医学课件急性肺损伤（ali）and 急性呼吸窘迫综合征（ards）

急性肺损伤(ALI) and 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ARDS的概念 n1967年Ashbaugh首先描述ARDS n1971年正式称为“成人呼吸窘迫综合 征” n病死率至今仍高达 50-70% ARDS synonyms(同义词) ARDS中“A”“成人” n主要与IRDS区别 nIRDS的特点 n发育不良导致表面活性物 质合成不足 n肺泡容积小、胸廓顺应性 高 n肺不张为主要病理表现 From Am Rev Respir Dis 1975,111:716 欧美ARDS联席会议 nReport of European-American Consensus Conference on ARDS: Definitions, Mechanism, Relevant Outcomes and Clinical Trial Coordination (1992) From Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:818 ARDS联席会议(一) ARDS急性呼吸窘迫综合征 ARDS中“A”由“成人”改为“急性” nARDS不仅发生于成人 n急性是ARDS的起病特征 ARDS联席会议(二) n急性肺损伤是肺部炎症和毛细血管通透性 增高为特征的临床综合征 n强调从轻到重的连续的、较宽广的病 理生 理过程 nARDS是急性肺损伤最为严重、最极端的 阶段 n早期认识，早期治疗 ARDS联席会议(三) ARDS危险因素 n直接危险因素：误吸、肺部感染、 溺 水、毒性气体吸入、肺挫伤等 n间接危险因素：全身性感染(Sepsis) 、 严重肺外创伤、大量输血、心肺 移植等 ARDS与SIRS n1985年Goris提出机体炎症反应在 MOF中的作用 nARDS是MOF的重要组成部分 nARDS是机体炎症反应失控 (SIRS/CARS)的结果 ARDS诊断标准 1980年Fry提出 急性呼吸衰竭的诊断标准 nARDS是MOF的一个组成部分 n急性呼吸衰竭需符合： 机械通气时间超过5天排除严重创伤、 手术或复苏后的一过性 低 氧血症(23天可 改善) From Arch Surg, 1980,115:136 ARDS诊断标准 八十年代缺乏统一的诊断标准， 但多数诊断标准包括以下条件： n严重低氧血症 (PaO2/FiO2300 1象限受累225-299 2象限受累175-224 3象限受累100-174 4象限均受累80 ml/cmH2O 6-8cmH2O60-79 ml/cmH2O 9-11cmH2O40-59 ml/cmH2O 12-14cmH2O20-39 ml/cmH2O 15cmH2O19 ml/cmH2O Murray计分法诊断标准 优点： n准确反映肺损伤的程度 (1)肺损伤评分与CT扫描中肺脏受累范围 呈正相关(r=0.75，P0.01) (2)肺损伤评分与肺毛细血管通透性呈正相 关(r=0.73，P0.01) n强调肺损伤是一连续的病理生理过程 Murray计分法诊断标准 缺陷 n评分复杂，难以推广 nPEEP影响准确性 n顺应性的计算不方便 n不能排除心源性肺水肿 ALI and ARDS - Definitions 欧美ARDS诊断标准的特点( 一) PEEP不再作为ARDS诊断标准 nPEEP对肺内分流的影响具有个体 差异 nPEEP改善氧合的效应具有时间依 赖性 欧美ARDS诊断标准的特点( 二) 机械通气时间不作为 ARDS的诊断标准 n实施机械通气指征不同 n呼吸机等资源的可利用度不同 欧美ARDS诊断标准的特点( 三) PAWP有助于ARDS的鉴别诊断 n监测PAWP可排除心源性肺水肿 n只有存在心源性因素时，测定 PAWP才是必需的 欧美ARDS诊断标准的特点( 四) PaO2/FiO2 200mmHg 作为 ARDS的诊断指标 n分界线的划分是武断的 n有助于早期诊断 与150mmHg相比，250mmHg作为诊 断标准使 98的ARDS患者提前17 天获得诊断 欧美ARDS诊断标准的特点( 五) 急性肺损伤是连续的病理生理过程 ARDS是其最严重的阶段 n早期认识 n早期诊断 n早期治疗 欧美ARDS诊断标准与Murray诊断 标准 比较(ARDS高危人群) 欧美ARDS标准 Murray标准 灵敏度 100 81 特异度 96 94 准确率 97 90 准确率比较，P=0.027 ALI、ARDS患者机械通 气时的肺保护 机械通气是双刃剑 v提供患者继续治疗机会 v医源性并发症 n气压伤 n循环紊乱 趋利避害注意 n一 治疗目标不要定得太高； n二 治疗压力和肺扩张不要太大。 