从一例感染性休克谈起课件

从一例感染性休克谈起 南方医院重症医学科 吴凤医师 病例 徐*，女，30岁， 因“停经24周，阴道流液18天，发热13天 ，阴道流血6天，昏迷1天”于2013-07-26 18:08急诊收入我科。 现病史 患者家属代述患者约停经6月，考虑孕约24周。期间未 曾行孕检。 2013-7-8左右（18天前）无明显诱因出现阴道流液，颜 色清亮，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、 畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰、流涕，无腹痛、腹胀、阴 道流血。当时未予以特殊注意，自行服用“感冒药”（具 体不详）后恶心、呕吐症状稍缓解。仍持续有少量阴道 流液。 2013-7-13（13天前）再次出现恶心、呕吐，伴有发热 、畏寒，Tmax 39.0，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀 、阴道流血。遂至解放军157医院就诊，诊断为“支气 管炎”，予“头孢替安抗感染、适当补液”等治疗，患者 症状稍缓解。 2013-7-20（6天前）开始出现阴道流血，家属诉见“胎儿” 娩出，无腹痛、发热，当时未至医院就诊，于家中休息。 2013-7-25（1天前）出现乏力明显、神志模糊，伴小腿痛 ，再次至解放军157医院，测“血压60/30mmHg，脉搏 130次/分”，期间测体温波动于39.3-40.5 末梢血糖60+mmol/L”（未见单），血酮体1+； 血Cr 388umol/L，BUN 42.09mmol/L，Na 170.3mmol/L，AST 61U/L； WBC 13.4109/L，N% 92%，HGB 101g/L； 血气：pH 7.156，pCO2 22.9mmHg，HCO3- 7.4mmol/L 诊断为“感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、产褥期感染”， 予“气管插管、抗感染、抗休克、降糖、纠正水电解质紊 乱”等治疗，患者病情无好转，体温仍较高，患者处于昏 迷状态，为进一步治疗入我科。 既往：既往头部外伤后致“智障“ 个人史：孕4产3，其中一子夭折，原因不详。 查体：T 38.8，P 150次/分，BP 58/32mmHg。经口 气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，VT 400ml， F 12次/分，PS 10cmH2O，PEEP 8cmH2O，FiO2 100 ）。 营养差，急性面容，表情痛苦，呼之不应，对刺痛有反 应。.双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.5mm，右侧 瞳孔直径约1.5mm，对光反射消失。 Questions 1、什么是感染性休克？ 2、2012年严重脓毒症与感染性休克治疗指 南 3、感染性休克的集束治疗 证实证实 存在的或疑似的感染，同时时有下列某些征象： 一 般 指 标标 发烧发烧 （T 38.3） or低体温（中心体温 90 bpm或大于年龄对应龄对应 正常心率的两个标标准差 呼吸急促 精神状态态改变变 明显显水肿肿或液体正平衡（ 20 mL/kg 超过过24小时时） 高血糖症（血糖 140 mg/dL 或 7.7 mmol/L）而没有罹患糖尿病 炎 症 指 标标 白细细胞增多症（WBC 12,000/L） 白细细胞减少症（WBC 10% 血浆浆C反应应蛋白大于正常值值以上两个标标准差 血浆浆原降钙钙素大于正常值值以上两个标标准差 脓毒症诊断标准 PIRO脓毒症分阶段系统: P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵 袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍 血 液动动 力学 指标标 低动动脉压压 （SBP 40 mm Hg 或低于 年龄对应龄对应 正常值值下两个标标准差） 器 官功 能障 碍指 标标 动动脉低氧血症 （Pao2/FIO2 0.5 mg/dL 或 44.2 mol/L 凝血异常 （INR 1.5 或 aPTT 60 秒） 肠肠梗阻（无肠鸣肠鸣 音） 血小板减少症（血小板计计数 4 mg/dL 或 70 mol/L-1） 组组 织织灌 注指 标标 高乳酸盐盐血症（ 1 mmol/L） 毛细细血管再充盈减少或出现现斑点 脓毒症诊断标准 （续） 严严重脓脓毒症= 脓脓毒症诱发诱发 的组织组织 低灌注或器官功能障碍（以下任何一项项均 视为视为 由感染引起的） 血液动力学指标 脓脓毒症诱发诱发 的低血压压 （SBP 40 mm Hg 或低于 年龄对应 正常值下两个标准差， MAP 44.2 mol/L u凝血异常 （INR 1.5 或 aPTT 60 秒） u肠梗阻（无肠鸣 音） u血小板减少症（PLT 70 mol/L ） 组织 灌注指标： 高乳酸盐盐血症（ 1 mmol/L） 毛细血管再充盈减少或出现斑点 严重脓毒症诊断标准 脓毒性休克（感染性休克）：尽管进行了充分 的液体复苏，脓毒症诱发的组织低灌注仍持续 存在。 