心血管疾病介入性治疗

冠状动脉粥样硬化的进展过程 冠心病的疾病整体管理冠心病的疾病整体管理 手术治疗 病史 易患因素+典型症状 心电图 平板试验等 血化验 心肌损伤标记物 超声心动图 室壁活动，心脏功能 冠脉造影- 金标准 血管内超声- 冠脉造影的重要补充（白金标准 ） 其他 核素 正电子心肌扫描 高速CT扫描 冠心病的诊断方法冠心病的诊断方法 冠状动脉造影简介冠状动脉造影简介 造影过程: 导管经股动脉或其它周围动脉插入， 然后找到左或右冠状动脉口，并向冠 状动脉内注入造影剂，在X线照射下 ，使冠状动脉显影。这样能较明确地 反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度 、范围和数量等。 诊断冠心病的“金标准” 左前斜+头: 便于展开左冠脉及其分支 通过不同的投照体位发现冠脉病变 死亡率： 0.2% 造影剂： 过敏 心肾功能损害 严重心律失常： 室颤 停搏 血管内膜夹层 ： 机械创伤所致 周围血管： 出血 血肿 痉孪 血栓形成 栓塞 动静脉瘘 假性动脉瘤 闭塞 感染： 局部或全身 器械断裂： 导丝或导管 冠脉造影并发症冠脉造影并发症 冠心病的治疗冠心病的治疗 药物治疗 减少心肌耗氧改善冠脉血流硝酸酯, B阻滞剂, 钙拮抗剂等 抗血栓阿斯匹林, Ticlid, 波立维, 肝素 其他ACEI, 降脂药 搭桥术 体外循环 自身动脉 不停跳 微创 杂交 介入治疗 （ PCI ) 经皮冠脉内血管成形术(PTCA) 血管内直接支架术(Stenting) 斑块旋切术(DCA) 斑块旋磨术(ROTA) 支架内放射照射(RADIATION) 血管内超声(IVUS) 介入方法是治疗冠心病 不可缺少的重要手段 药物洗脱支架置入术： 再狭窄发生率约为510%。 冠脉介入治疗的发展历程冠脉介入治疗的发展历程 介入治疗史上的三座里程碑 金属裸支架置入术： 再狭窄发生率约为30%。 单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50% 经皮经腔冠脉球囊成形术（经皮经腔冠脉球囊成形术（PTCAPTCA）的原理的原理 挤碎斑块 内膜撕裂 血管弹性扩张 PTCAPTCA的缺陷的缺陷 PTCA（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%。 早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑 冠脉支架术的原理冠脉支架术的原理 固定碎裂的斑块 封闭夹层 持久支撑血管 抑制弹性回缩 置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题 。 支架术的缺陷 新生内膜增生 金属裸支架后的再狭窄发生率可以高达30% 再狭窄的定义再狭窄的定义 靶血管直径狭窄靶血管直径狭窄50%50% 管腔丢失管腔丢失术后管腔净获得的术后管腔净获得的50%50% 较术后即刻支架内最小内径（较术后即刻支架内最小内径（MLDMLD）丢失丢失0.720.72mmmm 随访时随访时 药物治疗: 再狭窄50% 切割/双导丝球囊血管成形术: 可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50% 血管内放射治疗: 可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支 架内弥散性狭窄，球囊扩张后照射，费用高 药物洗脱支架 : 再次置入药物洗脱支架能有效防止再狭窄 冠脉搭桥手术: 适合多支、弥散性或支架内再狭窄等复杂严重病变 支架内再狭窄的处理支架内再狭窄的处理 大部分患者可采取 PCI治疗 ACS的首选血运重建措施 择期PCI将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需CABG的比例非常低 DES进一步扩展了PCI治疗的适应证 PCI更多地成为临床首选治疗方式 LAD中段节段长病变，狭窄程度约70% RCA中段长病变70-80% LAD近段3.533mm Cypher LAD支架内3.015mm Runner 20atm扩张 LAD支架内无残余狭窄 RCA远段3.538mm Zeta（非药物支架） RCA支架内无残余狭窄 3个月后复查LAD支架内无残余狭窄 RCA支架内99狭窄 II、III、avF ST段抬高 PCI术后ECG 左主干支架置入后结果 第一个药物洗脱支架 在2003年4月获得FDA的批准 药物洗脱支架的构成药物洗脱支架的构成 药物洗脱支架将再狭窄率降低至510% 理想的支架平台理想的支架平台 药物的均匀分布药物的均匀分布 支架环与血管壁的接触支架环与血管壁的接触 