正常射血分数心力衰竭诊断和治疗进展ppt课件

正常射血分数心力衰竭(HF-PEF) 诊断和治疗进展 四川省医学科学院四川省人民医院 干部医疗科 钟萍 定定 义义 左室收缩功能代偿性心衰左室收缩功能代偿性心衰 (preserved left ventricular ejection fraction, PLVEF (preserved left ventricular ejection fraction, PLVEF） 左心室射血分数正常心力衰竭左心室射血分数正常心力衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction(heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEFHF-PEF） 包括：包括： （1 1）舒）舒张张张张性心力衰竭；性心力衰竭； （2 2）急性二尖瓣返流、主）急性二尖瓣返流、主动动动动脉瓣返流；脉瓣返流； （3 3）其他原因的循）其他原因的循环环环环充血充血状状态态态态； 有充血性心力衰竭典型的表有充血性心力衰竭典型的表现现现现（肺循（肺循环环环环和体循和体循环环环环 淤血）淤血） 非心非心脏脏脏脏瓣膜病瓣膜病 静静息息时时时时伴伴异异常的舒常的舒张张张张性功能不全性功能不全 收收缩缩缩缩功能正常或功能正常或仅仅仅仅有有轻轻轻轻微微减减低低 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 （diastolic heart failure, DHFdiastolic heart failure, DHF） 由于由于这这这这些患者通常表些患者通常表现为现为现为现为典型的心力衰竭症典型的心力衰竭症状状， 因此因此应应应应当将当将其其归类归类归类归类到到C C期。期。 孤立的舒孤立的舒张张张张功能不全少功能不全少见见见见，通常伴有不同程度的，通常伴有不同程度的 收收缩缩缩缩功能不全。功能不全。 流行病学特点流行病学特点 心力衰竭患者中HF-PEF的比例 EF 50% EF 45% EF 50% EF 50% Framingham2 (n=37) Olmstead1 (n=94) CHS3 (n=209) NHF Project4 (n=6700) 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. EF 50%EF 50% Owan5 (n=2150) Bhatia6 (n=868) Patients (%) 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. HF-PEF的死亡率 Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality 29 32 22.2 25.5 SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259 射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者 危险病例数 危险病例数 年年 生 存 率 生 存 率 n单纯单纯舒张张性心衰约为约为全部心衰的40%-50%，往 往发发生于收缩缩性心衰之前，死亡率为为8%-17%. n年龄对龄对舒张张功能影响大于对对收缩缩功能影响。 70岁 DHF发生率：50% n女性舒张张性心衰的发发生高于男性 n 舒张张功能不全性心衰预预后比收缩缩功能不全性 心 衰或二者并存者要好 病因与主要诱因病因与主要诱因 病 因 n影响左室松弛性能的疾病 如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主 动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖 尿病 n影响左室僵硬度的疾病 心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限制型 心肌病、心肌间质纤维化、心内膜纤维化 n影响心室间间相互作用的疾病 右室容量负荷增加-房间隔缺损 右室压力负荷增加-肺动脉高压 急性右室扩张-急性三尖瓣返流 右室梗死 急性肺动脉栓塞 n影响左室充盈的疾病 缩窄性心包炎、大量心包积液、心包填塞 快速性室性心动过速 主 要 诱 因 心房颤动颤动 肺部感染 肾肾功能不全 贫贫血 发病机制发病机制 从危险因素到心力衰竭从危险因素到心力衰竭 吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压压 心梗 左室 肥厚 收收缩缩缩缩功功 能不良能不良 舒舒张张张张功功 能不良能不良 心力衰竭心力衰竭 ( (收收缩缩缩缩性性与与舒舒张张张张性）性） 左室结构和 功能正常 左室重构 