压疮护理进展ppt课件

压疮护理进展 /view/9eaeb 18683d049649b6658c7.html 为为什么将褥疮疮改称为压疮为压疮 或压压力性溃疡溃疡 褥疮（Decubitus或Bed sore），这一术语现 在 虽然也在使用但正逐渐被压疮 （pressure sore ）或压力性溃疡 （pressure ulcer PU）所替代 ，因为在实践中人们发现 ，这种溃疡 不仅发 生于卧位，也多发生于坐位。 压力性溃疡 （ PU）这一专业术语 ，恰恰从溃疡发 生的病理 生理学角度准确地概括了其实质 。如今PU这 一术语 已在美国、加拿大和欧洲各国广泛使用 ，为了加强对PU的预防和管理，在欧洲设有 欧洲压力性溃疡顾问 小组（European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP）。 为为什么会发发生压压力性溃疡溃疡 PU是由外部压力或剪切力(或两者兼有)引起 的任何组织 的局部急性缺血性损伤 。在传 统知识中摩擦力也是引起PU的原因之一， 但Gebbardt（2002）认为 摩擦力仅是引起 剪切力的必要条件，不是引起PU的直接原 因，尽管它与压力和剪切力协同作用时会 加速皮肤或其他软组织 的损伤 ，但它的病 因学完全不同于压力和剪切力。 引起压压力性溃疡溃疡 的原因有两种 一种是外在因素，包括：（1）压力；（2 ）剪切力；（3）摩擦力。 另一种是内在因素，包括：（1）活动障碍 ；（2）失去知觉；（3）反应性充血衰竭 ；（4）严重营养不良；（5）精神紧张 。 外在因素与内在因素同时存在时，PU就有 可能发生。 图2 压力、剪切力和摩察力作用于机体致PU 示意图 图3 PU发生的机理 剪切力引起PU第2位原因 剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方 向的进行性平滑的力量，剪切力作用于深层， 引起组织 的相对位移，能切断较大区域的小 血液供应，导致组织 氧张力下降，因此它比 垂直方面的压力更具危害。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就 会产生剪切力，剪切力比压力更易致PU，如 果将受压部位的血管比喻为 水管的水的话， 压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯， 所以剪切力更易阻断血流。 . 摩擦力的作用 摩擦是机械力作用于上皮组织 ，能去除外 层的保护性角化皮肤增加对压疮 的易感性 ，临床上床面皱而不平整，存有碴屑或搬 动时 拖拽扯拉病人，均产生较大摩擦力。 病理学 压疮 的病理实质 是受累部位皮肤软组织 的缺血、缺氧 坏死。一般认为 超过毛细血管平均压32mmHg（ 4.27kpa）的持续压 力即能引起内皮细胞损伤 及血小板 聚集，形成微血栓而影响组织 血供应。Daniel（1981） 根据对猪的实验发现 ，最早的损害发生在附着于骨隆 起部位的肌肉组织 ，随着压力的增加和/或时间 的延长 ，由深而浅的发展。如经高压短期（66.7kpa.4h）或低 压长 期（13.3kpa 10h）的压迫，虽然皮肤仍完整而深 部肌肉损害已出现。高压长 期（106.8kpa 10h）或低压 超长期（26.7kpa 15h）压迫，损害从肌肉经皮下脂肪 至真皮发展，而浅层皮肤及毛发生长仍正常。每天长 时间 的压迫（53.4kpa,11h或26.7kpa,16h）1周后才出现 肉眼可见的皮肤破坏。 高危人群及易发发因素 临床识别发 生压疮 的危险人群能更有效合 理地分配有限的医疗护 理资源。压疮 的危 险因素可分为内在因素（瘫痪 、粪尿失禁 、营养不良等）及外在因素（床铺、体位 、局部湿度等）目前主要高危人群是脊髓 损伤 患者，脑血管病患者及老年体弱者等 。 对压疮的认识 国内广东省医院分级管理评审标 准中规定 ，从三级医院到一级医院昏迷、截瘫病人 年压疮发 生数为0。如此说明压疮 可以预 防（还列举北京宣武医院神经外科及协和 医院神经外科都曾介绍过 不发生压疮 的经 验）。国外护理认为压疮 大多数可以预防 ，但并非全部。 压疮压疮 的预预防 长期以来，国内将压疮预 防的重点是放在加强护理管 理，要求重视基础护 理。国外护理则认为 ，积极评估 病人情况是预防压疮 关键的一步。要求对病人发生压 疮的危险因素作定性，定量的综合分析。评估除在入 院时进 行，一定强调在入院后定期或随时进 行，因随 着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在 的危险因素会产生并表现出来，经评 估时对 高危病人 实行重点预防，可使有限的医疗资 源得以合理分配和 利用。常用的有Braden压疮评 分法，分值越少压疮发 生的危险性越高，已在世界上各医疗机构应用。 