透视性以确保精确定位透视性以确保精确定位 通过复杂部位的能力通过复杂部位的能力 理想的药物释放系统理想的药物释放系统 无炎症和无致血栓性 治疗药物的精确释放 有弹性,无裂缝和剥脱 不改变结合药物的活性 压缩聚合物压缩聚合物 涂层、装载、消毒和扩张涂层、装载、消毒和扩张 理想的治疗药物雷帕霉素 有效的分子（微当量浓度时也有生物效应） 血管壁组织内迅速扩散 抑制增殖和炎症 宽治疗窗（无全身或局部毒性） 允许“正常”的再内皮化 晚期管腔丢失 “最具有说服力，最明确的衡量介入治疗长期疗效的决定性指标” 晚期管腔丢失是评价药物洗脱支架疗效的最关键指标 与裸金属支架相比，药物洗脱支架明显降低晚期管腔丢失并减少再狭窄（ 75%）。 由于事件发生率低（如再狭窄或TLR），因此只根据事件发生率不足以对不同 类型药物洗脱支架进行比较，尤其在严格选择的临床研究人群中。 晚期管腔丢失是评价血管内膜增生的一个直接指标，冠状动脉支架可抵抗血管 弹性回缩，晚期管腔丢失是反映血管新生内膜增生的一个直接造影指标，降低 晚期管腔丢失是衡量药物洗脱支架的一个决定性指标。 不同的晚期管腔丢失可导致不同的再狭窄与临床疗效 晚期管腔丢失均值与再狭窄发生率呈单向曲线关系 晚期管腔丢失均值越高，界定再狭窄发生率越高 晚期管腔丢失和再狭窄之间较小的差异在高危人群中会被明显增加 即使是晚期管腔丢失均值少量增加，也会导致再狭窄发生率的增高 回顾药物支架：晚期官腔丢失 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 CYPHER TAXUS ENDEAVOR RAVEL SIRIUS NEW DIRECT II IV VI I II SIRIUS (mm) 0.31 0.17 0.180.18 0.390.39 - 0.01 0.61 0.62 支架内晚期管腔丢失 CYPHER雷帕霉素冠脉支架： 在糖尿病病人中的临床证据 在糖尿病人群中的临床试验： DIABETES研究 对CYPHER支架关键试验中糖尿病亚组的综合分析： RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, SVELTE, DIRECT 对照临床试验： ISAR-DIABETES SIRTAX的糖尿病亚组, 长病变1 (Park) CYPHER vs BMS 在160个糖尿病患者的原发冠 脉病变中 治疗的小血管病变 参考血管直径2.34mm, 病变长度15mm 在IDDM 组中治疗的血管直径显著更小 CYPHER 支架组2.21mm DIABETES研究： CYPHER支架在 糖尿病患者中第一个随机独立的试验 Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83. 1.0 0.2 0.4 0.6 0.8 p0.0001 CYPHERBMS 87% (mm) 0.09 0.67 0 DIABETES: QCA随访(9m) 40 10 20 30 p0.0001 CYPHERBMS 84% (%) 31.0 0 支架内管腔丢失 (9m)支架内再狭窄 (9m) 4.9 在糖尿病患者中相比BMS显著降低晚期管腔丢失和再狭窄率 Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83. 40 10 20 30 p0.0001 79% (%) 7.5 0 DIABETES: TLR and MACE (12m) 40 10 20 30 p0.0001 71% (%) 0 TLRMACE 11.3 35 38.8 CYPHERBMSCYPHERBMS 大幅度减少TLR 和 MACE 在12个月的随访中未发生晚期支架血栓 Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83. DIABETES: TLR和糖尿病状态(12m) 50 30 % 40 10 p=0.001 NIDDM 32.1 IDDM 40.7 7.7 BMSCYPHER 0 p=0.009 20 n=53n=26n=54n=27 80% 7.4 90% 7.7 比较胰岛素治疗和口服药治疗的病人中TLR的降低 Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83. Abizaid A. Presented at ACC 2005 CYPHER: 糖尿病患者的综合分析 SVELTE RAVEL DIRECT C-SIRIUS E-SIRIUS SIRIUS 研究 Integrated 对对照 - 25 - 12 48 148 233 CYPHER 27 19 70 12 33 131 292 DM 