脓胸纵膈肿瘤ppt课件

脓胸、纵膈肿瘤 温州医学院附属第二医院心胸外科 教学大纲 脓胸： 熟悉急性、慢性脓胸的诊断和治疗原则。 纵膈肿瘤： 掌握纵膈分区及好发肿瘤； 常见肿瘤的临床表现、治疗原则。 胸壁疾病： 了解肋软骨炎的临床表现、诊断和治疗原则 胸壁肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则 一、脓 胸 定义： 脓性渗出液积聚于胸膜腔 内的化脓性感染 脓胸示意图 脓 胸 分 类 按发展过程： 急性脓胸（一般病程在4-6周以内 ） 慢性脓胸 按致病菌： 非特异性脓胸（一般性细菌感染） 特异性脓胸（结核菌和阿米巴原虫感染；亦 可直接称之为结核性脓胸或阿米 巴脓胸 ） 腐败性脓胸（包含厌氧菌在内的混合菌种感 染） 按波及范围：全脓胸（指脓液占据整个胸膜腔 ） 局限性脓胸（指脓液积存于肺与胸 壁或横隔或纵隔之间， 或肺叶与肺叶之间，也 称包裹性脓胸 ） 脓 胸 分 类 致 病 菌 在广泛使用抗菌素以前， 脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌， 以后则以金黄色葡萄球菌为主。 肺炎球菌 链球菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 真菌 厌氧菌 肺炎克雷伯杆菌 感 染 途 径 脓胸多数是继发性的，病原体来自胸 腔内或胸腔附近脏器或组织间隙感染 直接侵入： 肺部感染，外伤，手术 淋巴途径： 纵隔感染，纵隔脓肿 化脓性心包炎 血源播散： 败血症，脓毒血症 病 理 分 期 渗出期： 大量胸水渗出，脓液稀薄，浆液性 化脓期： 大量纤维蛋白沉积，形成纤维素 膜、脓性分泌物 机化期： 脓栓、纤维板形成，脓腔内有脓 液沉淀物和肉芽组织 v 慢性脓胸的特征是脏、壁层胸膜 纤维性增生，即纤维板形成 临 床 表 现 急性 急性中毒症状；高热，寒战，脉速等 呼吸功能障碍：胸痛，咳嗽，呼吸困难等 慢性 慢性中毒症状：低热，消瘦，贫血等 运动能力减弱：胸闷，乏力等 诊 断 相关疾病史和发热等病史 体格检查：胸腔积液征 血常规：白细胞增高 X线检查：胸腔内脓密阴影 CT检查：显示横切面 超声波检查：准确定位 诊断性胸穿： 可作涂片，细菌培养 胸 片 CT 表 现 治 疗 原 则 控制感染： 抗生素 支持疗法： 补充营养，输血，血浆，维生素等 排净脓液： 胸穿 渗出期、 化脓期 胸腔闭式引流 化脓期 手术清创 化脓期 消灭死腔： 胸膜纤维板剥脱术 机化期 胸廓成形术 机化期 胸腔穿刺 胸腔引流 胸腔镜手术 慢性脓胸纤维板剥脱 二、原发性纵隔肿瘤 纵隔内组织器官较多 胎生结构来源复杂 肿瘤类型繁多 纵膈解剖图 纵膈肿瘤分类、分布特点 胸腺肿瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤和各类囊肿和甲状腺肿 瘤最常见，占纵隔肿瘤的8090%，其中前三者占纵 隔肿瘤的2/3。 成人的上、前下、中下和后下纵隔肿瘤分布分别为 20%, 20%, 20%及30%; 儿童则63%位于后纵隔，26%位于前纵隔，中纵隔仅 占11%。 纵隔肿瘤多数为良性： 成人的恶性肿瘤仅占10%一25%， 儿童则一半以上是恶性的。 二分区法 三分区法 改良三分区法 四分区法 五分区法（最常用） 七分区法 九分区法 纵膈分区 二分区法（最早） 通过气管前面作一假想冠状面： 将纵隔分为前、后两部分，分别叫前纵隔和后纵 隔。 三分区法 以气管和气管权的前面及心包的后面的额状面为界，分为 前、后纵隔； 前纵隔又以胸骨角平面为界分为上、下纵隔。 四分区法 以胸骨角平面为界，将纵隔分为上、下纵隔； 下纵隔又以心包的前、后面为界分为三部： 心包前面与胸骨之间为前纵隔； 心包及大血管所占据的区域为中纵隔； 心包后面与脊柱之间为后纵隔。 纵隔分上、下2个区（从胸骨角向后引 水平线至第四胸椎 下缘） 上纵隔：前上纵隔和后上纵隔（以气管 前缘为界） 下纵隔：前纵隔（从心包前缘到胸骨下 段） 后纵隔（心包后缘至5-12胸椎 的区域） 中纵隔（心脏所占据的区域及 前、后纵隔之间） 纵膈五分区法 九分区法 在侧位胸片上，将纵隔按纵的和横的方向划两条线，各分 为三个部分共计分为九个区。 纵的方向分区： 前纵隔：系胸骨后缘与气管、升主动脉和心脏前缘 的间隙，为较透光的倒置狭长的三角形，其中主要有胸腺 和前纵隔淋巴结。 中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占 据的范围。 后纵隔障：食管前缘以后内含食管，降主动脉，胸 导管、静脉、交感神经及淋巴结等。 横的方向划为自胸骨柄、体交界入至第四胸椎体下缘划水 平线，其上 为上纵隔，该线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔 ，其下方至 横膈之间为下纵隔。 