远端胃癌根治(d2)手术规范.ppt

远端胃癌根治（D2）手术规范 咸宁市中心医院 同济咸宁医院 普外二病区 胃的血管 手术体位、物品摆放 仰卧位（脾垫：左侧腰部后方） 消毒 铺无菌巾 吸引器（主刀左上方）、电刀摆放（主刀右 下方） 手术者 器械护士 第三助手 第一助手 第二助手 手术人员的站位 麻醉师 切口与保护 上腹部正中左绕脐切口 上至剑突 下至脐下2cm 腹腔探查 Douglas窝腹主动脉周围 脾门、胰尾区及肠系膜根部 肝癌肿 垫 脾（上极后方） 防止牵拉大网膜 脾下极撕裂出血 解剖胃结肠韧带、脾结肠韧带 手术者左手提起大网膜，助手双手握捏横结肠，分别向上、下方牵引 先向左侧至脾下极（切除胃网膜左动脉第二分支以远的大网膜）再向 右侧至结肠肝曲 剥离横结肠系膜前叶、胰体尾前包膜 剥离结肠系膜前叶：主刀左手提起大网膜、胃结肠韧带，一助向下牵拉横结肠 剥离胰腺被膜时：手术者左手持镊子，右手持电刀或超声刀，第一助手左手用 纱布将胰腺向下后方牵拉，右手持镊子协助牵拉胰腺被膜 【中结肠动脉周围淋巴结（No.15）、肠系膜上静脉周围淋巴结（ No.14 ）】 游离十二指肠降部、胰头部 十二指肠第二段外侧缘切 开后腹膜，在一个无血管 间隙非常容易地游离十二 指肠，进一步可以游离胰 头，将整个胰头、十二指 肠向左侧翻起 （Kocher，s切口） 结扎切断胃网膜右动、静脉根部 胃网膜右V根部标志（胃十二指肠静脉、胃结肠干） 【幽门下淋巴结（ No.6 ）、胃网膜右动脉右半（ No.4d ）】 清除肝十二指肠韧带、幽门上淋巴结 于胆总管右侧切开肝十二指肠韧带表面腹膜至肝门，于肝门处游离腹膜与 胆总管及肝固有A间隙，切断该腹膜，向下钝性剥离，显露胃右A、V，并 于跟部结扎离断 主刀：左手持镊子，右手超声刀或电刀 一助：左手将十二指肠降部向内侧牵拉，右手持长弯或镊子 【肝十二指肠韧带淋巴结（No.12a）、幽门上淋巴结（No.5）】 切断肝胃韧带、十二指肠 紧贴肝脏缘至贲门右侧切断肝胃韧带，锐性剥离腹主A前组织、淋巴结 用荷包钳（或闭合器闭合）切断十二指肠, 置入吻合器钉座 注意：切缘距肿瘤距离 清除No.8a、No.9 、11p组淋巴结 向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，清除肝总动脉、腹 腔干及脾动脉周围淋巴结缔组织（No.8a、 No.11p、No.9 组），骨骼化动脉 切断胃左动、静脉(No.7) 结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断 清除No.1、No.3淋巴结 由贲门向下、清除胃小 弯侧No.1、No.3淋巴 结及其周围组织 切断迷走神经，清除膈 肌脚表面组织，充分游 离食管右侧 重建消化道、切除胃 lBI式-用（32#）管状吻合器将近端残胃大弯侧后壁与十 二指肠残端进行吻合，用闭合器闭合切除远端胃大部 lBII式-取屈氏韧带下约10cm处空肠长约4cm置于横结肠 前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；与目标空肠置一肠钳 ，切开空肠壁，仔细消毒，取目标胃残端大弯侧上一 肠钳，剪去吻合器吻合处，长约4cm，仔细消毒，对拢 吻合 注意：1.切缘距肿瘤、吻合口距离 2.吻合口 放置空肠营养管 ？ 腹腔冲洗、放置引流管并固定 清点器械、纱布、缝合切口 检查标本，送病理检查 手术顺序 1.切除大网膜 2.切除胃结肠韧带 3.清扫No.14淋巴结 4.清除No.6、4d淋巴结 5.清除No.12a、5淋巴结 6.切断十二指肠 7.清除No.1、3淋巴结