培训资料表格式护理文书书写规范

表格式表格式 护理文书书写规范护理文书书写规范 护理文书的概念 是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总 称。是病历的重要组成部份，是护 理过程的原始记录。 为减轻临床护士书写护理 文书的负担，使护士有更多的时 间和精力为患者提供直接护理服 务，提高护理质量。 卫生部下发关于在医疗 机构推行表格式护理文书的通知 （2010.7.23） 推行表格式护理文书背景 2010年全国护理工作会议 （2010.1.27） 卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服 务示范工程”活动方案的通知 （2010.1.27 ） 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消 不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或 书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中 的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要 使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 ，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通 ，促进医患和谐。） 卫生部关于印发住院患者基础护理服务 项目（试行）等三个文件的通知 1、住院患者基础护理服务项目 2、基础护理服务工作规范 3、常用临床护理技术服务规范 卫生部规定护理文书类别 体温单 医嘱单（长期、临时） 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 2010年8月6日黑龙江省卫生厅下发关于在 医疗机构推行表格式护理文书的通知中规定 ： 黑龙江省病历书写规范继续使用，对 其 中护理的部分内容作如下修订。 取消各类长期医嘱执行单。 相关的医嘱内容直接下达到长期医嘱单上，护 士签署执行时间及姓名，并由另一名护士核对 、签名。 护理文书内容及要求： 护理文书是病历资料的组成部分 ，书写内容应当与其他病历资料 有机结合，相互统一，避免重复 和矛盾。 护理文书书写的基本 原则 有5个方面 十个字客观 及时 规范 真实 准确 基本原则 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体 征及有关情况，内容包括患者姓名 、年龄、性别、科别、床号、入院 日期、住院病历号（或病案号）、 日期、住院天数、手术后天数、脉 搏、体温、呼吸、血压、出入量、 大便次数、体重、身高、页码等。 体温单修订内容 楣栏与其他护理表格的楣栏顺序一致、内容规范。 楣栏中的“入院日期”记录“年-月-日”，表格中的“日期”只 记录“月-日”。 “手术后天数”一栏改为与原黑龙江省体温单一致（增加产 后日数）。 体温单的体温、呼吸记录频率按原黑龙江省病历书写规 范要求执行。 底栏增加“尿量（ml、次/日）”、“其他排出量（ml）”、“ 药敏试验”、“备注”栏。 关于42度栏上面多出一个小格，不用管。 体温单修订内容 入量、出量怎么记录： 出、入量：如果记24小时出入量的病人和病危病人三 班将统计的24小时出、入量总数记录在出、入量栏内 。 记24小时出入量的病人要记录在护理记录单上，护理 记录中要有出入量明细及各班总结。 入量：不记录24小时出入量的病人，此栏不用填写。 出量：导尿的病人记尿量，不导尿的病人记录尿次。 记录时间以普温时间为准。 下面空格栏内记录：管路及引出量（统一时间记录24 小时总量）。 长期医嘱单 临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、性别 、科别、床号、住院病历号（或病案 号）、开始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、护 士签名、执行时间、核对者签名、页 码。其中，由医师填写开始日期和时 间、长期医嘱内容、停止日期和时间 。 长期医嘱单 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科 别、床号、住院病历号（或病案号 ）、日期和时间、临时医嘱内容、 医师签名、执行护士签名、执行时 间、核对者签名、页码。其中，由 医师填写医嘱时间、临时医嘱内容 ；由执行临时医嘱的护士填写执行 时间并签名。 长期医嘱单 临时医嘱单 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液卡、治 疗单等，由执行护士签名，不归入病历中。 医嘱单增加的核对者签名：长期医嘱，同一时 间下的医嘱执行后由另外一名护士核对，签名 。 关于执行时间：需下一班的静点、注射等重要 处置谁执行谁签字，主班护士一定在记事班提 示。辅助检查及标本采集，由主班护士执行时 签名即可。 长期医嘱单 临时医嘱单 临时医嘱单增加的核对者签名： 同一时间下的医嘱执行后由另外一名护 士核对，签名。 手术清点记录 手术清点记录内容包括患者科别、姓名 、性别、年龄、住院病历号（或病案号 ）、手术日期、手术名称、输血情况、 术中所用各种器械和辅料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 手术清点记录应当在手术结束后即时完 成，由手术器械护士和巡回护士签名。 手 术 清 点 记 录 科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术名称： 输血：血型 血液成分名称 血量 ml 手术清点记录 背面： 体内植入物条形码粘贴处： 由医师粘贴，在上半部分。 手术器械消毒灭菌标识粘贴： 由手术室护士粘贴，在下半部分。 最下面表格横线上由手术室护士与病房护士交 接病人签字。 