子宫内膜异位症的研究进展（课件）

子宫内膜异位症的研究进展 前 言 子宫内膜异位症（Endometriosis,EM)在 育龄妇女中的发病率为10%-15%，在不 孕症患者中其发病率高达40%-50%。 子宫内膜异位症是良性病变，但其细胞 增生与浸润、盆腹腔与远处扩散及复发 等特点赋予了其某些恶性肿瘤的特性， 特别是在一些年轻患者，反复复发使其 在治疗上非常棘手而成为难治之症。 近年来手术及药物治疗上取得明显进展 ，但其发病机制尚未清楚，治疗效果仍 不理想。 历史 v1860年 Von Rokitansky 首先描述该病， 但至今仍困扰着妇女 v1922年以前报道的病例不足20例 v1922年Sampson报告22例，并提出“子宫 血倒流”学说，首次以“巧克力囊肿（ Chocolate cyst)”命名卵巢子宫内膜异位囊 肿 历史 v50年代 开始药物治疗 v60年代 开始施行“避孕疗法（1958年）” v70年代 Danazol应用 v80年代 GnRH-a （1984年）发明者获诺贝 尔奖 v90年代 应用Nemestran、GnRH-a 及反加治 疗、多种手术及其他治疗（mifepristone) 定 义 经典子宫内膜在子宫腔以外的 地方生长 新定义子宫内膜种植在子宫内 膜腔以外的其他部位，并引起一 系列病理改变及临床症状者，其 临床特点为异位病灶的周期性出 血与局部致密粘连。 病因学及其发病机制的研究进展 常见诱发因素 v月经异常 v妇科手术操作 v生殖器官异常 v经济情况 v忽略经期卫生 v后位子宫 v紧身衣 v结婚晚、生育晚 发病机理 v遗传倾向 v免疫学 v激素与异位症 v血管生成（Angiogenesis) v基质金属蛋白酶 v细胞凋亡与异位症 Survivin与异位症 临床诊断技术 临床表现 v进行性加重的痛经 v不孕症 v其他 v盆腔检查：双合、 三合诊 辅助诊断技术 v血清标志物- CA125、PP14、AE vB超 v腹腔镜 临床诊断技术 临床分型 v腹膜型：红色、紫 色、白色 v卵巢型：表浅病灶 、异位囊肿 v深部结节型：阴道 直肠隔、韧带、肠 道、膀胱及输尿管 病理表现 v早期病变（红色） v典型病变（棕色） v晚期病变（白色） 鉴别诊断 子宫肌腺症: 子宫增大、硬、痛经重 慢性盆腔炎：急性发作史 盆腔静脉淤血综合征：下坠、性交痛 、无肿块 卵巢恶性肿瘤：肿块不活动、腹水、 CA125增高 恶性肿瘤：病情进展快、恶病质 临床分期及评分（根据RAFS修改） 病变病灶大小粘 连粘连情况 部位3cm 部 位包裹 腹膜 右卵巢 表浅 124薄膜 124 深层 246致密 4816 右卵巢左卵巢 表浅124薄膜 124 深层 41620致密 4816 左卵巢右卵管 表浅124薄膜 124 深层41620致密 4816 左卵管 薄膜 124 致密 4816 临床分期及评分 v 15分者为I期-微型 v 615分者为II期-轻型 v 1640分者为 III期-中型 v 超过40分者为IV 期-重型 由于病变多形性，未考虑功能状态，膀 胱、直肠等浸润也未涉及，因此该分期 对治疗指导有限 临床治疗进展 治疗选择 应根据临床表现、病人情况和意 愿实施个体化治疗，依据患者年龄 、症状程度、病变程度及范围、对 妊娠的期望、过去的治疗等因素综 合考虑。 临床治疗进展 治疗目的 v控制慢性疼痛症状 除外其他疾病，注意泌尿系检查 B超检查 孕激素、GnRHa治疗监测 症状依然存在时行腹腔镜检查或剖腹探查术 临床治疗进展 治疗目的 v不孕症的治疗 确定引起不孕的原因 初级助孕技术 3-6周无效者进一步全面检查和处理 临床治疗进展 治疗目的 v卵巢巧克力囊肿（4cm)的处理 除外卵巢其他肿瘤 观察药物治疗效果 腹腔镜或开腹探查术，年轻有生育要求者保留 子宫及健康卵巢组织 临床治疗进展 治疗目的 v盆腔外或生殖道外病变 手术切除 激素抑制治疗 v预防复发和无症状病例 未孕者鼓励或建议妊娠 激素治疗和避孕药 无症状、病情轻者可先不治疗，定期随查 临床治疗进展 三阶段治疗（Three-phase-therapy) 手术 药物 （术后6个月） 腹腔镜手术 三阶段治疗使活动性病变得到控制，并使复发 率、复发间隔时间均得以改善 EM治疗新程序 腹腔镜检查 轻度（R-ARS I-II度） 重度（R-ARS III-IV度） 腹腔镜手术 腹腔镜手术、开腹手术 期待疗法 妊娠（+） 妊娠（-） 妊娠（+） 妊娠（-） 物理治疗 