冠心病抗血小板治疗现状及进展韩雅玲

冠心病抗血小板治疗现状及进展冠心病抗血小板治疗现状及进展 沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲 2009.9 上海 第十六届全军心血管内科学术会议第十六届全军心血管内科学术会议 冠心病抗血小板治疗的现状冠心病抗血小板治疗的现状 稳定冠心病稳定冠心病, , 动脉粥样硬化血栓低危动脉粥样硬化血栓低危 l lASA (PHS, SAPAT)ASA (PHS, SAPAT) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征, , 冠脉介入冠脉介入 l lASA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷 (CURE, CREDO)(CURE, CREDO) 动脉粥样硬化血栓高危动脉粥样硬化血栓高危 l lASA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷 (CHARISMA)(CHARISMA) 双联抗血小板治疗的地位得到确立双联抗血小板治疗的地位得到确立 冠心病抗血小板治疗的现状冠心病抗血小板治疗的现状 l l治疗反应性存在较大差异治疗反应性存在较大差异 抗血小板抵抗或出血抗血小板抵抗或出血 l l缺少特殊病人的应用方案缺少特殊病人的应用方案 千人一药千人一药 l l临床应用不甚规范临床应用不甚规范 应用不足与治疗过度并存应用不足与治疗过度并存, , 发展不均衡发展不均衡 双联抗血小板治疗的不足之处双联抗血小板治疗的不足之处 血小板集聚功能的改变（ 5M ADP诱导的血小板聚集抑制） 65 yrs 非糖尿病 糖尿病史 未使用GPIIb/IIIa 院内用GPIIb 未使用PPI 使用PPI 非吸烟者 现行吸烟者 ASA低剂量 ASA高剂量 17232 10886 6346 13009 4223 10975 6257 13400 3831 12288 4936 7675 5557 10845 6380 8620 8612 4.5 4.2 5.0 4.1 5.8 3.0 7.1 4.2 5.6 3.9 6.0 3.8 5.7 4.9 3.8 4.2 4.8 3.9 3.6 4.2 3.6 4.6 2.7 6.0 3.6 4.9 3.5 4.7 3.2 4.2 4.6 2.6 4.3 3.5 0.805 0.419 0.702 0.836 0.465 0.408 0.045 0.024 0.501.50 3.7 3.6 4.0 3.5 4.6 2.9 5.2 3.6 4.1 3.1 5.2 3.1 4.8 3.9 3.4 3.6 3.8 3.0 3.1 2.8 3.0 3.0 2.2 4.4 2.8 3.6 2.5 4.1 2.3 3.3 3.5 2.1 3.2 2.7 0.248 0.148 0.418 0.567 0.894 0.613 0.050 0.191 CV 死亡, MI 或卒中MI 或支架内血栓 波立维：加倍剂量(600/150mg) vs 标准剂量 (300/75mg)PCI 亚组队列分析 标标准剂剂量 % 加倍剂剂量 %标标准剂剂量 %加倍剂剂量%交互性P交互性P 剂剂量加倍 更好 剂剂量加倍 更好 标标准剂剂量 更好 标标准剂剂量 更好 2N 2 2、合用作用机理不同的抗血小板药、合用作用机理不同的抗血小板药 Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295.1531-8. 20 15 10 5 0 051015202530 随机化后天数 安慰剂 +氯吡格雷+ASA (n=1010)* 阿昔单抗+氯吡格雷+ASA (n=1012)* Log-Rank P=0.03 8.9% 11.9% 25% RRR25% RRR *均予600mg氯吡格雷负荷量 死亡，MI，紧急TVR（%） ACS接受PCI的患者(双联抗血小板药+GPI) ISAR-REACT 2 ISAR-REACT 2 研究研究 阿昔单抗安慰剂 所有病人90/1012 (8.9)120/1010 (11.9) 肌钙蛋白水平 0.03 g/L67/513 (13.1)98/536 (18.3) 0.03 g/L23/499 (4.6)22/474 (4.6) 氯氯吡格雷预预治疗时间疗时间 3 h27/475 (5.7)35/461 (7.6) 3 h63/537 (11.7)85/549 (15.5) 糖尿病 Yes26/252 (10.3)32/284 (11.3) No64/760 (8.4)88/726 (12.1) 复合终点事件，n (%) 0.412 相对风险 ISAR-REACT 2 Study 亚组分析 Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295.1531-8. 