呼衰治疗的目标只是使气体交 换回复到可接受的范围 n动脉氧分压(PaO2)60-65mmHg，相当于 SaO2或SpO2在90%左右。 n血氧解离曲线的“S”型特征决定 的 n追求更高氧分压并不见得产生更 多的氧输送 n却常需付出较高治疗代价。 n动脉CO2分压(PaCO2)如能回复到正常范 围（35-45mmHg）则很好，否则即使高 一点或低一点，只要pH接近正常就可以 。 胸肺顺应性曲线（Compliance Curve，或称P-V Curve） n下拐点以左肺容量低、 肺内压也低，肺泡多呈 萎陷状，复张要克服较 大表面张力，曲线平坦 。 n下拐点临界点，较多肺 泡同时复张，肺泡继续 膨胀在肺泡内已有充气 情况下进行，表面张力 小，曲线斜率大。 n超过上拐点压时，受肺 结构限制，肺容量不能 随压力增高而快速增长 ，曲线平坦。 曲线和上下拐点的临床意义 n不论自然呼吸还是机械通气，都应只在上下拐 点的压力和相应容量间进行。 n下拐点压以下或在下拐点左右的呼吸 会因肺泡萎陷或时开时闭而不利于气体交换，不同 膨胀程度肺泡间发生的剪切力也易致肺结构损伤； n上拐点之上的通气因多次、长期的肺 结构过度牵张而致伤，不但呼吸功大，气体交换效 率也因死腔通气大、肺血流重新分布等因素反而下 降。 n因此，无论下拐点以下或上拐点以上的通气都 不能有效支持气体交换，而且是继发肺损伤的 来源。 ALI/ARDS胸肺顺应性曲线 n正常肺曲线向右位移和 上下压缩变形。 n移动规律： 下拐点向右偏上移动 ；上拐点向下偏左移 动 nALI程度越 重，曲线移动压缩越 剧烈， n最重病例， 曲线可失去“S”形， 成一近似直线，拐点 亦无法测得。 n下拐点右移说明肺泡要 在较大压力下才开始复 张，这要求临床对ALI 病人常规采用PEEP。 意义 n下拐点向偏上方向移动意味着，肺总体容量要 比正常更大才能使多量肺单位复张。 n上拐点下降，并随肺实变和纤维变的发生、进 展而左移。 n下降意味着在同样压力下ALI肺在较小 容量时就提前达到上拐点压， n左移意味着ALI肺较正常肺更易过度牵 张。 n临床正压通气时气道内平均压要低，峰压更是 必须小于上拐点压（30cmH2O），病变越重 呼吸支持的正压越要低。 n呼吸容量可变范围缩小，潮气量不要大； nALI病变越严重，机械通气的安全治疗空间越 小，肺保护的任务越重、临床也越困难。 潮气量的选择 n2000年美国NIH的一份多中心大样本前 瞻性研究对比了12 与6 ml/kg两种潮气量 的呼吸机通气 n发现ARDS死亡率小潮气量的后 者比常规的前者要低22%， n近来已少有人再坚持8-12ml/kg大潮气量 常规方案。 呼吸治疗 n老一代呼吸机一般以定容通气（优先设定潮气 量和吸气流速）为主导模式， n现在则普遍增加了压力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和压力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,对气道内峰压进行 限制的方式得到了广泛应用并逐渐成为主流模 式。 n以前强调深吸气（sign），希望籍间断插入的 1.5-2倍潮气量定容通气打开“静息”肺单位，现 在则不那么强调了。 对PEEP认识的进展 n一度有人提倡大剂量PEEP高达30cmH2O 甚至以上，希望以此打开尽量多的肺单 位，现在则少再有人用这么大PEEP了。 n最佳PEEP （Best PEEP）的概念也在变 化，以往多以最大氧输送或最大胸肺顺 应性为确定依据，现在最佳PEEP这个词 用得少了，PEEP应用更倾向实用 ARDS - PV curve ARDS - effect of PEEP Gattinoni L, Anesth 1988; 69:824 ALI/ARDS病人PEEP策略 n对轻、中度ALI/ARDS病人（ 在他们的顺应性 曲线上还能描记出上下拐点）倾向于采用最小 PEEP（比下拐点压PEEP稍高一些，如高