心电图基础5-心律失常3ppt课件

单击此处编辑母版 标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 1 心电图学 (Electrocardiogram,ECG) 心房扑动 关于心房扑动不正确的是 nA P波消失 nB 典型房扑可通过射频消融治疗 nC 扑动波之间无等电位线 nD 频率多为240-350次/分，大多能全部下传 nE II、III、aVF的扑动波最清楚 心房颤动 关于心房颤动不正确的是 nA PR间期不固定 nB 心室律绝对不齐 nC 频率350次/分 nD V1导联的颤动波最明显 nE QRS波一般不增宽 二度I型AVB 如何区分左、右束支传导阻滞 室内传导阻滞 了解 n右束支阻滞 n左束支阻滞 n左前分支阻滞 n左后分支阻滞 n三分支阻滞 左前分支阻滞 n心电图特点 n电轴左偏-30-90通常-45 n、aVF 导联呈rS波形，SS ；、 aVL导联呈qR型， RaVLR nQRS时限不增宽，无ST-T继发性变化。 左前分支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞 n心电图特点 n电轴右偏+90180通常+120 n、aVL 导联呈rS波形； 、aVF导联呈qR 型， RR nQRS时限不增宽，无ST-T继发性变化 40 左后分支阻滞 左后分支阻滞 三分支阻滞 室内阻滞 n多无明显症状，但严重的三分支阻滞可 能发生心室停搏，出现心悸、头晕、晕 厥甚至阿斯。 心电信号传递和传导阻滞 n第一站：窦房结 n第二站：房室结 n第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞 心 房 束 支 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 心脏传导异常 了解 主要内容 n传导阻滞（病理性） n干扰脱节（生理性） n预激综合征 干扰和脱节 n干扰：正常心肌细胞在兴奋后有较长的 不应期，相邻的两个激动，前一个激动 产生的不应期必然影响后一个激动的形 成和传导。 n最常发生部位为房室交界区 n室早后窦性PR间期延长 干扰和脱节 n脱节：两个不同起搏点并行地产生激动 （频率接近），容易引起一系列干扰， 形成干扰性房室脱节。 n如非阵发性交界区心动过速，心房由 窦房结控制，心室由交界区控制。 n与传导阻滞不同，干扰是生理现象。 小结 n扑动和颤动 n心房、心室 n传导异常 n传导阻滞 n窦房传导阻滞（二度） n房室传导阻滞（一、二、三度） n室内传导阻滞（左右束支、分支） n干扰脱节 心律失常主要内容 n窦性心律失常 n期前收缩（早搏） n心动过速（室上速和室速） n扑动和颤动 n传导异常（阻滞、干扰脱节和预激） n逸搏 第五部分 n心律失常 n预激和逸搏 n宽QRS心动过速 n心电图其他应用 预激综合征 n在正常房室结传导之外，沿房室环周围存在附加 的房室传导束（旁路）。先天性，好发于年轻人 ，多无器质性心脏病。 nWPW综合征：经典预激综合征，为显性房室旁 路。解剖学基础为房室环存在直接连接心房和心 室的Kent束。 n心室部分预先激动 预激综合征形成机制 WPW综合征心电图特征 nQRS起始部有预激波 “” nPR间期0.12s nQRS波群时限增宽0.12s nP-J间期正常 n伴有继发性ST-T改变 n容易发生阵发性室上性心动过速 预激综合征心电图 融合波 阵发性室上性心动过速 心电图旁路定位 n根据波和QRS的方向初步定位 nV1导联 n波正向和QRS以R波为主 nA型，左侧（二尖瓣环） n波负向和QRS以S波为主 nB型，右侧（三尖瓣环） 预激综合征（左侧） 波 预激综合征（右侧） 波 预激综合征 nLGL综合征 nMahaim型预激综合征 房颤伴预激 预激综合征 临床表现 n单纯心室预激，无相关症状。 