临床评估与治疗的热点问题ppt课件

SKL Respir Dis COPD临床评估与诊治 热点问题 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学第一附属医院 陈荣昌 SKL Respir Dis GOLD 2013 u定义与概述 u诊断与评估 u治疗的选择 u稳定期COPD的治疗 u急性加重的治疗 uCOPD与共患病 Updated 2013 SKL Respir Dis COPD是一种可预防和治疗的常见疾病 ，其特征是持续存在的气流受限。 气流受限呈进行性发展，伴有气道和 肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反 应的增加。 急性加重和伴发病影响患者整体疾病 的严重程度。 GOLD 2013 COPDCOPD定义（定义（GOLD 2013GOLD 2013） SKL Respir Dis Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD COPDCOPD所致的疾病负担所致的疾病负担 COPD是全球主要的疾病和死亡原因 由于持续的暴露于发表的危险因素和老年化 ，COPD的负担预计在未来数十年将会不断增 加. COPD导致显著的经济 负担 SKL Respir Dis 调查人口（40岁以上） : 20,000 COPD总患病率 8.2%, 男性：12.4% ，女性 5.1% 中国的中国的COPDCOPD流行病调查流行病调查 SKL Respir Dis 19.30% (14019.30% (140万万) ) 19.10% (14019.10% (140万万) )脑血管疾病脑血管疾病 17.60% (12817.60% (128万万) ) COPDCOPD 15.0% (10015.0% (100万万) ) 心血管疾病心血管疾病 1.2% (90,000)1.2% (90,000)糖尿病糖尿病 0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20% 死因死因 % (2000% (2000年年) ) MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference. Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference. 肿瘤肿瘤 COPDCOPD中国人群的主要致死病因中国人群的主要致死病因 (2000 (2000年年) ) 中国COPD 死亡率 （2000年: 近128万） 2008年 城市居民主要疾病 死亡构成 占总死亡数 (%) 农村居民主要疾病 死亡构成 占总死亡数 (%) 1恶性肿瘤27.12恶性肿瘤25.39 2脑血管病19.65脑血管病21.73 3心脏病19.62呼吸系统疾病16.88 4呼吸系统疾病11.82心脏病14.11 5损伤和中毒外部原因5.08损伤和中毒外部原因8.59 6消化系统疾病3.43消化系统疾病2.65 7内分泌、营养和代谢问题2.86其他疾病2.04 8其他疾病2.11内分泌、营养和代谢问题1.79 9泌尿、生殖系统疾病1.13泌尿、生殖系统疾病0.92 10神经系统疾病1.03神经系统疾病0.71 中国慢性病报告. 中国疾病预防控制中心. 2006. 中国卫生统计年鉴2009. 在中国，COPD被严重诊断不足 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35.1%35.3% 6.5% 占COPD患者百分比 曾被确诊为COPD 无症状经肺功能测试诊断 在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确 诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。 Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 8 相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足 Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805 认为病情轻中度的患者比例 75.2% 60.3% 35.8% 客观反映呼吸困难程度：轻重 认为病情为轻度的患者比例 认为病情为中度的患者比例 认为病情为重度的患者比例 主观感知病情严重度：轻重 MRC评分 严重度% 9 中国COPD患者治疗不足：用药依从性差 约半数患者自行减量或停药 何权瀛等. 中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357. 自行减量 （51%） Q34：您会经常不经医生擅自 减少用药剂量或次数吗？ 否 自行停药 （47%） Q35：如果您感觉好和认为 不需要时，您会停止药物治 疗吗？ 否 10 SKL Respir DisCOPDCOPD临床诊治中的热点问题临床诊治中的热点问题 临床表型和生物标记物-个体化治疗 治疗的反应与患者的期望 支气管舒张剂的选择 支气管舒张剂与联合治疗的比较 抗炎治疗的探索 多种药物的联合应用 早期干预 AECOPD的异质性与个体化治疗 共患病的处理 康复治疗 SKL Respir Dis （1）慢阻肺-支气管哮喘重叠综合征：ICS+长效支气管 舒张剂； （2）非频繁加重表型：长效支气管舒张剂和/或茶碱； （3）以慢支炎为主频繁加重表型:长效支气管舒张剂 +ICS和PDE-4抑制剂（罗氟司特）等； （4）以肺气肿为主的频繁加重表型：长效支气管舒张剂 (+ICS); (5) 局部肺气肿特别明显：肺减容术 一、一、COPDCOPD临床表型与治疗选择临床表型与治疗选择 Miravitlles M, et al. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 2013, 41: 1252-1256. 初步的研究探索结果，多数个体 难以明确分到某一表型 稳定期稳定期COPDCOPD炎症介质谱对炎症介质谱对 治疗反应性的预测作用研究治疗反应性的预测作用研究 硕士研究生：柳威硕士研究生：柳威 导导 师：陈荣昌教授师：陈荣昌教授 诱导痰结果诱导痰结果 COPDCOPD血清生物标记物的表达血清生物标记物的表达 SKL Respir Dis 二、治疗的期望与评估 SKL Respir Dis COPD治疗后肺功能变化（与哮喘比较） SKL Respir Dis COPDCOPD肺功能的动态变化肺功能的动态变化 （使用支气管扩张剂后（使用支气管扩张剂后FEVFEV 1 1 ） 校正的平均校正的平均 FEVFEV1 1 变化量 变化量(mL)(mL) 0 0 2424484872729696120120156156 时间时间 ( (周周) ) 150150 100100 5050 0 0 5050 100100 安慰剂安慰剂SALMSALMFPFP * * * * * * 舒利迭舒利迭 15241524 15211521 15341534 15331533 12481248 13171317 13461346 13751375 受试者人数受试者人数11281128 12181218 12301230 12811281 10491049 11271127 11571157 11801180 979979 10541054 10781078 11391139 906906 10121012 10061006 10731073 819819 934934 908908 975975 * *与安慰剂相比与安慰剂相比p 100m，生活 可以自理 治疗前/后FEV1: 0.78L0.77L SKL Respir Dis COPDCOPD治疗的目标与评价治疗的目标与评价 临床指标： 症状、运动耐受能力、生活质量（短时，轻微） 急性发作、病死率等（长期规范治疗） 生理学指标： vFEV1：改善轻微 v肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比FEV1更明显，与呼 吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关 v呼吸动力学变化：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动 新的评价指标： HRCT，炎症介质谱等 SKL Respir Dis 死亡率 生活质量 气道炎症 肺功能加快下降 反复 急性加重 COPD急性加重与疾病进展 Wedzkha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796 SKL Respir Dis 23 COPDCOPD管理目标管理目标: : 实现当前最佳控制实现当前最佳控制 和减少未来风险和减少未来风险 COPD的治疗目标 最佳COPD控制 停止吸烟 获得 当前最佳控制 预测因子 未来疾病风险 减少 通过以下因素评估通过以下因素评估 症状急性加重 健康状态 丧失 急性加重 药物治疗 肺功能/ 结构丧失 死亡率 未来共病 情况 达到降低 预测 肺功能/结构共病 每日活动健康状态 缓解药物的 使用 Presented from ERS2009 SKL Respir Dis 三、支气管舒张剂的选择 短效2 短效抗胆碱能药物（异丙托品） 长效抗胆碱能药物（噻托溴胺） 长效2 甲基黄嘌呤（茶碱） 新的长效支气管舒张剂（Indacaterol ，每天1次用药） 联合用药 SKL Respir Dis Indacaterol provides 24-hour bronchodilation in COPD: a placebo- controlled blinded comparison with tiotropium Claus Vogelmeier, Respiratory Research 2010, 11:135 SKL Respir Dis 新的长效新的长效 2 2激动剂激动剂 茚达特罗（Indacaterol ）是作用维持24小时，每天 使用1此的长效2激动剂， 其支气管舒张作用大于福莫特罗和沙米特罗，与噻 托溴铵相似（A级） 茚达特罗可以显著改善气促、健康状况和急性发作 （B级） 其安全性与安慰剂相似，除了部分病人吸入药物时 咳嗽 (24 % vs 7 %) 。 Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Eur Respir J 2011;37:273-9. Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al; Thorax 2010;65:473-9. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, et al, Eur Respir J 2011;38:797-803. Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al, Chest 2011;140:68-75. T T T TT T 长长效支气管舒张剂联张剂联 合应应用对对FEV1的作用 Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222. 11 * P0.1 Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 SKL Respir Dis Change in FEV1 (ml) 4362052 Time (weeks) 0 180 120 90 60 30 0 150 Tiotropium + Placebo Tiotropium + salmeterol Tiotropium + SFC p=0.049 Optimal Study Optimal Study 肺功能（肺功能（FEVFEV 1 1 ） Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 SKL Respir Dis 0 -2 -4 -6 - 10 -8 4362052 Change in SGRQ Total score Time (weeks) Tiotropium + Placebo Tiotropium + SFC Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 0 Tiotropium + Salmeterol Optimal Study Optimal Study 健康状况健康状况 p=0.02 p=0.01 SKL Respir Dis 七、早期干预七、早期干预 SKL Respir Dis 0 20 40 60 80 69 47 EUROSCOPUPLIFT stage II 49 47 ISOLDE (II-III) 59 55 UPLIFT IIIUPLIFT IV 38 23 Stage IStage II or II 178: 332-338 SRD-2009-SS-01-0320 即使对既往无急性加重史的 COPD患者，舒利迭也能预防急性加重 0 5 10 15 20 25 30 35 012 与安慰剂组相比下降的百分比 过去一年中急性加重次数 舒利迭 氟替卡松 沙美特罗 Jenkins CR, Calverley P, Anderson J, et al. ERS 2007 SRD-2009-SS-01-0320 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 安慰剂 舒利迭 FEV1 下降 (mL/年) 患者数 535 562 对FEV150%的COPD患者及早使用舒利迭 能延缓疾病进展 TORCH data, presented from APSR2008 SRD-2009-SS-01-0320 对FEV150%的COPD患者及早使用舒利迭 能降低所有原因死亡率 舒利迭安慰剂 3年死亡概率（%） 患者数 535 562 TORCH data, presented from APSR2008 SKL Respir Dis 八、急性加重的异质性与个体化治疗八、急性加重的异质性与个体化治疗 SKL Respir Dis COPDCOPD急性加重的急性加重的诱诱诱诱因和机制因和机制 Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564 全身性炎症 支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气 COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应 病毒 细菌污染 共同作用效果 诱发因素 COPD气道炎症越严 重，病理生理改变 越明显，导致症状 加重，使患者寻求 医疗帮助，通常被 诊断为急性加重。 全身性炎症 支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气 病毒 xx 慢性炎症基础上发生的 急性炎症加重COPD 急性加重机制 SKL Respir Dis AECOPD的诱发因素是什么？ 呼吸系统感染（细菌、病毒、偶有真菌） 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 药物治疗的中断 排痰障碍 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳 等病合 类似AECOPD的表现：并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流 误吸 SKL Respir DisAnthonisen Anthonisen分型分型 I类患者同时具有三个标准 推荐使用抗生素 II类患者具有两项标准 有脓性痰,推荐使用抗生素 无脓性痰,不推荐使用抗生素 III类患者仅具有一项标准 不推荐使用抗生素 标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 53 7 标本的百分比 100 25 50 75 N=121 （痰标本数） PMN 25Gram StainCulture Positive10 cfu/mL 脓性(n=87) 粘液性 (n=34) Stockley RA, et al. Chest. 