无症状左室 功能不良 症状性心力衰竭 年年/月 Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996 n心肌能量缺乏或缺血 长期容量和（或）压力负荷过重-能量储存或供 给不足；冠心病或心室肥厚导致毛细血管/肌纤维 化比例降低，最终导致泵活动所需ATP缺乏 n原发发性心肌硬度增加及心肌病变变 如急性大面积心梗死、高血压心室肥厚可导致左室 僵硬，使左室舒张压力容量曲线向左移位，导致左 室舒张功能障碍 n左室重量增加，室壁肥厚 导致正常的心肌活动的非均一性和去缩活动异常， 舒张负荷减低，左室腔硬度增加 n左心腔的几何学图图形改变变 导致收缩和舒张时心腔的异常变形，降低左室顺应 性，使舒张功能发生异常 n收缩缩和松弛的非均一性 由于室壁节段性缺血，纤维化和不均一肥厚，可导 致负荷和去收缩活动在空间和时间上的不同步，严 重影响左室舒张功能障碍 Normal Systolic Heart Failure Diastolic Heart Failure Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005 HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节 左心室向心性重构 左心室功能不全的压力/容积机制 左心室压压力 左心室容积积 舒张张功能不全 高血压压 高龄龄 左心室肥厚 向心性重构 收缩缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负负荷过过重 高血压压 离心性重构 Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393. 左心室舒张功能不全的进程 高血压压 老龄龄 动动脉粥样样硬化 糖尿病 血管 肥厚 弹弹力蛋白和胶原改变变 钙钙化 内皮功能不全 顺应顺应性丧丧失 心肌 肥厚 纤维纤维化/ 胶原改变变 凋亡 心梗/ 缺血 细细胞功能不全 顺应顺应性丧丧失，舒张张受损损 心力衰竭 死亡、心梗、急性冠脉综综合征、心衰、心律失常、卒中 1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542. 诊诊 断断 要要 点点 参数参数SHFSHFHF-PSFHF-PSF 病史病史 冠心病冠心病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 体格检查体格检查 心界扩大心界扩大 心音低钝心音低钝 S3 S3 奔马律奔马律 S4 S4 奔马律奔马律 高血压高血压 瓣膜返流瓣膜返流 啰音啰音 水肿水肿 颈静脉充盈颈静脉充盈 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 胸部胸部X X线线(X-ray)(X-ray) 心脏扩大心脏扩大 肺淤血肺淤血 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 收缩性HF(SHF)与HF-PEF: 症状与体征 Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561. ESCESC 建议舒张性心功能不全建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件需同时满足以下的三个必要条件 EE充血性心力衰竭的症充血性心力衰竭的症状状和体征。和体征。 EE左室收左室收缩缩缩缩功能正常或功能正常或仅仅仅仅有有轻轻轻轻度度异异常。常。 EE左室松弛、充盈、舒左室松弛、充盈、舒张张张张期期扩张扩张扩张扩张能力能力异异常或舒常或舒张张张张 期僵硬的期僵硬的证证证证据。据。 美国心脏病学会和美国心脏病协会美国心脏病学会和美国心脏病协会（ AHA/ACCAHA/ACC） 建议的诊断标准：建议的诊断标准： 有典型的心力衰竭症有典型的心力衰竭症状状和体征，同和体征，同时时时时超超声声心心 动图显动图显动图显动图显示患者左心室射血分示患者左心室射血分数数正常正常并并且且没没有瓣膜有瓣膜 疾病（如主疾病（如主动动动动脉脉狭狭窄或二尖瓣返流）。窄或二尖瓣返流）。 AHH/ACC 2005AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南年慢性心力衰竭诊治指南 舒张性心力衰竭的诊断标准 1.Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. 2.Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6 主要主要标标标标准准 1. 1. 