纵隔肿瘤好发部位 上纵隔前部：胸腺、甲状腺肿瘤 前纵隔: 畸胎瘤、皮样囊肿 中纵隔: 淋巴瘤、心包、气管囊肿 后纵隔: 神经源性肿瘤、食管囊肿 纵隔肿瘤有比较恒定的好发部位，可助诊断 纵隔肿瘤好发部位 胸片：纵隔肿瘤 CT：胸腺瘤 CTCT：神经源性肿瘤神经源性肿瘤 临床表现与诊断 与肿瘤的大小、部位、生长速度 、质地及性质有关 压迫症状：胸闷、声嘶、吞咽困 难等 转移症状： 特异性症状：与肿瘤性质有关 临床上原发性纵隔肿瘤主要依靠胸部正、侧位线摄片上 肿瘤的部位和形态，以及某些特有的症状作出诊断： 神经源性肿瘤常位于后纵隔呈圆形或椭圆形，密度均匀， 边沿光整； 胸腺瘤和甲状腺肿瘤常见于前上纵隔，胸腺瘤常紧贴在胸 骨后，而甲状腺瘤则与气管的关系较为密切，应用同位素 扫描可助诊断； 淋巴肿瘤常见于中纵隔气管分叉部位，呈分叶状扩向左右 两侧； 如在线片中发现肿瘤中有牙齿或骨质阴影，或咯出物中 有毛发存在都是畸胎瘤的特征。 中纵隔中的肿瘤常需与主动脉弓或降主动脉动脉瘤相鉴别 。肿瘤阴影在正、侧、斜位各个方向的线摄片中都不能 与主动脉影分开时，即应考虑主动脉动脉瘤。虽然在线 透视下大多数主动脉动脉瘤有扩张性搏动，但如有多量附 壁血栓存在，搏动可能不明显，而靠近主动脉的纵隔肿瘤 也可随主动脉搏动呈现推动性搏动，与主动脉动脉瘤难以 鉴别。必要时需行逆行主动脉造影术才能作出最后诊断。 神经源性肿瘤 最常见的原发性纵隔肿瘤： 绝大多数发生在后纵隔的交感神经链或和肋间神经 上； 在胸部侧位片中，可见肿瘤圆形阴影与脊柱重叠，甚 或更偏向脊柱的稍后方； 神经源性肿瘤中有神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经母细 胞瘤、节细胞瘤和神经肉瘤等不同种类； 虽然不同年龄的人都可发生神经源性肿瘤，而且以良 性者居多，但在儿童中神经源性肿瘤有较多的恶变趋向。 肿瘤可向椎间孔内生长而呈哑铃状，也可侵蚀骨质， 使椎间孔扩大。 大多数神经源性肿瘤不产生临床症状，但如肿瘤生 长较快，或压迫侵蚀椎间孔骨质时，可出现胸背痛的症状 。 胸腺瘤 小的胸腺瘤多无临床主诉，也不易被发现 肿瘤生长到一定体积，常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不 适，严重者压迫无各静脉或上腔静脉梗阻 剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积 液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关切骨 骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能 胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力 （MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋 白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、 红斑狼疮、巨食管症等。 畸胎类瘤和囊肿 常见于儿童和年轻病人； 前纵隔是最常见的发病部位，可为实质性畸胎瘤 或为皮样囊肿，其中包含外胚叶、内胚叶和中胚 叶的组织结构，因此常带有毛发、牙齿或肠粘膜 等组织； 由于畸胎瘤的组成结构复杂，其中任何一种组织 都可能发生恶变，使肿瘤迅速增长。 畸胎瘤还可穿破入肺组织或支气管，从而招致感 染，同时病人痰液中排出肿瘤的内容物如毛发等 ，有助於确定临床诊断。 淋巴瘤 淋巴瘤常发生在前纵隔和中纵隔，大多数为恶性肿瘤，如 淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤和odkin病等； 临床上病人常有不规则发热； 胸部线片上常见肿瘤呈分叶状，向纵隔两侧扩展； 有时可压迫气管产生呼吸道症状，压迫上腔静脉产生上腔 静脉阻塞综合征。 应详细检查锁骨上和腋下有无肿大的淋巴结，摘取肿大的 淋巴结作病理切片检查可确立诊断。 淋巴瘤对放射治疗甚为敏感，因此不但确定诊断为恶性淋 巴瘤的病人应用放射治疗，对临床上诊断有困难的病例， 怀疑有淋巴瘤的可能性时，也可应用小剂量放射试验性治 疗以帮助诊断，恶性淋巴瘤经（ rd）小剂量照射后，即有迅速缩小的反应。 胸骨后甲状腺 胸骨后甲状腺可为迷走甲状腺腺瘤，较常见者为 甲状腺叶下极腺瘤移入胸内，其特点为肿瘤与气 管关系甚为密切，透视下常可见到肿块阴影随吞 咽动作与气管一道上下移动。 由于主动脉弓及其大分支的走向关系，不论是甲 状腺左叶或右叶下极的腺瘤，移入胸内时，常顺 主动脉的斜坡偏向纵隔右侧。巨大胸骨后甲状腺 可压迫气管，引致呼吸道阻塞。 治 疗 除恶性淋巴瘤外，绝大 多