病人数 对对照 - 80 - 83 60 59 63 CYPHER 74 68 73 50 64 64 67 性别别 (M%) 对对照 - 63.0 - 58.8 62.7 62.1 62.2 CYPHER 63.4 63.6 61.9 64.9 62.7 63.4 63.0 年龄龄 (y) 对对照 - 5 - 2 11 44 62 CYPHER 2 5 16 1 7 38 69 IDDM pts RAVEL 糖尿病患者 Pre6mPost 1.4 0.2 0.6 0.8 1.2 p0.0001 CYPHERBMS 78% (mm) 0.26 1.19 0 CYPHER: 糖尿病患者的综合分析 60 10 30 40 p0.0001 CYPHERBMS 89% (%) 50.6 0 支架内管腔丢失支架内再狭窄(9m) 5.7 管腔丢失的指标显示了在糖尿病患者中优异的内膜增生抑制 同样显著减少血管造影的再狭窄 0.4 1.0 20 50 Abizaid A. Presented at ACC 2005 CYPHER糖尿病患者的综合分析 临床事件(9m) 30 10 20 p0.0001 TLRMACE CYPHER (n=292)Control (n=233) 0 (%) 22.3 26.2 CYPHER支架在糖尿病患者中显著改善临床结果 8.9 74% 5.8 66% Abizaid A. Presented at ACC 2005 ISAR-DIABETES TAXUS (n=125) CYPHER (n=125) 糖尿病患者 (n=250) 主要终点:6个月晚期管腔丢失 (in-segment 分析) 次要终点:6个月血管造影再狭窄 6个月靶病变血运重建 在高复杂病变的糖尿病人群中的独立研究 19% 非药物治疗 19% 37% IDDM 29% 44% NIDDM 52% Dibra A, et al. N Engl J Med 2005;353(7):663-70. ISAR-DIABETES 管腔丢失(6m) 0.6 0.8 0.4 CYPHERTAXUS (mm) 0.67 0.8 0.2 0.4 CYPHERTAXUS (mm) 0.45 晚期管腔丢失(In-Segment)晚期管腔丢失(In-Stent) 0.6 0.2 0.00.0 显著更低的管腔丢失 p=0.02p0.001 36% 0.43 58% 0.19 Dibra A, et al. N Engl J Med 2005;353(7):663-70. ISAR-DIABETES 再狭窄和TLR 20 10 CYPHERTAXUS Incidence (%) 16.5 20 10 CYPHERTAXUS Incidence (%) 12 血管造影再狭窄TLR 00 CYPHER减少58%的支架内再狭窄并改善临床结果 p=0.03 p=0.13 47% 6.4 58% 6.9 Dibra A, et al. N Engl J Med 2005;353(7):663-70. 对照试验肯定了CYPHER 在糖尿病中的优异性 (SIRTAX) SIRTAX 独立的随机试验 全人群，包括20%糖尿病患者 总体l(n=1012)1.80 (1.16 - 2.80) 0.009 性别 F(n=231)1.54 (0.62 - 3.38) 0.353 M(n=781)1.88 (1.14 - 3.12) 0.014 糖尿病 (n=201)3.27 (1.28 - 8.36) 0.013 非糖尿病 (n=811)1.51 (0.92 - 2.50) 0.110 风险风险 比（HR） (95% CI) TAXUS 更好 风险比HR 3.27, p=0.013 p CYPHER 更好 糖尿病患者中 CYPHER治疗的获益比TAXUS更明显 Windecker S. ACC 2005. 对照试验肯定了CYPHER 在糖尿病中的优异性(SIRTAX) 0.5 0.3 In-stent late loss (mm) 0.4 0.1 p=0.003 Diabetes 0.32 No diabetes 0.23 7.7 CYPHER 0 p=0.02 0.2 n=65n=280n=59n=310 66% 0.11 43% 0.13 CYPHER对糖尿病患者管腔丢失的抑制显著更优 TAXUS Windecker S. ACC 2005. Park SJ. Presented at TCT 2004 长病变的注册研究肯定了CYPHER 在糖尿病中的优异性 50 30 In-segment Restenosis (%) 40 10 p=0.001 糖尿病患者 52.7 非糖尿病患者 0 p=0.033 20 n=81n=55 58% 9.9 