感染引起的低血压 乳酸升高 少尿 急性意识状态改变等 MODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及 外科大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出 现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭 ，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持 内环境稳定的临床综合征。 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874. 病程:连续进展 机体由SIRS、严重败血症发展为MODS， 病死率达3040 感染性休克(septic shock) 指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官 功能障碍、组织低灌注或低血压；在给予 足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压 、组织低灌注状态或器官功能障碍的危重 综合征。 感染性休克的定义 常见致病菌 革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎 球菌；类杆菌等 少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌 、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等 某些病毒性疾病，如流行性出血热、 H1N1流感 病理生理 分型： 高排出量低周围阻力 低排出量高周围阻力 发病机理： 微循环学说灌注不足（微循环：微动脉、 毛细血管、微静脉） 休克早期 休克中期 休克晚期 易并发感染性休克的疾病 革兰阴性杆菌败血症 腹腔感染 肺炎 化脓性胆管炎 暴发型流脑 菌痢（幼儿）等 感染的表现+组织灌注不足的表现 感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性 临床表现 感染的表现+组织灌注不足的表现 组织灌注不足的表现 临床表现及诊断 1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高 4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低 5 血 气：PaO2降低 PaCO2升高 6 乳 酸：明显升高 严重脓毒症和感染性休克的治疗 uSSC治疗指南：第一版2004年，第二版2008年 u2012-2-6，美国Houston危重症年会上对上述 指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).。 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock. CCM,2004,32(3):858-873 CCM,2008,36(1):296-327 CCM,2013,41(2):580-637 ICM,2008,34(1):17-60 严重脓毒症/感染性休克的治疗 初期复苏苏 诊诊断(病原学、影像学 ) 抗生素治疗疗 感染源控制 液体疗疗法 血管加压类药压类药 物 正性肌力药药物 糖皮质质激素 血液制品的应应用 1. 复苏苏第一个6小时时，复苏苏目标标： CVP 8-12mmHg MAP65 mmHg 尿量0.5ml/kg/h， 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2) 70%或混合静脉氧饱和度 (SvO2) 65% 2.血乳酸4mmol/L是组织组织 低灌注的表现现，尽快通过过目标标复 苏苏使其下降至正常值值 （ 2C） 3. 应应不断评评估复苏苏目标标，并通过输过输 注红细红细 胞悬悬液使HCT 30%，以及(或)给给予多巴酚丁胺(最大值值20ug/kg/min)，以利 达复苏苏目标标 （2C） 1.用抗微生物药物前，留取培养标本 至少获得两份血培养标本，不因此而延迟抗微生 物药物使用（5cmH2O通常是需要的 8.械通气的感染性休克患者如无禁忌证，推荐保持半卧位 ，以防止误吸和VAP (1B)。 9. 推荐头抬高30-45o(2C)。 10. 建议少数利大于弊的ALI/ARDS患者可以谨慎使用无创 通气治疗 (2B)。 11. 推荐自主呼吸测试(SBT)：清醒，血流动力学稳定(无血 管活性药物使用)，无新发潜在的严重疾病，低PEEP水 平， 通过面罩或鼻导管吸氧可获得的低吸氧浓度。 满足上述条件进行SBT, 拔除气管插管 (1A)。 12. 推荐不常规使用肺动脉导管 (1A)。 13. 