n伴有频繁发作的室上速，可给予药物治 疗或射频消融。 30 第七节 逸搏和逸搏心律 n原因 n高位起搏点激动产生或传导障碍，或 有长间歇（早搏）时，低位起搏点被 动发放冲动。 n连续3个以上称逸搏心律 n逸搏部位 n交界区逸搏最常见 40-60 次/分 n室性逸搏 20-40 次/分 逸搏心律 PPPPPPP RRRR 三度房室传导阻滞 逸搏的鉴别诊断 房性交界性室性 P波 P，多直立 形态异于窦P P，可直立 ，可倒置 多无相关P波 ，如有，必倒 置 PR 间期 正常， 延长（干扰） P-R0.12s R-P0.20s QRS波 群 室上性室上性宽大畸形 T波正常正常与QRS主波相 反 代偿间 歇 不完全完全完全 高度AVB 室性逸搏 第八节 宽QRS心动过速 n临床经常面临的问题 nQRS时间0.12s的心动过速 n包括不同类型，且危害和处理方法不同 宽QRS波心动过速类型 n室速（70-80%） n室上速 n伴差传 n伴束支传导阻滞 n伴预激综合征（旁道前传） n经房室旁路前传的房室折返性心动过速 宽QRS波心动过速鉴别要点 n房室分离：室速的特征性标志，但敏感性仅20-30 ，特异性几近100。 n心室夺获或室性融合波：强烈提示室速。 nRBBB型时QRS波群宽度0.14s；LBBB型时QRS 波群宽度0.16s。 n电轴：不确定点轴 -90-180 n胸导联QRS同向性 n节律规整性：房颤预激 室速示意图 房室分离 宽QRS心动过速房室分离 心室夺获和融合波 胸导联QRS同向性 房颤伴预激 Lets Have a Rest 心电图主要内容 n正常心电图 n心房、心室肥大 n冠心病 n心律失常 n心电图其他应用 心电图其他应用 n电解质和药物 n食道调搏 n心内电生理 n起搏器 n动态心电图 n运动试验 电解质和药物与心电图 n电解质紊乱：无论增高或降低都会影响 心肌的除极、复极和激动的正常传导， 并反映在心电图上。 n与心电图相关的主要是血钾 n当同时存在电解质紊乱时，分析心电图 应密切结合临床。 45 电解质和药物与心电图 n高血钾心电图： n5.5使QT缩短和T波高尖，基底部变窄 n6.5使QRS增宽，PR和QT延长，R降低S加 深，ST段压低。 n7 使QRS进一步增宽， PR和QT进一步延 长；P增宽，振幅降低，甚至消失，可有“窦 室传导”。 n最后宽大的QRS与T波融合呈正弦波 高血钾心电图 电解质和药物与心电图 n低血钾心电图： nST段压低，T波低平倒置，U波明显 （0.1mV或U/T1或T-u融合、双 峰），QT一般正常或轻度延长。 n明显低钾，QRS延长，P振幅增高。 低血钾心电图 电解质和药物与心电图 洋地黄对心电图的影响 n洋地黄效应 nST段下垂型压低 nT波低平双向或倒置 nQT缩短 n接受洋地黄治疗的标志 鱼钩型 洋地黄引起ST-T改变 洋地黄中毒 注意！ n洋地黄用药史 n洋地黄中毒的易发因素 n缺血、缺氧、电解质紊乱、肾功能不全 n临床表现 n胃肠道：厌食、恶心、呕吐 n神经系统：头痛、头晕、黄绿视 洋地黄中毒心电图 n各种心律失常 n频发及多源性室早，甚至室速、室颤 n非阵发性交界区心动过速伴房室脱节 n房性心动过速伴房室传导阻滞 n房颤时心室率突然变慢而规则 n房室传导阻滞（二度、三度） n窦性静止、窦房阻滞、房扑、房颤 洋地黄中毒 洋地黄中毒交界区 洋地黄中毒房颤伴三度 心电图其他应用 n电解质和药物 n动态心电图 n运动试验 n食道调搏 n心内电生理 n起搏器 动态心电图 Holter n在病人日常活动状态下，用便携式记录仪连 续监测其体表心电图。 n特点 n非创伤性检查 n常态下，动态的，长时间的连续纪录。 n信息量大，病变发现率较高。 