Braden量表 Braden量表解析： 1987年Bergstrom等在成人ICU进行了研究结果表明诊断 界值为 16分，16分提示有发生压疮 的可能性。为进 一 步评估增量表的预测 效度，1998年又进行了大样本的 多中心研究，确定18分是合适的诊断界值。Lyder等对 黑人和西班牙老人用该量表进行了研究支持Bregstrom 等的观点，认为 18分是适合老年人和黑人的诊断界值 。2002年Bergstrom又对1998年的样本重新进行了白人 和黑人的预测 效度研究，认为 他们均可以18分作为预 测有压疮发 生危险的诊断界值。Pang等在香港以亚洲 人为对 象进行了研究，结果也表明18分是最佳的诊断 界值。其中1518分提示轻度危险，1314分提示中度 危险，1012分以下提示高度危险，9分以下提示极度危 险。（香港理工大学护理系彭美慈教授与我院、苏大 医院合作研究也论证 了上述诊断界值）。 基础础研究的临临床应应用 以前国内的基础研究比较薄弱，对压疮 的 处理方法停留在个人经验 上，随着护理人 员知识层 次的提高、学习气氛及参与意识 的增强，这些研究还在兴起。如提高瘫痪 者压疮护 理的有效性研究；半坐卧位的生 物力学机理研究，预防老年股骨颈骨折病 人压疮发 生的探讨等。 压压力性溃疡溃疡 的分期 国外的分期方法 临临床表现现 1期：皮肤完整，局部发红 按压后不褪色，皮肤温暖、 水中。有硬变也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人 。 2期：不分皮层损伤 ，包括表皮、真皮或者两者均有， 溃疡 表浅，临床表现为 擦伤或水泡。 3期：全层皮肤损伤 ，包括皮下组织 破溃或坏死，但未 累及筋膜。 4期：大面积破损，组织 坏死或破损达肌肉、骨骼。有 或无皮肤的支撑结构。 2. 我国的分期方法 采用的是按局部损伤 病理变化的程度进行 分期的方法。 瘀血红润 期 炎性浸润期 浅度溃疡 期 坏死溃疡 期 国内研究现现状 （1）研究范围 我国护理人员对 PU的研究报道较多，通过 中国生物医学文献数据库（CBM）， 检索20012002年有关PU的研究论文，总 计检 出452篇，根据其论述的主题进 行分 类，大致涉及5个方面的问题 。 （2）研究内容 根据对每类文献的主题进 行分析,归纳 ,提 炼出其研究的主要内容。 有待研究的主要问题问题 （1）在压力性溃疡 的发生率方面； （2）在危险评 估和预防方面； （3）在压力性溃疡 的治疗方面； （4）护士对待压力性溃疡 的态度方面； （5）在压力性溃疡 的营养支持方面。 PU的危险评险评 估 原发病：为何病、程度等。 全身情况： 意识状况、年龄、大小便控制、发热 、合并症等 。 营养状况：饮食习惯 及饮食结构；体质指数=体重/身高； 实验 室的检查 ：血清总蛋白、白蛋白；血红蛋白; 血糖等。 体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量（弹性、色泽、温度、感 觉）。 认知能力：对疾病、压疮 的认识 、配合、信心、心理，经济 状况。 伤口局部状况：伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞；创 面颜色、气味，渗出液性质、量；创面有无肉芽组织 及生长 情况、有无感染；周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫； 局部疼痛情 况。 随着社会日益老龄化、疾病谱的改变，压疮发 生 率不但没有下降反而呈上升趋势 ，同时随着患者及 家属法律和自我保护意识的日益增强，因发生压 疮而引发医疗护 理纠纷 使医疗机构或护理人员导 致诉讼 的案例报道也会日渐增多。预防发生是压 疮护 理工作的重点。目前国内大部分护理人员仍凭 直觉或经验 来判断患者有无发生压疮 的危险性， 缺乏科学的量化指标。采用评估工具对压疮发 生 的相关因素进行量化、预测压疮发 生的危险性， 筛选 出压疮发 生的高危人群，实施重点预防护理 ，合理分配和利用有限的护理资源，提高预防压 疮护 理的有效性，被认为 是压疮护 理最经济 的方 法。 一、 压疮压疮 危险险因素评评估表在压疮预压疮预 防中应应用的意义义 1、量化评估病人发生压疮 的危险性比临床经验 判 断更科学可靠。 2、对压疮发 生不同危险程度的病人，可以有针对 性采取预防压疮 措施，减少工作中的盲目性及被动 性，合理分配护理资源，提高预防压疮 的有效性 。 3、压疮 危险因素评估表可作为定义难 免性压疮 的 依据之一。 4、专业护 士对入院、转院、转科、手术、病重等 病人应用压疮 危险因素评估表进行全面评估，该 表在病人出院后作为护 理病历的一部分，存入病案 ，可作为一种有效的法律依据，作为保护护 理人 员自身权益的一种工具。 二、压疮发压疮发 生的力学因素(外因、局部因素)：压压力(垂直压压力).剪 切力、摩擦力 (一).