2型糖尿病病人三联抗血小板治疗研究 （OPTIMUS-2研究） Randomization Randomization 西洛他唑西洛他唑 100 mg b.i.d. 100 mg b.i.d. 2 weeks 2 weeks 安慰剂安慰剂 b.i.d. b.i.d. 安慰剂 安慰剂 b.i.d. b.i.d. 西洛他唑西洛他唑 100 mg b.i.d100 mg b.i.d 2 weeks 2 weeks Baseline Baseline Visit 1Visit 1 2 weeks2 weeks Visit 2Visit 2 4 weeks4 weeks Visit 3Visit 3 CrossoverCrossover 2 2型糖尿病合并冠心病，服用型糖尿病合并冠心病，服用ASA+ASA+氯吡格雷至少氯吡格雷至少1 1个月个月 （最终入选共（最终入选共2020例）例） EurEur Heart J. 2008 29:2202-11 Heart J. 2008 29:2202-11 三联抗血小板治疗进一步抑制P2Y12活性 CILOSTAZOL CILOSTAZOL PLACEBO PLACEBO p=0.0002p=0.0002 (%)ADP ADP受体受体 P2YP2Y12 12反应性指数（ 反应性指数（PRIPRI） EurEur Heart J. 2008 29:2202-11 Heart J. 2008 29:2202-11 三联抗血小板治疗的长期疗效与安全性三联抗血小板治疗的长期疗效与安全性 沈阳军区总医院单中心RCT 1253例连续的ACS患者 冠脉 支架术 1212 例成功 41 例失败 1:1 随机分组 两联组 ASA+氯吡格雷 (n=608) 三联组 ASA+氯吡格雷+西洛他唑 (n=604) 1 终点: MACCE (心性死亡, MI, 卒中及TVR) 2 终点: TIMI出血事件, 停药率 Am Heart J 2009;157:733-9 MACCE累计风险Kaplan-Meier曲线 Death Death/MI/stroke TVR MACCE Am Heart J 2009;157:733-9 主要亚组分析结果 Am Heart J 2009;157:733-9 个体化抗血小板治疗个体化抗血小板治疗 来自随机对照研究的启示来自随机对照研究的启示 l l大量随机对照研究验证了新型抗血小板大量随机对照研究验证了新型抗血小板 治疗方案的可行性治疗方案的可行性 l l来自随机对照研究的亚组分析结果进一来自随机对照研究的亚组分析结果进一 步明确了主要受益人群步明确了主要受益人群 强化的抗血小板治疗并不能使全部人群获益 “量体裁衣”才是关键 筛选血栓高危病人的依据筛选血栓高危病人的依据 实验室血小板检查实验室血小板检查 临床危险因素临床危险因素 病变特征及病变特征及PCIPCI结果结果 基因多态性基因多态性 -目前还缺乏理想的预测模型- 血栓风险预测: 未来的模式 基因表型基因表型 炎症因子炎症因子 病史特点病史特点 临床表现临床表现 病变特征病变特征 PCIPCI结果结果 ? ? 综合评分 量表 高高 危危 中中 危危 低低 危危 个体化血小板治疗的临床实践 30d 无MACE生存曲线 对照组 (n=84) VASP*监测组 (n=78) 90% 100% J Am Coll Cardiol 2008;51:140411 多次给予氯吡格雷负荷量(600mg) 可减少氯吡格雷抵抗 P70 % 氯吡格雷无反应, n=149 1:1随机分组 阿昔单抗 N=74 ADP-AG 70% 氯吡格雷敏感 排除 常规治疗 N=75 J Am Coll Cardiol Intv 2008:649-53 J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:649-53 氯吡格雷抵抗者合用氯吡格雷抵抗者合用GPIGPI有效有效 30d30d无心血管死亡生存率无心血管死亡生存率 小小 结结 l l冠心病抗血小板治疗发展迅速，但仍亟待规范冠心病抗血小板治疗发展迅速，但仍亟待规范 l l新型抗血小板药物的研发可能带来革命性的突破，新型抗血小板药物的研发可能带来革命性的突破， 但其效益和风险仍需长期观察但其效益和风险仍需长期观察 l l个体化治疗是冠心病抗血小板治疗的发展方向，但个体化治疗是冠心病抗血小板治疗的发展方向，但 其瓶颈在于如何筛选高危病