对糖尿病人长病变再狭窄率的降低明显更优异 23.5 60 n=51 37.1 69% 6.3 20.2 n=190n=105n=99 CYPHERTAXUS对照 糖尿病中的DES 支架内晚期管腔丢失(糖尿病患者) 0.37 0.29 1.0 0.08 mm 0.23 0.37 0.39 0.5 RAVEL SIRIUS New DIABETES TAXUS TAXUS TAXUS SIRIUS II IV VI MR 0.08 CYPHER: 在糖尿病中 优异的临床结果 CYPHER雷帕霉素支架 治疗糖尿病患者的真正进步 晚期管腔丢失指标显示对内膜增生的优异抑制 显著降低的再狭窄率意味着更好的临床结果 药物、支架和聚合物的理想结合 强效的细胞生长抑制和双重作用机制，理想地抑制糖尿病动脉的 内膜增殖 优化的缓释动力学 30天释放80%, 3个月100%释放 在所有DES中具有最长的随访数据 晚期管腔丢失对小血管的影响尤为明显 3.00 mm2.25 mm 因而小血管发生再狭窄和靶病变血运重建的风险更高 与大血管相比，同样数值的晚期管腔丢失对小血管的影响更大 0.6 mm晚期管腔丢 失对血管的影响 Kastrati, A. et al. JACC 2006;48:1304-9. 不同药物支架的晚期管腔丢失不同，因而疗效也不同 Cypher能在最需要的地方使血管管腔直径达到最大 1. Holmes D et al. Circulation 2004;109:634-640. 2. Stone, G. et al. NEJM 2004;350:221-31. 3. Kandzari, D. et al. JACC 2006; 48:2440-7. 4. Morice et al. NEJM 2002;346:1773-1780. 5. Mehilli J et al. Eur Heart J 2006;27:260-266. 6. Ardissino D, et al. JAMA 2004;292:2727-34. CYPHER 较低的晚期管腔丢失 = 较低的靶病变血运重建率 CYPHER 晚期管腔丢失: 0.17 mm1 Taxus 晚期管腔丢失: 0.39 mm2 Endeavor* 晚期管腔丢失: 0.60 mm3 裸金属支架 晚期管腔丢失: 0.80 mm4 ISAR-SMART 3 试验5 8个月随访 SES-SMART 试验6 8个月随访 目前Endeavor支架 在小于2.5 mm的病变中 还没有临床研究 小血管中较低的晚期管腔丢失 = 较低的 靶病变血运重建率 Kastrati, A. et al. JACC 2006;48:1304-9. Van den Branden F, et al. TCT 2006. Mehilli J et al. Eur Heart J 2006;27:260-266. Ardissino D, et al. JAMA 2004;292:2727-34. Windecker, S. et al. ACC2006. 小血管病变：晚期管腔丢失与靶病变血运重建之间的关联性 再狭窄不是良性的 1186名连续的裸支架 支架内再狭窄病人 = 10名病人 心梗 = 9.5% (112/1186) 死亡 = 0.7% (8/1186) 因不稳定性心绞痛*或心梗入院 = 36% (425/1186) Chen et al. Am Heart J. 2006;151:1260. 降低靶病变血运重建率能降低心梗 和死亡的风险 *在冠脉造影前入院. 425 120 晚期管腔丢失最低 = TLR最低 Ardissino D, et al. JAMA 2004;292:2727-34. Sabat M, et al. Circulation 2005;112:2175-2183 晚期管腔丢失(LL), mm 82% 87% 67% 77% 靶病变血运重建率(TLR), % Cypher vs. BMS CYPHER BMS CYPHER BMS P 0.001 P = 0.002P 0.001P 0.001 (9个月 ) (8个月)(9个月 ) (8个月) 晚期管腔丢失最低 = TLR最低 晚期管腔丢失, mm 50% 55% 48% 55% 靶病变血运重建率, % Cypher vs. Taxus CYPHER Taxus CYPHER Taxus 66% 73% P 0.001 P = 0.002 P 0.001 P = 0.008 P 0.001 P = 0.001 Kastrati, A. et al. JACC 2006;48:1304-9. Mehilli J et al. Eur Heart J 2006;27:260-266. Windecker S et al. ACC2006. (6/8个月) (9个月 )(6/9个月) (9个月) (12个月) (9个月 ) P 0.001 P = 0.04 支架内晚期管腔丢失mm靶病变血运重建率% Kandzari, D, et al., JACC 2006;48:2440-7. 