推荐对于没有组织低灌注的患者采用限制性液体管理策 略 (1C)。 1. 推荐对于机械通气患者间歇注射或连续点滴达到预定镇 静目标，且每天中断或减少镇静剂判断意识情况(1B)。 2鉴于停药后肌松药作用持续时间较长，推荐对感染性休 克患者避免应用肌松药 (NMBA)。如果必须应用，应间断 推注，或在持续滴注过程中使用4连串刺激监测阻滞深度 (1C)。 3. 建议对于严重感染导致的ARDS患者病程早期应用 NMBA治疗时，使用时间不应超过48小时 (2C) 1. 对于严重感染患者，如果连续两次检测血糖值180mg/dl ，推荐使用有效方案调整胰岛素剂量控制血糖水平，使最 高血糖水平低于180mg/dl而不是低于110mg/dl (1A)。 2. 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者应用葡萄糖作为热量 来源，每1-2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后 ，可每4小时监测一次 (1C)。 3. 推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值 较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比 检测的末梢血糖值更低。 1. 对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代 治疗与间断血液透析等效 (2B)。 2. 对血流动力学不稳定者，建议采用持续肾替代治疗 (2D) 而对指征、剂量没有建议 不推荐对低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者使用碳 酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 (1B) 1. 推荐每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)、而不是使用 小剂量普通肝素(UFH)预防深静脉血栓(DVT) (1B)。如 果患者肌酐清除率30ml/min，建议减少LMWH用量。 2. 如果不能使用LMWH，推荐使用UFH每日3次 (1C)。 3. 建议对严重感染的患者行药物治疗联合间断气体加压治 疗预防深静脉血栓形成 (2C)。 4. 对于肝素使用有禁忌患者(如血小板减少、严重凝血功 能障碍、活动性出血、近期脑出血），推荐使用器械预 防如弹力袜或间断气体加压预防深静脉血栓 (1C) 1. 建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或 H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA （1B ）。 2. 对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃 疡出血。 1.感染预防 提议采用或探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控制 方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证 明在这些场所仍有效（1B）。 uSOD(选择性口咽去污)：仅口咽部应用相同抗菌素。 uSDD（选择性消化道去污）: 头孢噻肟静滴4天+口咽/ 胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。 1. 建议对于诊断为严重感染/感染性休克的患者，初始 48小时内尽可能实施口服或肠内营养(如有必要），而不是 禁食或者仅给予葡萄糖输注 (2C)。 2. 初始48小时内避免强制给予全能量喂养，而建议给予 小剂量喂养(例如最高每天500kcal)，只有当患者能耐受时 增加喂养量 (2B)。 3. 建议诊断严重感染/感染性休克七天内使用静脉输注 葡萄糖和肠内营养相结合，而不是单独给予全肠外营养 (TPN)、或者肠外营养与肠内营养相结合的喂养 (2B)。 4. 对于严重感染的患者使用不加特定免疫增强剂的营养 物而不是带有免疫增强剂的营养物 (2C)。 I 营养支持 集束治疗(Bundle)的概念 Bundle 是指“集束”或“组合” Sepsis Bundle 是指一组针对严重感染和感染性休克的 治疗方法。这组方法 如果联合应用可以得到比单一应 用更好的效果。或者说，将这些有效的方法捆绑在一起 ，形成集束治疗，以取得最佳效果 所谓集束治疗则是按照循征医学的依据和临床实践的结 果所立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范 集束治疗不是“指南”，而是来源于“指南”，有效实施“指 南”的方法。集束治疗不仅可以更加充分地实施那些已 经被临床实践证实了的方法，而且还可以集众所长，相 互弥补，从而增进了疗效，促进并落实了“指南”在临床 的具体执行 刘大为. 中华外科杂志, 2006,