呼吸机相关肺炎02603

呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associated pneumonia， VAP) Date1 内容概要 u概念 u病原学 u危险因素 u发病机制 u诊断 u治疗 u预防 Date2 一、概念 u气管插管或气管切开 u机械通气48小时后 u撤机拔管48小时内 u新的肺实质感染 p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia， HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521 Date3 Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97 VAP对预后的影响 Date4 VAP病死率：24%76% Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867 -903 Date5 二、病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道 革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、 变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌 所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷 伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦 芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416 Date6 三、危险因素 Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 Date7 引起感染的病原菌是否为MDR 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构 ； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治 疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416 Date8 四、发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 Date9 五、诊 断 n判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危 险因素)、体格检查和X线胸片等 n明确感染的病原微生物 Date10 诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS) Date11 临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： l发热 l白细胞升高或降低 l脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% Date12 临床肺部感染评分 (clinical pulmonary infection score，CPIS) 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸 片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 Date13 简化的临床肺部感染评分 参数 数值值 0121 体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且 无 ARDS 胸片 无浸润润影 弥漫性(或斑 片状)浸润润 局灶性浸 润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 Date14 微生物学诊断 u细菌浓度 保护性毛刷取痰术（Protected Specimen Brush;PSB) 103 CFU/ml 支气管肺泡灌洗术（Broachial Alveolus Larage BAL)： 104 CFU/ml 经气管内导管抽吸分泌物（Eudotracheal Aspinate ETA): 106 CFU/ml u痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个， 上皮细胞不多于10个) u微生物学培养和药敏 Date15 Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653659 Select appropriate AB Survcillance assisted vs Strictly empirical Date16 新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP) Date17 六、治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 Date18 湿化的必要性 上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%) Date19 人工气道对呼吸道湿化的影响 p粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气 道梗阻-肺不张 p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 p 肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！ Date20 痰液的引流 吸痰 体位引流 Date21 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 降阶梯治疗 Date22 初始经验性抗菌药物的选择 u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类 及既往抗菌药物应用情况 u患者的年龄、肝肾功能 u本科室、地区病原菌及耐药情况 u药代和药效学 u借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南 Date23 初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者 可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416 Date24 初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高 危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者 可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 Date25 晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量 抗生素剂剂量抗生素剂剂量 抗PA头孢类头孢类氨基糖苷类类 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd 头孢头孢 他啶啶2.0 q8h TBM7mg/kgd 碳青霉烯烯 AMK20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h -L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑唑胺600mg q12h Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416 Date26 治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 Date27 避免抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用 疗程 Date28 CPIS在VAP诊治中的应用 p肺部浸润采取不合适的抗菌 药物治疗非常常见 p限制抗菌药物的过度使用 p排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞 减少、 小于18岁的患者 、外科预 防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏 Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511Date29 CPIS在VAP诊治中的应用 结结果 CPIS组组 （n39) 常规组规组 （n42） P值值 抗菌药药物3d28%97%0.0001 抗菌药药物天数 3.09.80.0001 平均抗菌药药物花 费费 $259$6400.0001 耐药药/二重感染14380.017 ICU住院天数9.414.70.04 30天病死率13%31%0.06 Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511 Date30 BALF培养阴性能否停用抗生素 n 101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天 n 停用抗生素标准： 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS) 体温38.3 WBC250 mmHg Kollef et al. Chest 2005, 128:2706 Date31 BALF培养阴性能否停用抗生素 lCPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, l病死率无明显差异 l可在72小时内停用抗菌药物！ Kollef et al. Chest 2005, 128:2706 Date32 VAP：8天疗程是否可行？ p目的： 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相 对于15天而言是否同样有效？ p设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究 p分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 - 8 天疗程 204 患者 - 15天疗程 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98Date33 VAP： 8天疗程是否可行？ 8天疗疗程组组15天疗疗程组组P 28天病死率18.8%17.2%0.05 复发发感染率28.9%26.0%0.05 无抗菌药药物天数13.18.70.001 多药药耐药药菌出现现率42.1%62.0%0.04 非发发酵菌治疗疗失败败 率 40.6%25.4%0.06 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 Date34 哪些VAP患者不适合8天疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者 Date35 Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体) Day13 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善 Day 3 微生物检查结果 微生物培养阴性 简化CPIS5 停用抗生素 微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天 微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98Kollef et al. Chest 2005, 128:2706 Date36 内容概要 u概念 u病原学 u危险因素 u发病机制 u诊断 u治疗 u预防 Date37 VAP的非抗生素防治策略 p一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣 ，洗必泰口腔护理 p与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防 ，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应 用空肠营养 p与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)， 应用动力翻身床 邱海波 中华急诊医学杂志 2004Date38 VAP的非抗生素防治策略 p与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适 的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引 ； p机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路， 避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能； p其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病