冠心病介入治疗吴永健

冠心病介入治疗 中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 吴永健 邱 洪 2008年12月6日 冠状动脉介入治疗 的基本原理 Balloon AngioplastyBalloon Angioplasty Coronary Coronary StentingStenting 冠脉介入治疗的其他技术 冠脉内放射治疗 旋磨技术 斑快切割 (Atherectomy) 激光治疗 冠状动脉介入治疗 的适应症和禁忌症 冠心病介入治疗指南 2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介 入治疗指南(2005年修订版) 2007年ESC经皮冠状动脉介入治疗 指南 指南中适应症的定义 适应症分类 ：已证实和/或一致公 认有益，有用和有效的操作 或治疗 ：有用性或有效性的证 据相矛盾和存在不同观点的 操作或治疗 a ：有关证据或观点倾向 于有用/有效 b ：有关观点或证据不 能充分说明有用/有效 ：已证实和一致公认没 有/无效并在有些病例可能是 有害的操作或治疗 证据等级 A 资料来自多中心大 规模临床随机试验 B 资料来自单个随机 试验或非随机试验 C 来自专家的一致意 见 稳定型心绞痛PCI 的适应症 加拿大心血管协会心绞痛分级（ CCS）： I级：“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走 和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞 痛。 II级：“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上 楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、 情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发 作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m 以上的距离或上一层以上的楼梯时受限 III 级：“日常活动体力明显受限”，以一般速度 在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时 受限。 IV级: “不能无症状地进行任何体力活动”，休息 时即可出现心绞痛综合征。 2001年ACC/AHA PCI指南（2005 年修订版） 无症状心肌缺血或CCS I级或II级心绞痛 IIa： 12支冠脉供血于大面积心肌，有一处或多处严重 狭窄适合PCI （证据 B） PCI后再次心绞痛，有大面积存活心肌，无创检查 符合高危标准的患者 （证据 C） 严重左主干病变（直径狭窄50%）且不适合 CABG，可行PCI （证据 B） IIb： 2或3支血管病变同时前降支近端严重病变，适合一 根动脉桥CABG且伴有严重糖尿病或左心功能不全的患者 （证据 B） CCS III 级心绞痛，单支或多支冠脉 病变且正接受药物治疗的患者 I类：一支或多支冠脉有一处或多处严重病变适合 PCI （证据 B） 一处或多处大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再 次 外科手术的严重病变适合PCI （证据 C） 严重左主干病变（直径狭窄50%），适合血运重 建但不适合CABG的，可行PCI （证据 B） IIb：PCI成功可能性较低的患者 （证据 B） 前降支近端病变且合并严重糖尿病或左心室功能 不全的患者 （证据 B） 2007年ESC指南 I 客观证据证实的大面积心肌缺血，自身冠脉 de novo病变，静脉桥血管de novo病变常规置入 支架 （证据 A） IIa 外科手术高危患者，包括LVEF50%），不适合 CABG者 （证据 B） IIb 无高危特征，正接受药物治疗，一支或多支冠 状动脉一处或多处病变 （证据 B ） 2或3支冠脉病变，前降支近端严重病变，严重 糖尿病或左心室功能不全 （证据 B ） 2007年ESC指南 I：高危患者，早期介入治疗（= 140 N=961 Death, MI or Stroke at 6 mo. ConclusionsConclusions Overall, we found no significant difference between an early and a delayed invasive strategy for prevention of death, MI or stroke (primary outcome). However, in the subgroup at highest risk (GRACE score 140), an early invasive strategy was superior to a delayed invasive strategy for prevention of death, MI or stroke The early invasive strategy also had a large impact on reducing the rate of refractory ischemia by 70%. There were no significant differences in major bleeding or other safety concerns between the two strategies ImplicationsImplications 1.Most patients with ACS can be managed safely with either an early or a delayed invasive strategy 2.In a subset of patients at highest risk (GRACE score140), early intervention is superior and these patients should be taken to the cath lab as early as possible 3.In all other patients, the decision regarding timing of intervention can depend on other factors, such as cath lab availability and economic considerations. 小 结 评估患者的危险程度，具备急诊介入条件 的医院应当对高危患者进行及早干预治疗 适当的干预时间，越早越好. 延期的介入治疗不能改善临床结果 药物治疗：对于非ST抬高的急性心肌梗死 和不稳定心绞痛的患者，无论危险分层是哪 一种，常规治疗，包括吸氧，卧床，持续心 电监测及药物治疗都是必不可少的 ST段抬高急性 心肌梗死PCI的适应症 直接PCI 不适合静脉溶栓患者的PCI 补救性PCI（静脉溶栓失败后PCI ） 2001年ACC/AHA PCI指南（2005年 修订版） 直接PCI： AMI或ST段抬高或新出现的左束支阻滞 I： 12小时以内，经验丰富的医生，设备齐全的心导管室，患 者就诊到球囊充盈90分钟内（证据 A） 36小时内心源性休克，年龄60分钟)：溶栓治疗 转运时间决定再灌注方式： 转运时间60分钟: 溶栓 转运时间3060分钟: 若发作时间3小时：PCI 小 结 就诊时间至球囊时间90分钟者: PCI 优势尽失 与溶栓相比，PCI能迅速有效地恢复 梗死心肌再灌注，适于90%以上患者， 其中90%患者可达TIMI血流3级 具备急诊PCI条件（90分钟内，熟练 术者，有经验的导管室，心外科支持） 应尽早进行PCI治疗 小 结 急诊PCI最佳适应症 门囊时间3小时，门囊时间75岁，同意并适合PCI） AMI发病12-24小时，伴心衰，血液动 力学或心电不稳定，或持续缺血者 冠脉介入治疗的禁忌症 ACC/AHA 绝对禁忌症: 冠脉病变狭窄程度小于50% 相对禁忌症: 无保护左主干病变 有出血或血栓形成高危因素 弥漫桥血管病变,无局限可扩张病变 弥漫病变远段适合CA