病重（病危）患者护理 记录 （统一修订为护理记录单） 病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重 、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的 患者。 护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括 患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病 历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日 期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项 目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页 码等。 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并 书写，以简化、实用为原则。 护理记录单记录范围 病重、病危患者。 病情发生变化、需要监护的患者 具体规定： 1、病危患者按照原来规定记录。一级护理的 病人第一个班要记录。 2、手术当班记录一次。 3、输血、有病情变化的必须记录（发烧病人 体温持续不降、抢救用药、病人坠床、跌倒等 ）。 4、院外带入压疮、院内发生压疮当班必须记 录。转归或恶化必须记录，出院要记录当时状 态。 护理记录单记录范围 l病情发生变化、需要监护的患者 （血压升高、发烧、呕吐、腹泻 、腹痛等） 。 l病人坠床？ l输血、压疮、手术后 （6小时内？）的患者等情况。 护理记录填写内容 l意识：根据患者实际意识状态选择 填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏 睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 ( 可统一填写代码） l体温：单位为，直接在“体温”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单 位。 l脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏” 栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 护理记录填写内容 l呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸” 栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 l血压：单位为毫米汞柱（mmHg） ，直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 l血氧饱和度：根据实际填写数值。 护理记录填写内容 l吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位 ，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 l出入量： 入量：单位为毫升（ml），入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和 饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量：单位为毫升（ml），出量项目包括： 尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜 色、性状。 护理记录填写内容 l皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情 况选择填写，如压疮、出血点、破损、 水肿等。(可统一填写代码） l管路护理：根据患者置管情况填写，如 静脉置管、导尿管、引流管等。 l病情观察及措施。简要记录护士观察患 者病情的情况，以及根据医嘱或者患者 病情变化采取的措施。 护理记录单的修订内容 “住院病历号”修改为“病案号”。 脉搏”栏修改为“脉搏/心率”。 “管路护理”修改为“管路护理名称”。 “脉搏、血压”填充栏内增加“/”。 瞳孔等项目可根据病情需要记录在空白栏内。 栏下增加标注内容： 注：1.意识的填写代码为：1清醒 2模糊 3谵妄 4嗜睡 5昏睡 6浅昏迷 7中昏迷 8深昏迷 2.皮肤情况的填写代码为：1正常 2压疮 3出血点 4破损 5水肿 6其他 例1 时间病情观察及措施 10：40病人于9：30入院，平车推入病房，右小腿开放伤口流血、疼 痛，在处置室局麻下行右小腿清创缝合石膏外固定术，10：30 术毕回病室，二级护理。患肢末端血运良好，足背动脉搏动有 力，皮温正常。 16：00右下肢末端血运良好，足背动脉搏动有力，皮温正常。 例2 日期时间病情观察及措施 04.3010：30病人8：30入手术室，在硬膜外麻醉下行右胫腓 骨切开复位钢板内固定术，10：30术终回病室。 二级护理，去枕平卧禁食水6小时，右下肢末端 运良好，足背动脉搏动有力，皮温正常。 22：0020：00遵医嘱输2单位“A”型红细胞，21：40结 束 过程顺利，无输血反应发生。 患者特殊情况记 录单 适用于所有住院患者，记录患者住 院期间发生的(除病情以外的，不 需要监测病情），你认为需要记录 的特殊情况，如夜间护士巡视后发 现患者未在病房且未归、记录特殊 物品的使用、已配好的药物患者拒 绝应用等等情况。 患者特殊情况记录单 记录患者住院期间发生的(除病情以外的），你认 为需要记录的特殊情况。 如夜间护士巡视后发现患者未在病房且未归、记录 特殊物品的使用、已配好的药物患者拒绝应用等等 情况。 特殊护理操作需要向患者及家属告知的可记录，有 患者或家属签名，注明关系。 与病情无关，但是想留下相关记录的可以记在这张 单上。 患者特殊情况记录单随病历走。