医学课件病案分析反复胸闷气短发作1例临床分析

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 病案分析-反复胸闷、气短发作1例临床分析 河南科技大学第一附属医院 李志娟 李治国 第一部分 病例简介 l 女性，63岁 l 主诉：发作性胸闷、气短1月余，加重1周 l 高危因素：高血压病13年，最高170/100mmHg， 无糖尿病。 l 入院查体：BP 174/117mmHg P 116次/min R 26次/分,左下肺湿罗音，心界正 常，心音清、律齐，无杂音。四肢 肌力、肌张力正常。 第一部分 病例简介 l 血常规： WBC 5.59109/L RBC 5.131012/L HB 161g/L PLT 200109/L l 心肌酶谱：CK 72U/L,CK-MB 10U/L l 电解质、肾功能、血凝均正常 第一部分 病例简介 l 血气分析：pH 7.449 pCO2 30.8mmHg pO2 69.0mmHg O2SAT 94.8% l D-二聚体：正常 l 甲状腺功能：FT3 2.42pg/ml FrT4 1.33ng/dl TSH 0.805uIu/ml 第一部分 病例简介 l 心电图： 第一部分 病例简介 l 心脏彩超： LAD 37mm LVD41mm EF50% 左房稍大，升主动脉稍宽 左室舒张功能减退，室壁稍厚 l 下肢血管超声： 双小腿动脉粥样硬化 双小腿肌间静脉增宽并右侧肌间静脉血流 淤滞 第一部分 病例简介 l 入院诊断： 1.冠心病 急性冠脉综合征 心功能 级（Killip分级） 2.高血压病3级 极高危 3.肺栓塞？ 第二部分 诊治经过 l冠心病二级预防治疗 l完善相关检查 l冠脉造影及肺动脉造影 冠脉造影结果 RCA大致正常LAD正常，LCX中段50-60%狭窄 肺动脉造影 左肺上动脉似有血栓影右肺上动脉灌注不良 l右心导管检查测压力： 右肺动脉压：44/28（34）mmHg 左肺动脉压：42/26（32）mmHg 右室流出道：38/9（18）mmHg 右心房压力：24/7（14）mmHg l尿激酶50万单位肺动脉内溶栓 第二部分 诊治经过 l患者返回病房后2小时突发血压下降（ 68/42mmHg),呼吸困难，意识模糊 l血气分析： pCO2 57.3mmHg pO2 47.9mmHg O2SAT 94.8% l应用多巴胺、无创呼吸机 l血压恢复，意识恢复 l血气分析： pCO2 40mmHg pO2 81.5mmHg O2SAT 96.5% 第二部分 诊治经过 l无创呼吸机应用3天，停用 l对症处理 l华法林口服，调整INR值23 l治疗2周，患者呼吸困难，呼吸急促 l多次复查下肢血管超声提示下肢静脉血栓 l免疫全套正常 l进一步检查胸部CT 第二部分 诊治经过 胸部CT 胸腺增生双肺下叶高密度影 胸部CT（治疗2周复查） 胸腺增生双肺渗出减少 问题： l按肺栓塞治疗后呼吸困难仍进行性加重 l诊断及鉴别诊断？ l进一步检查？ l如何治疗？ 第三部分 进一步检查及诊治 l胸部CT示胸腺增生 l新斯的明试验 l肺功能：重度限制性通气功能障碍 l抗乙酰胆碱受体抗体阳性，滴度中等 第三部分 进一步检查及诊治 诊断考虑： 重症肌无力 本例特点： 1、以发作性胸闷、气短为首发症状 2、无重症肌无力的其他表现 3、合并胸腺增生 第三部分 进一步检查及诊治 l应用呼吸机 l给予丙种球蛋白、强的松、吡啶斯的 明等治疗治疗 l病情好转出院 第四部分 讨论 l重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性 疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所 引起。 l具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年 龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多 ，晚年发病者又以男性多。 l临床表现为受累横纹肌易于疲劳，可逆， 经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复， 易于复发。 第四部分 讨论 Osserman分型： l I 眼肌型 l IIA 轻度全身型 l IIB 中度全身型 l III 急性重症型 l IV 迟发重症型 l V 肌萎缩型 第四部分 讨论 检查化验： l血、尿及脑脊液常规检查均正常 l胸部x线片可见15%的MG患者，尤其是年龄 大于40岁者有胸腺瘤，胸部CT可发现除微腺 瘤以外的所有胸腺瘤。 l可疑MG可进行甲状腺功能测定。 l血清自身抗体谱检查 l肌电图检查 l病理学检查 第四部分 讨论 诊断要点： l晨轻暮重的肌肉无力，如表现双眼睑下垂 ，复视，斜视；疲劳试验阳性。 l腾喜龙或新斯的明试验，肌力改善支持本 病诊断。 l胸平片或CT 如发现胸腺肥大或胸腺瘤有助 于诊断。 l80%以上血清抗AchR 抗体阳性。 第四部分 讨论 治疗： l抗胆碱酯酶药物有新斯的明、吡啶斯的明 、酶抑宁或称美斯的明，这些药物的副反应 有瞳孔缩小、多口水、出汗、腹痛、腹泻等 ，可以同时服用阿托品以对抗。 l免疫抑制剂主要有皮质类固醇激素及环磷 酰胺等。 l手术疗法适合于胸腺瘤患者。 l静脉注射免疫球蛋白 l血浆置换 第五部分 小结 l 重症肌无力可见于任何年龄，30