征 HRCT:限局性肺实变与磨砂玻璃影 Date 曲霉菌性支气管肺炎 也称气道侵袭性曲霉菌病 ，约占侵袭性曲霉菌病的 15305. 组织学特点：和细菌性支 气管肺炎相似，坏死与中 性粒细胞的浸润，病变以 小支气管及细支气管为中 心；可见受累气道旁肺实 质内肺动脉侵入病灶，造 成出血，但是无凝固性坏 死或坏死范围很小 Date 曲霉菌性支气管肺炎 最常见影像表现：一侧或双侧肺的片状实变 。小叶中心性结节与分支线状影（树芽征） ，以及片状实变区，常位于支气管周围。 Date 慢性坏死性肺曲霉菌病 罕见，与一些其他慢性肺部疾 病，特别是结核和胞浆菌病相 似。 典型病人有因慢性消耗疾病或 长期皮质激素治疗，或合并有 COPD引起的轻度免疫损害 大体病理：边界不清的实变和 纤维化，病变内单发或多发厚 壁空洞。空洞为扩张的支气管 ，空洞内有曲霉菌。 组织学：纤维化与急性或机化 性肺炎混合存在。可见含有菌 丝的坏死性肉芽肿性炎症位于 肺实质或支气管相关。 Date 慢性坏死性肺曲霉菌病影像表现 局限性实变区（炎 症或出血）， 直径大于1cm的结 节（愈合的肉芽肿 ，周围有纤维囊） ， 或主要累及肺上叶 的空洞（壁厚，周 围环以肺实变） Date 念珠菌病 肺部感染不常见。几 乎无一例外地只见于 衰弱或免疫抑制的病 人。肺部感染通常伴 有尿路、胃肠道、肝 脾或中枢神经系统的 广泛感染。 影像：X结节与单侧 或双侧肺片状实变； HRCT结节，磨砂玻 璃影，与片状实变。 偶见粟粒性改变 Date 隐球菌病 大多数见于免疫抑制患者，尤其是艾 滋病患者合伙淋巴增生性异常的病人 。 最常见感染部位：中枢神经系统 病理表现很不一致：可由大量病菌， 也可仅有很少病菌，伴有肉芽肿性或 淋巴性炎症反应；AIDS可没有细胞 反应，病菌主要见于肺间质内 影像学：单个或多个结节或肿块，2 10cm大小，界限模糊的实变，与 弥漫性网状影（见于免疫抑制病人） 。10见空洞。 Date 肺隐球菌病 Date 组织胞浆菌病 双态性真菌荚膜组织 胞浆菌引起。 其在美国密西西比与 俄亥俄河河谷及加拿 大圣劳伦斯河谷流行 肺部病变很不一致。 最常见病理表现：局 灶性肉芽肿性炎、坏 死与纤维化，与结核 相同。 Date 组织胞浆菌病 胸片：常见表现无症状患者的单发 结节，数月后表现为中心靶样或弥 漫性钙化，也可见肺门淋巴结肿大 。 慢性为特别罕见的表现。影像和病 理表现为片状实变区，有时伴有空 洞，主要累及肺上叶的尖段和后段 。其表现和活动性结核相似。 Date 球孢子菌病 吸入双态霉菌粗球孢子菌的孢子而发病 在美国的西南部与墨西哥流行 急性感染造成支气管肺炎，大多数表现轻 微，影像表现正常；40的病人出现症状 ，影像上有明显的片状实变区。相关肺门 淋巴结肿大见于20的病人。实变通常于 数周后消散 Date 球孢子菌病 慢性肺球孢子菌病的 影像特征：结节或空 洞。 多数结节或空洞为单 发，24cm直径，可 谓薄壁空洞或厚壁空 洞。CT上密度均匀。 散发性最常见于免疫 抑制病人，影像表现 为弥漫性网合结节或 粟粒样结节。 Date 卡式肺孢子菌病 卡式肺孢子菌肺炎仅见于 免疫抑制病人。尤其艾滋 病、淋巴增生性疾病和器 官或骨髓移植。 组织学：不同形式。最常 见表现为肺泡间隙内有细 小空泡的嗜酸物质充盈并 伴有相邻间质内不同程度 的淋巴与浆细胞的渗出。 其他包括肉芽肿性炎症与 弥漫性肺泡损伤。 银染阳性：黑色圆形或草 帽形结构 Date 卡式肺孢子菌肺炎 最常见影像 ：双侧模糊 的密度增高 影或细网合 结节。 Date 卡式肺孢子菌肺炎 HRCT：双肺磨砂玻璃样 密度增高区（间质性肺炎 ），可为片状、地图状或 拼缀状，弥漫性或主要累 及肺门周围区域或肺上叶 。20可见网状影（肺泡 内的机化或纤维化）或