动态心电图应用范围 n捕捉一过性心脏病变 n主要功能 n心律失常分析 n心肌缺血分析 n起搏信号分析 动态心电图 反复晕厥患者起搏器前评价 猝死患者动态心电图 胸痛发作时 胸痛缓解后 动态心电图注意事项 n作好日志（非常重要），包括症状和时间 n不是运动试验，从事日常活动 n回顾性分析，不能了解即刻心电图变化 n模拟导联限制，不能反映异常心电图全貌 n如房室大小、束支阻滞、心梗定位等 40 心电图其他应用 n电解质和药物 n动态心电图 n运动试验 n食道调搏 n心内电生理 n起搏器 运动负荷试验 n发现早期冠心病 n与冠脉造影比有假阳 性和假阴性 n简便实用，无创伤， 安全等优点。 运动负荷试验 n理论基础 n运动时肌肉需氧量增加，同时必然伴有 心肌耗氧量增加，冠脉血流增加。 n冠心病时，静息状态无表现，而运动诱 发心肌缺血。 n运动负荷的确定 n亚极量（220年龄） 85-90% n最常用的平板运动试验 8-12min 运动负荷试验 n适应症： n对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行 鉴别诊断 n评价冠心病患者的心脏负荷能力 n评价冠心病的药物或介入手术治疗效 果 n严重高血压进行冠心病易患人群流行 病学调查筛选试验 运动负荷试验 n禁忌症： n急性心肌梗死急性期或合并室壁瘤 n不稳定心绞痛 n严重心力衰竭 n严重高血压 n肺栓塞 n严重主动脉瓣狭窄 运动负荷试验 n阳性结果判定标准 n运动中出现典型心绞痛症状 n运动中心电图出现ST段下斜型或水平型压低 0.1mV，持续1min。 n少数患者出现ST段抬高0.1mV。如果运动前有病 理性Q波，则多为室壁运动异常。如果运动前ECG 正常，ST段抬高为透壁性心肌缺血。 n注意 n不能作为诊断冠心病“金标准” ST段压低类型 运动前 运动中 心电图其他应用 n电解质和药物 n动态心电图 n运动试验 n食道调搏 n心内电生理 n起搏器 了解内容 食道调搏 n将电极置于食道内左心房后，接心电图可 描记出明显心房波。 n用于复杂心律失常的诊断 n通过程序刺激辅助诊断室上速的发病机 制（房室结折返 or 房室折返） n安全有效地终止快速心律失常 食道调搏 不典型室速房室分离 心电图其他应用 n电解质和药物 n动态心电图 n运动试验 n食道调搏 n心内电生理 n起搏器 心内电生理 n电极置于心腔内准确 地反映实际心房、心 室的电活动。 n程序刺激寻找心律失 常原因 n射频消融 心电图其他应用 n电解质和药物 n动态心电图 n运动试验 n食道调搏 n心内电生理 n起搏器 安装起搏器适应证 n主要用于治疗缓慢性心律失常 n病窦：有与缓慢心律失常相关的症状 头晕、乏力、黑矇、晕厥； 慢快综合征 n房室传导阻滞 二度以上伴有症状，或40次/分，或3s停搏 n有除颤功能（ICD） 20 起搏器心电图 北美和英国起搏及心电生理学会 代码 A: Atrium; V: Ventricular; D: Dual; S: Single; T: trigger; I: inhibite; R: Rate Response V: 心室 I 起搏心腔 II 感知心腔 III 对感知 的反应 IV 程控功能 /频率调节 V V: 心室T: 触发 P: 频率和/或 输出程控 P: 起搏 A: 心房A: 心房I: 抑制 M: 频率、输出、 灵敏度、方式 等多项程控 S: 电击 （转复/除颤） D: 双 (A+V)D: 双 (A+V)D: 双 (T+I)C: 通讯遥测D: 双 (P+S) O: 无O: 无O: 无 R: 频率适应 O: 无 S: 单 (A 或 V) S: 单 (A 或 V) O: 无 抗快速心率 失常功能 起搏器心电图 n起搏信号：时间极短（0.4-0.5ms），与 心电图等电位线垂直的钉样标志。 n有效起搏：起搏信号后紧跟P或QRS，心 室起搏QRS多为宽大畸形（左束支阻滞 图形）。 n融合波：自身心律和起搏节律 n起搏器感知：可以抑制或触发激动 起搏器心电图 双腔起搏器、融合