临临床床 心衰心衰证证据据 弗弗莱莱明翰明翰标标准准 (2(2个个主要或主要或1 1个个主要主要2 2个个次要次要标标准准) ) 波士波士顿标顿标准准 (5-7(5-7分分: :可能可能HF; 8-12HF; 8-12分分: : 确确诊诊HF)HF) 血血浆浆BNPBNP升高升高 (400 pg/ml(400 pg/ml 3 3 ) ) 或胸部或胸部X-X-线线示肺淤血示肺淤血 心肺心肺运运动试验动试验示肺功能示肺功能减减弱弱 2.LVEF2.LVEF及心腔大小正常及心腔大小正常 3. 3. 左心室舒左心室舒张张、充盈、充盈异异常，舒常，舒张张期僵硬期僵硬 明确明确证证证证据据 1. 1. 左心室肥厚或向心性重左心室肥厚或向心性重构构 2. 2. 左房左房扩扩大大( (无房无房颤颤) ) 3. 3. 多普勒超多普勒超声声心心动图动图或或导导管管检查检查有舒有舒张张功能不全的功能不全的证证据据 HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007) HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张张末期容积积指数(LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张张末压压16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩扩大 . 左心室肥厚 . 房颤颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml HFNEF 组织组织多普勒 E / E 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007 辅辅 助助 检检 查查 超声心动图超声心动图 射血分射血分数数： 45% 45% 舒舒张张张张功能不全。功能不全。 二尖瓣血流二尖瓣血流频谱频谱频谱频谱: E/A: E/A IVRT(IVRT(等容舒等容舒张时间张时间张时间张时间) ) EDT( E EDT( E峰峰减减速速时间时间时间时间) ) 三三种异种异常的左室充盈模式：常的左室充盈模式： 松弛受松弛受损损损损型：型： 轻轻轻轻度舒度舒张张张张功能功能异异常，常， E E峰下降峰下降A A峰增高，峰增高，E EA A减减小。小。 假性正常化充盈：假性正常化充盈：中度舒中度舒张张张张功能功能异异常。常。 E EA A和和减减速速时间时间时间时间正常。正常。 限制型充盈模式：限制型充盈模式：重度舒重度舒张张张张功能功能异异常常 E E峰升高及峰升高及减减速速时间缩时间缩时间缩时间缩短，短， E EA A显显显显 著增大。著增大。 左心室舒张功能超声心动图分析 Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e. The Hong Kong Diastolic Heart Failure Study Normal DHF p-value Number 38 151 Female/Male 24 / 14 93 / 58 Age (years) 72 7 74 7 0.11 IVSd (cm) 1.2 0.2 1.4 0.3 0.001 LVEDD (cm) 4.4 0.5 4.9 0.7 0.001 LVESD (cm) 2.9 0.5 3.4 0.7 0.068 FS (%) 36 6 32 8 0. 0.005 LVEF2d (%) 62 8 67 10 0.12 LVmass (g) 211 61 305 94 400pg/ml, BNP400pg/ml, NTproBNPNTproBNP2000pg/ml2000pg/ml 胸片：胸片： 肺瘀血、肺水肺瘀血、肺水肿肿肿肿，心，心脏脏脏脏大小正常或心大小正常或心脏脏脏脏略略扩扩扩扩大大 。 核核医学医学检查检查检查检查、心、心导导导导管管与与冠脉造影冠脉造影检查检查检查检查等等 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 治疗原则治疗原则 0606年年AHA/ACCAHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 建建 议议议议 分分类类类类 证证证证据据级别级别级别级别 * * 医医师应师应师应师应当当根据根据发发发发表的指南控制收表的指南控制收缩缩缩缩期和舒期和舒张张张张期高血期高血压压压压 I AI A * * 医医师应师应师应师应当当控制心房控制心房颤动颤动颤动颤动患者的心室率患者的心室率 I CI C * * 医医师应师应师应师应当当使用利尿使用利尿剂剂剂剂控制肺充血和周控制肺充血和周围围围围性水性水肿肿肿肿 I CI C * * 冠冠状状动动动动脉疾病患者有症脉疾病患者有症状状性或可性或可证实证实证实证实的心肌缺血的心肌缺血对对对对心心 脏脏脏脏舒舒张张