压疮护理新进展 ppt课件

压疮护理进展 普外科 赵静静 2018年1月31日 国内、外对压疮护理的认识 认为压疮完全可以预防 这种观点在我国占统治地位。林菊英在医 院护理管理学中提出发生压疮的标准为0% 时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身 外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准 扩大。 国内、外对压疮护理的认识 国外护理认为： 1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部 ，若入院局部组织已有不可逆损伤，24 48小时就可以发生压疮 2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损 耗、失去了保护作用，自身修复亦困难 3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循 环不良，也难以防止压疮的发生 国内、外对压疮护理的认识 4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高 的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定 5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位 国内、外对压疮护理的认识 6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引 起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎 病人在搬动时可能发生支气管痉挛 7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波 动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等 主要内容 u压疮的新定义 u压疮的特征 u压疮的新分期 u压疮的局部评估与记录 u了解预防压疮的三步骤 u压疮的各期护理要点及注意事项 2007NPUAP压疮的新定义 美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel） u1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部 组织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的 组织破坏和坏死 。 u2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深 部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性 损伤。 名称的演变 1950年“褥疮” （bedsores） “压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer 9.3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 压疮概况 u有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5% 8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生 率在25%85% ,且8%与死亡有关。 u老年住院患者,发生率为10%-25%. u一直是基础护理工作中的重中之重，它是 评价护理工作质量的重要指标，同时也是 护理学领域中的难题。 压疮的特征 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口 状 疼痛不明显 l分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰 白色 l继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入深部组织，使肌腱、 骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏 其骨质及关节 l病人往往伴有营养不良 l可发生于任何的压力源 l可以在数小时内发生 压疮的特征 压疮的分期 uNPUAP1989压疮分期 uNPUAP2007压疮分期 NPUAP1989压疮分期 期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） NPUAP2007压疮分期 （分六期） u可疑的深部组织损伤 u期（Stage ） u期（Stage ） u期（Stage ） u期（Stage ） u不明确分期 可疑的深部组织损 u皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。 u与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可 迅速发展，致多层皮下组织暴露。 可疑的深部组织损伤 患者照片 期(Stage ) u在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不 褪色的局限性红斑。 u受损部位与周围相邻组织比较，有 疼痛、硬块、表面变软、发热或者 冰凉 期(Stage ) 患者照片 期(Stage) u表皮及部分真皮组织缺失 u表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤 口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱 期压疮组织剖面图和患者照片 期(Stage) u全层皮肤组织缺失 u可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外 露 u有腐肉存在 期压疮的组织剖面图和患者照片 期(Stage) u全层组织缺失 u伴有骨、肌腱或肌肉外露 u伤口创面的某些部位有腐肉 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后 该处仍是压疮高危部位 期压疮的组织剖面图和患者照片 不明确分期(Unstageable) u全层组织缺失 u溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、 灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦 痂附着（碳色、褐色或黑色） 不明确分期的患者照片 伤口的评估 u整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营 养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状 态、全身用药情况 u 局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶 段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、 气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。 伤口的局部评估 1.解剖部位 2.分期 3.伤口的大小 4.伤口基底颜色 5.渗出液的量及性状 6.伤口周围皮肤状况 7.伤口边缘 8.气味 9.感染？ 10.疼痛？ 伤口的大小 长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm) 头 脚 长 伤口的大小 宽：伤口宽度的测量应与身 体的长轴垂直。 (cm) 头 脚 宽 根据伤口基底颜色 将压疮的愈合过程分为3种 R（Red）-红色伤口（%） Y（Yellow）-黄色伤口（%） B（Black）-黑色伤口（%） 渗出液的量及性状 u伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出 。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出 指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量 渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块 纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过 10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。 渗出液的性状及气味 u性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四 种。 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细 胞。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细 胞吞噬后的残留物及微生物。 u气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 记录 压疮的部位，大小，分度， 组织形态，气味，渗出液量， 潜行，有无存在感染。周围皮 肤情况，病人一般情况及基础 疾病都需要做记录。 发生压疮的危险人群 老年人 神经系统疾病者 身体衰弱者、营养不佳 肥胖 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 年龄、 营养、 疾病 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性损 害 损伤深层的皮 肤 损伤表皮 压疮危险因素的评估 u如果事先做一个压疮发生危险因素评估， 如果存在危险因素而不采取措施的病人 100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发 生PU。 u已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属 于不可避免的。 u研究表明，应用压疮危险因素评估量表（ RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。 压疮危险因素评估量表（RAS） 的应用 uBraden Scale评分表（布雷登评分表） uNorton Scale评分表(诺顿评分表） uWaterlow Scale评分表（沃特洛平分表） Braden（布雷登）压疮危险因 素评估表 Norton Scale评分表 项目4分3分2分1分 身体状况良好尚好虚弱非常差 精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的 活动力自由活动需协助约束在轮椅上卧床不起 移动力完全自主有些限制非常限制难以移动 失禁无偶尔经常（尿）双重失禁 分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下 Waterlow Scale评分表 类别内容分数类别内容分数 恶液质8 中等0心衰5 体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5 与身高肥胖2贫血2 低于中等3抽烟1 健康0男1 皮薄1女2 皮肤类型干燥1性别和年龄14-491 和可见面积水肿150-642 潮湿165-743 颜色差275-804 裂开/红斑3815 完全0中等0 烦躁不安1差1 冷漠的2鼻饲2 运动性限制的3食欲流质2 迟钝4禁食3 固定5厌食3 完全控制0 控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5 尿/大便失禁2手术时间2h5 大小便失禁3 营养缺乏 糖尿病 截瘫 4 6 药物治疗 类固醇细胞毒性药 大剂量消炎药 4 评价值 危险：10分 高度危险：15分 非常危险：20分 七勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班 如何预防压疮 减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原 则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种 坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床 、气垫床的应用取得较好的效果。 减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌 拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床 面平整。 缓解压力应用各种减压方法及设备。 如何预防压疮 避免局部潮湿等不良刺激 。 促进局部血液循环。 改善机体营养状况及积极治疗原发病。 健康教育。 各种敷料应用技巧 各种敷料应用技巧 足跟压红的治疗 足跟保护法 传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 压疮的治疗方法是因其认识的 改变而存在差异。过去普遍认 为创面干爽清洁有利于愈合， 目前则认为在无菌湿润条件下 有利于创面上皮细胞形成，促 进肉芽组织生长和创面的愈合 ，提出伤口湿润环境愈合。 湿性愈合的优点 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温，利于组织生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机 械性损伤 保护创面的神经末梢，减轻疼痛 现代敷料的种类 透明薄膜敷料：如3M薄膜 水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴 粉、 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康 等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等 现代敷料的种类 亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等 岛状敷料 油纱敷料 压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、 局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压 疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高而 不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设 备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之 不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压 红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的 水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上， 避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切 力集中在骶骨和尾骨。 压疮各期护理要点及敷料选用 2、期（Stage ）：淤血红润期（敷料选用：泡 沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除 局部受压 ，改善局部血运，去除危险因素，定时 翻身，避免压疮进展） 3、期（Stage ）：炎性浸润期（处理 原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感 染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促 进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器 抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎） 压疮各期护理要点及敷料选用 4、期、期压疮的处理 -期压疮的敷料选用： （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口 上（24-48h可使痂皮软化）。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶 （清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷 料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经 存有感染的伤口）。 压疮各期护理要点及敷料选用 （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉 芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或 溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的 生长 （1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶 液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 （2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验 （3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组 织,植皮修补缺损组织。 压疮护理的各期注意事项 1摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30 ，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2潮湿的管理（使用隔