术后肺栓塞的诊断与处理

WELCOME!WELCOME! PCI术后肺栓塞的诊断与处理 首都医科大学附属北京安贞医院 张维君 PCI术后肺栓塞现状 介入治疗-挽救了众多患者生命；但却带 来一些致命并发症-如：肺栓塞。 经皮冠状动脉介入后发生肺栓塞近来得到 了广大介入医生的重视 肺栓塞的流行病学 肺栓塞的特点： 发病率高 误诊率高 病死率高 北京安贞医院肺栓塞住院人数 （1984-至今） PE危险因素 原发性危险因素有抗凝血酶缺乏、高半胱 氨酸血症、抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S缺 乏、凝血因子V Leiden变异 常见的继发性因素有下肢静脉病、慢性心 肺疾病、外科手术后、创伤、骨折、恶性 肿瘤、长期卧床、肥胖、血液病、妊娠及 口服避孕药等。 制 动 大量的研究表明，外科手术、DVT、PE之间的确 存在一定的因果关系，即使采用肝素或低分子肝 素预防，骨科或腹部大手术后仍有相当数量的病 人发生DVT及PE，这些病人的共同点在于术后制 动时间较长 近来也有报道，短期制动也易于引起DVT及PE， 如DVT在冠脉搭桥术后发生率为3%-9% 近年来，随着肺栓塞的诊断意识和诊断水平 的提高，在鉴别诊断中注意考虑了肺栓塞这 一并非罕见的疾病 介入手术后下肢深静脉血栓的报道逐渐增加 ，肺栓塞的报道有所增加，术前和术中DVT的 预防工作也得到了更多的重视 介入手术后猝死常常发生在病人下床活动后 ，回顾分析表明肺栓塞是其主要原因之一 介入手术引起肺栓塞少见？ 以往报告中介入手术的并发症主要与穿刺、导管 操作、不同介入方法有关 介入手术后病人制动时间长 介入手术与肺栓塞的关联未被广泛重视，仅有少 数个案报道 阜外医院曾报道两例患者冠状动脉造影后变换体 位突发肺栓塞 安贞医院介入与肺栓塞发生情况 p组别 肺栓塞例数 未发生肺栓塞例数 合计 p冠脉造影 （股动脉） 7 3162 3169 pPTCA+stent （股动脉） 1 631 632 p射频消融术 0 167 167 p合计 8 3960 3968 介入手术后肺栓塞发生率0.2% 经桡动脉介入治疗统计千例，肺栓塞发生率为：0% 介入围手术期肺栓塞病理生理 对局部组织特别是对静脉血管的创伤，术后 止血对静脉的压迫，使静脉血流缓慢或一段 时间内血流中断。 术后卧床，机体制动，导致深静脉血栓事件 发生； 术后离床行走、排便的蹲起动作，促进了静 脉血栓集中回流 急性事件发生与深静脉血栓大且位于近心端 有关。 国内外统计表明 PCI术后并发肺栓 塞： 股动脉桡动脉 卧床时间延长是主要 原因 介入后发生肺栓塞特点 起病急（发生PE多为术后24h离床后） 病情重 （急性血流动力学改变） 易忽视 （对PE认识不够） 危及生命（急性肺栓塞院内死亡率近30% ） Kasper W.Konstantinides S,Geibel A,et al.Management Strategies and determinants of outcomes in acute major pulmonary embolism:Result of a multicenter registry.J Am Coll Cardiol,1997,30:11:65-1171 栓 塞 部 位 阻塞程度对肺循环血流动力学的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死 PCI术后肺栓塞的识别 识别肺栓塞高危人群 病史 急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后 有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者 长期卧床或需要制动人群 下肢静脉曲张患者 40岁以上、肥胖或有血脂异常患者 恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者 遗传性易栓症，包括抗凝缺陷、纤维溶解缺陷、代谢 缺陷或促凝活性增强 常 见 症 状: 常 见 体 征: 呼吸困难 （82%） 低热 气促 呼吸次数增加 胸痛（49%） 心动过速 心悸 发绀 咳嗽 （20%） P2 亢进 咯血 胸膜摩擦音 焦虑 三尖瓣反流性杂音 晕厥 胸骨左缘第2肋间收缩期杂音 围手术期筛查 D-二聚体 重要判断指标 血气分析 超声心动 心电图 -简单易行，特异性低 D-DIMER SCHEMA FOR DIAGNOSIS OF PE HIGHLY SENSITIVE D-DIMER TEST NEGATIVE POSITIVE CLINICAL SUSPICION PURSUE FURTHER WORK UP LOWHIGH FOLLOW VQ SCAN INDETERMINANT OR LESS OR CTA NEGATIVE OR ULTRASOUND NEGATIVE ON SERIAL EXAM FOLLOW 超声心动检查 心 电 图 心电图最常见的改变是窦性心动过速，T 波倒置和ST段下降。 比较典型的改变是SQT型，即导联 S波变深（1.5 mm），导联出现深的Q 波和T波倒置；V1-4T波倒置，出现类似“冠 状T”改变。 不典型的改变如SavL1.5mm,胸导过渡区 由V3V5，更不典型的改变有V1或V3R- 5RS波顿挫等。 PCI术后肺栓塞的预防 识别高危患者 减少卧床制动时间桡动脉途径、血管缝合器使 用 对遗传性易栓症患者（介入是高危因素）术前 、术中和术后按不同剂量的低分子量肝素皮下注射 预防 长期卧床患者口服华法林可有效预防无症状 DVT，监测国际标准化比值 术后发生肺栓塞的治疗对策 溶栓治疗: 续贯抗凝治疗、抗栓治疗 介入治疗：急性大面积PE；血