压压力： 压力(主要指垂直压力)是导致压疮发 生最重要的因素。压力主要施加 于骨的突起部位，是否发生压疮 与受压的持续时间 密切相关。事实 证明，只要施加足够的压力，并有足够长 的时间 ，任何部位均可发 生压疮 。一般认为 毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg) ，即可阻断毛 细血管对组织 的灌注，导致组织 缺氧。Cinsdule提出，在 9.3kPa(70mmHg)压力下组织 持续受压2小时以上，就能引起组织 不 可逆损伤 。 (二).剪切力： 剪切力是指不同层次或部位的组织发 生不同方向运动时产 生的一种 力，是引起压疮 的第二大因素。剪切力的发生与体位关系密切。当仰 卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时；坐轮椅身体前移倾向时， 可在骶骨及坐骨结节 部产生较大的剪切力。剪切力主要作用于深层 组织 ，引起组织 的相对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较大 区域的血液供应，导致组织 氧张力下降。它比垂直方向的压力更具 危害。剪切力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得 更多。 (三).摩擦力： 摩擦易损害皮肤的保护性角质层 ，而增加对压疮 的易感性。床单、 床垫皱 褶不平，存在渣屑，搬运时拖拉病人，均易产生较大摩擦力 。 三、压疮压疮 形成的危险险因素(内因、全身性因素 ) 1、感觉障碍；2、运动障碍；3、意识障碍 ；4、血液循环不良；5、营养不良；6、皮 肤外部环境改变(潮湿或过度干燥)；7、心 理应激因素；8、高龄；9、精神抑郁；10 、吸烟：11、疼痛；12、医疗护 理因素。 四、预测压疮发预测压疮发 生危险险性的评评估工 具 (一).有效评评估工具应应具备备的条件 1).应具有良好的敏感性(识别 阳性的能力) 和特异性(识别 阴性的能力)，能够识别 重 要的问题 ，即具有良好的预测 效果，2).在 预防方面是有效的；3).评估方法是简单 、 方便、可靠，并且考虑成本效益的。 (二).、国际际上常用并得到公认认的3种评评估表 1、Braden评评分表(见见附表) 该表于1986年由Braden等人设计并进行信效度研究，从1987年开始用于临床 预测和预防压疮，实践证明，有较好的信度和效度，是目前世界上应用最 广泛的评估表。许多医疗机构采用该评分法针对危险因素采取措施预防压 疮，发生率下降50%-60%。 该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强 度和长期压力对压疮 形成的危险程度；潮湿度、营养摄取不能力、摩擦力 和剪切力主要评估组织对压 力的耐受性。评分总分范围6-23分，分值越少 ，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。6项累计总分11分，预示 有压疮发 生高度危险；总分12-14分为中度危险；15-18分为轻度危险；18 分认为无压疮发 生危险。 用此表初次评估病人后，24-48小时后再评估，以后视病人病情而定，ICU病 人需每日评估一次。病情稳定的长期护理病人则每3个月评估一次，病情和 环境变化迅速的病人，需每24-48小时评估一次。在评估过程中，如果病人 在同一评分项目中有两中以上不同的得分，在这种情况下，按最低的得分计 算。 Braden(修订版)评估表 该评估表是香港理工大学彭美慈、汪国成教授等于1998年在Braden评估表的 基础上制定的。除了感官感觉、潮湿情况、活动情况、移动情况、营养、摩 擦力6项外，增加了皮肤类型、体形/身高2项。共8项总分评分范围8-31分， 分值越低，发生压疮的危险性越大。 2、Norton评评估表 1).该评 估表是1972年Norton 在如何预防老年病人发生压疮时 提出的，特别适用于评估老年病人。Norton调查 250名老年病 人，发现 有压疮 者48%评分低于12分，仅5%高于18分。有研 究者用此表预测压疮发 生率，病人入院时评 分低于14分者有 32%可能发生压疮 ，低于12分者48%可能在两周内发生压疮 。 2).此表评分范围5-20分，分数越低，预示发生压疮 危险性越 高，反之则危险性越低。 3).有人对不同评估表预测压疮 的有效性作了测试 ，认为 Norton法灵敏度较高，但特异性差，预测值过 高，且不适用于 急性病护理单元的老年病人。 4).Susan Osborne(1987)研究指出：当病人的Norton量表评分14 分时，还需要联系营养评估表进行综合评定。 5).此表5个指标参数中以粪尿失禁评分指标性最好，有些指标 含糊，主观性强，缺乏客观标 准如身体状况好、一般、差等， 是该表的不足之处。 