外科休克病人的护理护理学课件

外科休克病人的护理 第一节 概述 定义 l休克 l休克是人体对有效循环血量锐减的反应。 l是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血 容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功 能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。 l引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点 ，即有效循环血量的急剧减少。 l有效循环血量 l是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血 量，约占全身血容量的80%90%。 l影响有效循环血量的因素 l1.充足的血容量 l2.有效的心排出量 l3.良好的周围血管张力 l任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减 ，进而导致休克。 分类 l临床上常根据引起休克的原因分 五类： l1.低血容量性休克 l包括失血性休克和创伤性休克 l2.感染性休克 l3.心源性休克 l4.神经源性休克 l5.过敏性休克 l失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见 的休克类型 l微循环的改变 1、微循环收缩期 2、微循环扩张期 3、微循环衰竭期 病理生理 l代谢变化 l内脏器官的继发性损害 l若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序 贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能 障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡 的主要因素。 l休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官 的损害，通常肺脏首先受累。 l心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原 因。 治疗原则 l1.尽早去除休克的原因 l2.尽快恢复有效循环血量 l3.改善微循环 l4.增进心功能 l5.纠正代谢失调 第二节 失血性休克 v护理评估 v护理诊断 v护理措施 护理评估 l健康史 l病因主要有： l1.外伤失血 l2.胃肠道出血 l3.产科出血 l4.医源性问题 l5.凝血疾病 l6.动脉瘤或肿瘤自发破裂 l身心状况 分 期 程 度 临床表现 估计失血 量 神志口渴 皮肤粘膜 脉搏血压周围循环尿 量 约占全身 血容量的% （成人） 色泽温度 休 克 代 偿 期 轻 度 神志清楚伴 有痛苦的表 现，精神 紧张 口渴 开始 苍白 正常 ，发 凉 100次 /分以 下， 有力 收缩压 正 常或稍有升 高，舒张 压增高， 脉压缩 小 正常 正 常 20%以下（ 800ml）以 下 休 克 抑 制 期 中 度 神志尚清楚 ，表情淡漠 很口 渴 苍白发冷 100 120次 /分 收缩压 （ 9070mmHg ）脉压小 表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓 尿 少 20%40% （800 1600ml） 重 度 意识模糊 甚至昏迷 非常 口渴 ，但 可能 无主 诉 显著 苍白 肢端 青紫 冰冷 （肢 端更 明显 ） 速而 细弱 或摸 不清 收缩压 70mmHg或 测不到 毛细血管 充盈非常 迟缓 ，表 浅静脉塌 陷 尿 少 或 无 尿 40%以上（ 1600ml以 上） l诊断检查 l休克的监测常包括循环、呼吸和 肾脏功能，水、电解质和酸碱平 衡以及凝血机制等方面。 l1.血流动力学监测 l 动脉压 l血压测定是常规的监测项目。 l脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等 表现即应警惕休克。 l通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克 。 l 中心静脉压（CVP） l代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可 反应血容量和右心功能。 lCVP正常值为510cmH2O。 l低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血 容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充 血性心力衰竭。 l 肺毛细血管楔压（PCWP） l反映肺静脉、左心房、左心室的压力。 l正常值为812mmHg。 l心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水 肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。 l2.血气分析与呼吸监测 l动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2 ）是重要的监测指标。 lPaO2正常值为85100mmHg，PaCO2正常值为35 45mmHg。 l休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常； 若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸 入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫 综合征（ARDS）。 l3.肾功能监测 l尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之 一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理 人员观察休克变化简便而有效的重要指标。 l尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。 l4.酸碱平衡与电解质监测 l动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性 酸中毒。 l动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后 很差。血乳酸正常值为12mmol/L。 l注意血钾浓度的增高。 l5.凝血机理监测 l血小板计数低于80109/L，纤维蛋白原少于 1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上， 提示可能存在DIC。 l6.红细胞压积与血红蛋白测定 l7.脉搏 l临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指 数，指数为0.5表示无休克；1.01.5表示 休克；2.0为严重休克。 护理诊断 l 体液不足 与大量或迅速的失血有关 l 心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关 l 组织灌注量改变 与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减 少有关 l 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 l 组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或 因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 l 有感染的危险 与大量失血及免疫能力低下有关 l 活动无耐力 与心输出量减少，气体交换障碍有关 l 舒适的改变 与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关 l 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 l 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到 自身有生命危险有关 l 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能 力有关 护理措施 l休克患者治疗的重点主要是补充 血容量和积极处理原发病。 l扩充血容量 l是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。 l对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补 充血容量，一面进行手术止血治疗。 l扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶 体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克 ，最好输新鲜全血。 l可尽快建立两条以上的静脉通道。 中心静脉压与补液的关系 CVPBP原因处理原则 低低血容量严重不足充分补液 低正常血容量不足适当补液 高低 心功能不全或血容量相对过 多 给强心药，纠正酸中毒 舒张血管 高正常容量血管过度收缩舒张血管 正常低心功能不全或血容量不足补液试验 * *补液试验 ：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升 高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（35cmH2O）, 则提示心功能不全。 l抗休克裤的应用与护理 l维持呼吸道通畅 l遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧 浓度，每分钟68L的流量，以提高肺静脉血 氧浓度。 l保持安静，避免过多的搬动 l休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o 20o，头及胸部抬高20o30o。 l体温调节措施 l休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室 温，增加衣物及被盖来保暖。 l注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行 体表加温。 l预防伤害 l心理支持 l作好术前准备 l术后护理 l健康教育 第三节 感染性休克 v概述 v护理评估 v护理诊断 v护理措施 概述 l病理生理变化 l与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染 性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性 休克严重。 l分类 l根据血流动力学的改变，感染性休克可分为： l1.低排高阻型（冷休克） l特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。 l2.高排低阻型（暖休克） l特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。 护理评估 l健康史 l能引起感染性休克的病原菌包括 革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、 病毒、霉菌等，最常引起感染性 休克的是革兰氏阴性菌。 l身心状况 临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型） 神志躁动、淡漠或嗜睡清醒 皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红 皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥 毛细血管充盈时 间 延长12秒 脉搏细速慢、有力 脉压（mmHg）3030 尿量（ml/每小时 ） 2530 诊断检查 护理诊断 l 体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有 关 l 心输出量减少 与体液不足及心功能下降有关 l 组织灌注改变 与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少 有关 l 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 l 清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关 l 营养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有关 l 皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压， 分泌物、引流液等刺激皮肤有关 l 舒适的改变 与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关 l 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 l 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到 自身有生命危险有关 l 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能 力有关 护理措施 l控制感染 l积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素 治疗，才能纠正休克。 l补充血容量 l恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要 环节。 l纠正酸中毒 l给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。 l血管活性药物的应用 l对于心功能不全的病人，可给