IVF 妊娠（+） 妊娠（-） 腹腔镜检查 IVF 临床治疗进展 手术治疗 v手术的必要性 明确病变（长期实验性治疗后无效者） 明确病变程度、类型、浸润等 分离粘连有助于妊娠 减轻症状 减少或预防复发 临床治疗进展 手术治疗 v保留生育功能的手术 术式：剥除巧克力囊肿，切除或烧灼病灶 ，悬吊 子宫，分离粘连，输卵管整形，保留生育功能 适应证：轻、中度病例，年轻、渴望生育者 有效率：80%-90%，受孕率为60%-70% 复发率：20%-50% 临床治疗进展 手术治疗 v卵巢子宫内膜异位症的保守治疗目标 先应排除恶变 切除所有异位病灶 减少卵巢损伤，保护滤泡 减少术后粘连形成 临床治疗进展 手术治疗 v半根治性手术 术式：切除子宫、一侧附件；保留一侧卵巢 适应证：中、重度病例，无生育要求，较年轻 有效率：80% 复发率：20% 临床治疗进展 手术治疗 v根治性手术 术式：切除全子宫、双侧附件及所见病灶 适应证：重度病例，无生育要求，年纪大 有效率：95%以上 复发率：0.1% 临床治疗进展 激素治疗 v激素治疗的必要性 EM存在但未引起症状 EM病灶深（5mm)被遗留 EM病灶较深、隐蔽，易被忽略 镜下病变导致复发 新病变产生 临床治疗进展 激素治疗 v高效孕激素治疗 安宫黄体酮 20mg/天，持续3-9月 炔诺酮 20mg/天，持续3-9月 口服避孕药II号 3片/天，持续3-9月 该治疗近期疗效好，价廉，药源丰富，可广泛 应用，但复发率较高，常引起突发性出血等。 临床治疗进展 激素治疗 v假绝经治疗 70年代：丹那唑（danazole) 200mg， 3次/天，持续3-6月 80-90年代：内美通(nemestran) 2.5mg， 2次/周，持续3-6月 90年代以后：GnRHa 3.6mg皮下注射， 1次/4周，共用24周 米非司酮（mifepristone) 12.5-25mg，1次/天，持续3-6个月 临床治疗进展 激素治疗 GnRH-a为促性腺激素释放激素(GnRH)的 同工异构体，与GnRH受体有较强的亲和 力，其生物活性比GnRH增高15-300倍。 大剂量应用可抑制垂体释放FSH、LH，从 而抑制卵巢功能，出现低雌激素血症 (hypoestrogenism)，能抑制EM复发，但可 导致绝经期征候群，类似“药物性卵巢切 除术” 临床治疗进展 激素治疗 v反加治疗的必要性：当E2 2040pg/ml 血中雌激素（E2)浓度在30pg/ml左右，可最大 限度地限制EM生长和骨质丢失 临床治疗进展 激素治疗 v反加治疗的方法 倍美丽（Premarin) 0.625mg/d 安宫黄体酮 5.0mg/d 倍美丽 0.3mg/d 安宫黄体酮 2.0mg/d 利维爱(Livial) 2.5mg/d 安宫黄体酮(MPA) 20-30mg/d，但对防止骨质 丢失无效 特殊部位子宫内膜异位症 肠道EM 少见，表浅种植可行局部电烧 或术后给予激素治疗;侵犯较深则需行手 术切除。 膀胱、输尿管EM 病灶机化压迫输尿 管造成肾盂积水。位于膀胱及输尿管浆 膜面的病灶可以电烧治疗，形成输尿管 积水时应以松解周围粘连为主。 切口EM 最常见于剖宫产后腹壁切口及 会阴切口。可行局部手术切除 青少年子宫内膜异位症 特点 v青少年EM并不罕见，最初就诊时均有进行性加 重的痛经， v伴发热、恶心及呕吐 v患者多合并先天性生殖道畸形 检查 病史、仔细盆腔检查、B超检查及腹腔镜 治疗 v解除疼痛是主要的治疗目标 v有生殖道畸形的患者应进行生殖道的成形术 v有巧克力囊肿者手术同成年患者 v孕激素为主的药物治疗（目前应用最多） 子宫内膜异位症恶变 子宫内膜异位症恶变率 0.7%-1% 癌前病变？ 子宫内膜异位症恶变的诊断标准 v恶性肿瘤组织与子宫内膜异位症组织同 时存在于卵巢组织内 v肿瘤组织形态学表现与异位症组织相似 v排除其他转移瘤 子宫内膜异位症恶变 根据子宫内膜异位病灶的部位，将 其恶变分为两组 v来源于卵巢EM恶变 多为腺癌、透明细 胞癌、腺鳞癌、子宫内膜间质肉瘤、腺 肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等； v来源于卵巢以外EM恶变 如直肠阴道隔 、阴道、骶韧带等部位异位病灶多恶变 为子宫内膜样癌，患者多有长期应用雌 激素病史 子宫内膜异位症的预防 经期不穿紧身衣服 经期保持心情舒畅、劳逸结合 青少年有先天性生殖道异常者应 在月经来朝后尽早手术纠正 尽量