医学课件类风湿关节炎的早期诊断和治疗

类风湿关节炎的早期诊断 和治疗 更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 早期RA的诊断和识别是关键 早期采取相应有强度的治疗 控制病情活动性和破坏性 保存关节功能 早期RA的特点 不一定符合现有RA诊断标准 75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA 病人。两年后病变无规律性。因此，两年 内无破坏病变的RA，以后再有的可能性较 小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性 发展。起病后两年时间是关键。 在早期的RA全身与关节功能下降与DAS有 关，HAQ评分高以后缓慢增加 骨密度下降 从三种不同转归来看早期关节病的 病因（%） 83.5 6.3 5.5 0.8 0 0 0 0.8 1.6 1.5 40.5 28.6 13.1 6.0 0 1.2 0 0 6.0 4.6 5.1 33.0 3.2 0.3 5.1 18.3 8.7 9.9 3.5 12.9 RA(156,30%) 不明原因(137,26%) 银屑病关节炎 CTD 反应性关节炎 晶体性关节炎 结节病关节炎 骨性关节炎 脊柱关节病 其他 破坏性 (n=127) 非破坏性 (n=84) 自限性 （n=331) Visser et al: Arth & Rheum 2002,46:357-365 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 5 判断早期RA预后的指标 Visser等 Brenan等 SIGN （荷兰）（英格兰）（苏格兰） 共同点 有活动病变的关节数 3 2大关节 许多 RF（+）+ + X片破坏度重要未测重要 病程 6月 3月未测 MTP压痛重要重要未测 不同点 晨僵重要不重要不重要 ESR/CRP不重要不重要重要 功能差不重要不重要重要 社会因素不重要不重要重要 抗CCP抗体重要未测未测 Arth&Rheum 2002,46:286-290 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 6 早期鉴别破坏性和非破坏性RA的 指标 持续性病变破坏 性 病变 症状时间 6周,6月2 0 6月3 0 晨僵1小时1 1 关节3个1 1 MTP（双侧）压痛1 2 RF（+）2 2 抗CCP3 3 X片破坏病变2 无限 此项11分者为持续性关节炎 此项9 分者有破坏性关节炎的可能 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 6 对1987年ACR的RA分类(诊断)标 准修改意见 赞同 现有标准不能诊断早 期RA (eRA ) 现有认识可将eRA分 为不同预后的亚型 应据预后给药，包括 昂贵新药 不赞同 现有认识仅限于专科医 师， 基层医疗工作者尚不掌 握 将无法与以往材料的结 果比较 目前对RA的认识仍不够 完整 对RA诊断的共同认识 目前尚不宜制定新的RA诊断标准 制定适用于临床各层次的判断eRA预后 的标准 需国际间协作和共识，并定期修订 治疗RA的目的 控制和预防关节的破坏 控制和预防关节功能的丧失 减轻症状，提高生活质量 DMARDs早期积极的干预改变 RA自然病程 减慢关节骨破坏，改善关节功能 改变RA的远期预后，使RA死亡率与常 人相似 对预后差的早期RA，生物制剂早期应 用尚有争论 小剂量激素可早日控制关节炎症，减少 关节破坏 Ann Rheum Dis 2002,61:287-289 美国风湿病学院（ACR） 治疗RA的指南 Arth&Rheum 2002, 46: 328-346 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 12 RA治疗措施 非药物治疗 教育 体疗 职业治疗 理疗 药物治疗 NSAIDs DMARDs（SAARD） 皮质激素 RA治疗开始前的检查和记录 （一） 主诉 关节痛程度 晨僵时间 乏力时间 关节功能受限度 体检 炎症的关节数（压痛、肿胀） 关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、 肌腱病变和畸形） 关节外表现 RA治疗开始前的检查和记录 （二） 实验室 血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能 、肾功能、 大便潜血、关节液分析 其他 关节功能及生活质量的问卷 医师对疾病活动性的全面估计 病人对疾病活动性的全面估计 X片 受累关节的X片 为除外其他原因的关节病 判断RA活动性指标（一） 每次就诊时必须记录项目 关节痛（VAS） 晨僵时间 乏力时间 炎症的关节数（压痛、肿胀） 功能受限度 定期检测项目 功能状态 血沉/CRP 受累关节的X片改变 判断RA活动性指标（二） 对药物治疗反应的其他项目 医师对疾病活动度的判断 病人对疾病活动度的判断 生活质量和功能的标准问卷 ACR对RA临床改善的判断标准 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 关节压痛（28个关节） 关节肿胀（28个关节） 疼痛（VAS） ESR/CRP 疾病总体活动性，医生评价（VAS） 疾病总体活动性，病人评价 病人对自身体力功能评价 HAQ AIMS SF- 36 改善程度 项目 7条中至少改善5条并必须包括第一条和第二条 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育17 RA的DMARDs治疗（一） 200mg 2次/日 1000mg 2-3次/日 7.5-20mg每周 20-10mg 1次/日 25mg皮下注射每周2次 3-8mg静注8周一次或 3-5mg静注4周一次 50-150mg/天 26月 13月 12月 412周 数天12周 数天4月 23月 HCQ SASZ MTX LEF Etanercept Infliximab+ MTX AZA 维持量起效时间 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 18 RA的DMARDs治疗（ 二） 250-750mg/天 3mg 2次/日 25-50mg肌注， 2-4周一 次 100mg 2次/日 2.5-4mg/kg/日 每周一次，共12周 36月 46月 36月 13月 24月 3月 青霉胺 金 口服 金 肌注 Minocycline 环孢素 金葡萄蛋白A 免疫吸附 维持量起效时间 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育19 ACR治疗RA的纲要 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育20 早期确立RA的诊断 记录疾病活动性和损伤性基线 估计其预后 早期治疗 病人教育 在3个月内开始DMARDs应用 考虑加NSAIDs 考虑局部或小剂量皮质激素 理疗/职业治疗 定期做疾病活动性检查 非专科医师 风湿科专科医师 纲要（一） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21 定期作疾病活动性检查 有效果者疗效不佳者（指经3个月治疗 未能控制其活动性者） 改变或加用DMARDs 未用过MTX MTX反应不理想者 MTX其他单个 DMARD 联合治疗 联合治疗 生物制剂 联合单个 风湿科专科医师 多个DMARDs失败 症状性和/或结构性关节破坏 手术 纲要（二） 其他单个 DMARD 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 22 RA有胃肠严重不良反应高危性者 而需用NSAIDs时可考虑下列措施 小剂量泼尼松 非乙酰化柳酸盐 高选择性COX-2抑制剂 NSAIDs与胃肠保护剂并用（但不是 常规使用） 非选择性NSAIDs和高选择性COX-2 制剂的异同 相同 低 无，血栓形成可能 增多（？） 高，15-20倍 相同 RA 2倍于OA 有，阿司匹林（小量）、 萘普生等 低 疗效 胃肠严重 不良反应 抗血小板 作用 价格 高选择性 COX-2 非选择性 NSAIDs 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 24 美国疼痛学会关节痛药物治疗 指南 了解疼痛程度及关节功能 关节痛治疗，包括OA及RA 轻度 对乙酰氨基酚