、Anderson 积积分法 1).该积 分法适用于评估急性病入院病人。 满分11分，累计计 分越高，发生压疮 的危 险性越大，积分2分即为高危病人。 2).Andersen等人1977年1月-8月对3571例入 住急症观察床病人进行计分，其中600例有 危险性病人中压疮发 生率为5.8%，而无危 险性组仅为 0.2%。 伤伤口湿性愈合理论疗论疗 及其临临床应应用 一压疮压疮 的概念 美国的NPUAP(国家压疮 咨询委员会)在 2007年2月的会 议上对压疮 下的定义压疮 (pressure sores):是皮肤和/或 皮下组织 的局部损伤 ，通常发生在骨突出处，是压力 的损伤结 果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同 作用结果。 注：NPUAP（美国国家压疮 指导委员会）成立于1987 年，今年2月份召开全球范围的第十界压疮 研讨会；欧 洲13个国家于1996年成立“欧洲压疮专业 指导委员会 EPUAP”；日本国家压疮专业 指导委员会JPUAP于1998 年已经成立，持续进 行大量研究；我们国家还没有正 式的专业组织 ，但防止病人“压疮 ”引起的非医源性损 伤是2006年中国医院协会公布的2007年病人安全管理的 八大目标之一。 二压疮压疮 的病理学 压疮 的病理实质 是:受累部位皮肤软组织 的缺血缺氧性坏死. 一 般认为 毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压 力,即能引 起内皮细胞损伤 及血小板聚集.形成微血栓而影响组织 血供， 导致组织 缺氧。 1982年Witkowski通过对压疮 皮肤的多处活检,描述了其病理变 化过程,首先出现毛细血管及微静脉扩张 、水肿及吞噬细胞浸 润，继而血小板聚集，细胞肿胀 及血管周围出血，同时汗腺 及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。 1981年Daniel根据对猪的实验发现 ,最早的损害发生在附着于骨 隆起部位的肌肉组织 ,随着压力的增加和/或时间 的延长,由深而 浅发展,如高压短期(66.7kpa，4h）或低压长 期（13.3kpa，10h ）的压迫，虽然皮肤仍完整但深部肌肉损害已出现。高压长 期（106.8kpa，10 h）或低压超长期（26.7kpa，15h）的压迫， 损害从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，而浅层皮肤及毛发生 三压疮压疮 的危害 增加病人痛苦，降低病人生活质量；增加 经济负 担；影响病情，引起脓毒败血症， 甚至危及生命。发生压疮 的老年人比无压 疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮 不愈 合，死亡率增加6倍。 四伤口护理的原则 伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理， 目的是尽可能在短时间 内闭合伤口，完成 再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准 应是愈合时间 与愈合质量的统一。 1.清除刺激源： 如热烧伤 、化学烧伤 必需立即终止烧伤 源，将伤 口置于自来水下冲洗30min，去除附着于伤口和皮 肤表面的刺激源。 2.清除坏死组织组织 ： 现代伤口护理的观点认为 ：对坏死组织应 尽早清 除。因为：A.坏死组织 自溶后经创 面吸收可成为毒 素，引起机体中毒；B.死组织 富含蛋白质等营养， 是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染；C.坏死组 织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重 建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤 口愈合。 3.预预防和控制感染： 包括清洁伤 口（可用无菌生理盐水清洗伤口，清洗范 围包括伤口周围2.5cm。理想的冲洗压力是用50ml空针 抽取生理盐水用19号针头 冲洗，减少局部细菌数量） ；加强营养支持，纠正低蛋白血症；更换敷料时戴无 菌手套，专物专用，预防交叉感染；每周做一次伤口 培养，监测 感染情况等。 4.保护伤护伤 口及其周围组织围组织 ： 使用减压垫 减除伤口及其周围组织 的压力；保持伤口 局部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染；采取保护 性体位或放置保护性支架等。但目前仍存在争议：有 报导 使用圈形垫子会使中央的组织 血流量减少，对防 治压疮 有害无益。 5.