晚期管腔丢失最低 = TLR最低 75% 64% Cypher vs. Endeavor Endeavor CYPHER ENDEAVOR III 8/9 个月的结果 参考血管直径: 2.76 mm 病变长度: 14.97 mm 糖尿病患者比例: 29.4% Endeavor支架在 小血管病变中没有 相关研究 在此简单病人样本 中，CYPHER支 架的表现已显著优 于Endeavor支架 支架内晚期管腔丢失mm靶病变血运重建率% Serruys P, et al, EuroInterverv 2005;1:266-272. Serruys P, et al., ESC 2006. 晚期管腔丢失最低 = TLR最低 Cypher (RAVEL) vs. Xience V SPIRIT FIRST 12个月的结果 n=28 参考血管直径: 2.66 mm 病变长度: 10.5 mm 糖尿病患者比例: 11% SPIRIT II 6个月的结果 n=223 参考血管直径: 2.70 mm 病变长度: 13.0 mm 糖尿病患者比例: 23% Xience支架数据不 足，而且没有针对小 血管病变的研究 我们还没有看到证明 Xience V支架有效性 和安全性的证据 CYPHER 支架仍然 比新的竞争对手表现 更出色 SPIRIT FIRST 12m CYPHER (RAVEL) - 12m SPIRIT II - 6m RAVEL 12个月的结果 n=120 参考血管直径: 2.60 mm 病变长度: 9.56 mm 糖尿病患者比例: 16% 对照研究：人群的相对复杂性 (再狭窄的风险) TAXi 1 ENDEAVOR III 2 REALITY 3Long-DES II 4PROSIT 5SIRTAX 6 ISAR- SMART 3 7 ISAR- DIABETES 8 ISAR- DESIRE 9 n20243713865002321112360250300 RVD (mm)3.22.752.42.792.922.92.82.72.6 Lesion length (mm) -14.91734.521.11912.31314 (ISR) Diabetes (%) 34292833.2Unknown20Excluded 100 (33% IDDM) 29 ACS (%)-ExcludedUnknownUnknown52-Excluded- Additional factors 94% de novo De novo, complex lesions excluded Ostial, CTO, ISR excluded Unknown 100% STEMI CTO, SVG, ostial, bif; 23% STEMI Hyperten. 67% Hyperch. 58% MVD 80% LAD 50% 100% ISR (54% diffuse) Lesion complexity Simple (selected) Simple (selected) Simple (selected) Medium (long lesions) Medium (100% vulnerable plaque) Medium-to- complex (unselected) Complex (small vessels) Complex (100% diabetics) Highly complex (100% ISR) Risk level of patients ModerateModerateModerateModerate High (100% STEMI) Moderate (some high risk, e.g. STEMI) Moderate (diabetes excluded, but high levels hypertension) High (100% diabetic) Moderate (AMI and some other risk factors excluded) 复杂性增加 Studies are ranked by (1) lesion complexity, (2) risk level of patients, (3) RVD. In each column, the characteristic that determines the complexity ranking of the trial is circled. 1. G