为伤为伤 口愈合提供一个湿润环润环 境： 根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择 恰当的封闭敷料敷贴伤 口，为伤 口愈合提供一个 低氧、湿润的愈合环境。 6.控制流出的液体和气体： 对于渗液量较多（大于10ml/24h），特别是感染性 渗液伤口，应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐 敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液或采用德湿威 敷料在吸除渗液的同时吸除创面细菌，对于洞穴性 伤口可用封闭式负压 吸引技术吸除流出的液体和 气体，以免对伤 口造成不良刺激和浸渍。 7.使病人感到舒适： 不管采用何种方式，伤口护理都不应给 病人带来或加 重疼痛，应采取减轻疼痛的方法，尽可能使病人感到舒 适，这种舒适包括躯体上的和心理上的，因此伤口护 理中应重视做好身心整体护理。 注：自溶清创的概念：自溶清创：即用封闭敷料封闭 伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软 化，同时伤 口渗 液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白 酶和尿激酶，这些酶能促进纤维 蛋白和坏死组织 溶解 。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶 解素，能特别有效地溶解失活组织 。溶解的坏死组织 随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥 了清创 作用。 五如何正确的选择选择 敷料 1根据渗出量选择 敷料的吸收能力 2根据创面大小选择 敷料尺寸 3根据创面深度选择辅 助敷料种类 4根据局部创面决定是否减压引流或加压 包扎 5根据创面位置选择 敷料的形状、薄厚 6根据皮肤耐受性选择 敷料的粘性强度 六伤伤口湿润环润环 境愈合理论论的提出 （一）、背景 20世纪60年代前沿用了半个多世纪的伤口敷 料其设计 理念均是吸收渗液和创面隔离的作 用。对敷料材质的研究也主要是从生物惰性、 无毒性和生物相容性等方面来考虑的。但这种 传统 敷料的吸收性有限，容易造成伤口干燥 的环境，使创面细胞脱水，导致结痂，痂的 作用一方面起屏障保护，但另一方面是明显阻 碍伤口的上皮化形成，且易导致痂下积脓 。 （二）传统伤传统伤 口干性愈合疗疗法存在 的缺陷 1、创面局部脱水 形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行 2、频繁更换敷料 使创面局部温度下降 细胞分裂增殖速度减慢 3、敷料与伤口新生肉芽组织 粘连 更换敷料时 再次性损伤 4、创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多 5、易残留碎屑 6、伤口愈合时间长 （三）伤伤口湿润环润环 境愈合理论论的诞诞生 20世纪50年代以后的有关研究发现 ：伤口环境对伤 口 愈合起着至关重要的作用。其中有2个重要的发现 ： 1、1958年，Odland首先发现 水疱完整的伤口比水疱破 溃的伤口愈合速度明显加快。 2、1962年，英国动物学家伦敦大学的Dr.George.Winter 在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研 究中发现 ，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增 快了1倍，他首次证实 了与暴露于空气中的干燥伤口相 比，湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿 润环 境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从 而加速了伤口愈合过程。 3 1963年，Hinman和Maibach报道了同样的发现 。 4 972年，Robee教授通过实验 再次证实 了清洁无结 痂的湿润伤 口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂的 伤口要快得多，因为上皮细胞无法移行于干燥结痂的 细胞层，而需要花费时间 向痂皮下的湿润床移行，由 此，湿性疗法的观点开始被临床广泛接受。 5 20世纪90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使病 人伤口面积缩 小明显加快，大量肉芽组织 形成并可见 上皮快速再生。Knighton也发现应 用封闭敷料密闭伤 口 后，伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，在此 综合作用下