2000;117:1638-1645. Permission requested. AECOPD的临床特征脓性痰 SKL Respir Dis 细细细细菌感染相关的菌感染相关的AECOPDAECOPD伴有炎症的增加伴有炎症的增加 脓脓脓脓性痰与粘液痰的比性痰与粘液痰的比较较较较 粘液痰脓性痰P-value 分离到病原体33%90% 107 CFU/mL19%83%45岁的20,296例个体的分析 肺功能损害及伴发病肺功能损害及伴发病 与与COPDCOPD患者死亡风险密切相关患者死亡风险密切相关 Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9. 无伴发病 1项伴发病 2项伴发病 3项伴发病 伴发病：糖尿病、心血管疾病、高血压 GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略 限制性通气 功能障碍 正常 危险比 SKL Respir Dis 气流受限不是气促的唯一因素气流受限不是气促的唯一因素 Extent of breathlessness and airflow limitation are significantly related There is considerable overlap between GOLD stage and extent of breathlessness ECLIPSE Baseline data Mean=1.3 Mean=1.8 Mean=2.3 mMRC score Stage II (%)Stage III (%)Stage IV (%) Total populationGOLD stage Rho=-0.36, p0.001 Agusti A et al. Resp Res 2010 SKL Respir Dis COPDCOPD伴伴发发发发病和病和全身表现的机制全身表现的机制 肺癌 外周肺炎症 缺血性心脏 病 心力衰竭 骨质疏松 糖尿病 代谢综合征 正色素性贫 血 抑郁 全身炎症 IL-6,IL-1,TNF - 骨骼肌萎缩 恶液质 急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D “溢出 ” Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185 骨骼肌萎缩 恶液质 急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D 全身炎症 IL-6,IL-1, TNF- 缺血 性心 脏病 心力 衰竭 抑郁骨质 疏松 糖尿病 代谢综 合征 正色 素性 贫血 IL-6：白介素6 IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子 共同的致病因素 炎症反应和全身的影响 气道的损伤和清除能力下降 疾病间的相互影响？ 共同的易感基因？ SKL Respir Dis COPDCOPD伴发病处理：总体原则伴发病处理：总体原则 伴发病存在严重影响COPD疾病进展，需要 积极治疗 各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗 ，目前无依据表明合并COPD时需要改变各 种伴发病的治疗方案 GOLD 2011 SKL Respir Dis COPDCOPD合并合并缺血性心脏病（缺血性心脏病（IHDIHD） 处理原则处理原则 COPD患者中IHD发病率增加，但容易被忽略/诊断不足 一、COPD患者合并IHD治疗： 应该按照IHD指南进行治疗。 应用阻断剂：如果有1阻断剂应用指征，推荐使用选择性 1阻断剂治疗，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险， 即使重症COPD患者也如此。 二、IHD患者的COPD治疗： 按COPD常规治疗进行 在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的2激 动剂。（注意个体化的问题） GOLD2011 SKL Respir Dis 合并合并心力衰竭（心力衰竭（HFHF）的处理原则的处理原则 常见：30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF（与AECOPD鉴别） 大约 30%的HF患者临床上合并COPD（住院需求增加） HF、COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因（尤其是老年人） 一、COPD患者合并HF治疗： HF应该按照常规HF的指南进行治疗 （临床上常因为COPD使HF不能获得充分治疗） 选择性1阻断剂：改善HF的生存率，而且安全 比索洛尔（bisoprolol ）治 疗COPD患者合并HF 时，FEV1有一定程度的降低 ，但未出现症状和生命质量的恶化，临床获益明显高于潜在风险 二、 HF患者的COPD治疗： COPD应该按常规进行治疗 重症HF患者吸入2 激动剂治疗需要密切观察随诊（有个别研究报道HF 患者吸 入2 激动剂治疗增加了死亡和住院的风险） GOLD2011 SKL Respir Dis 合并高血压（合并高血压（HBPHBP）的处理原则）的处理原则 高血压是COPD最为常见的伴发病，对疾病预后 有影响。 一、COPD患者合并高血压的治疗： 高血压应该按照高血压指南进行常规治疗 有指征应用时，应该选择选择性1阻断剂。 二、高血压患者的COPD治疗： COPD应该按常规进行治疗 GOLD2011 SKL Respir Dis 十、康复治疗十、康复治疗 SKL Respir Dis COPDCOPD中膈肌无力和疲劳的因素中膈肌无力和疲劳的因素 初长和形状的改变 肌肉萎缩 能量供应不足 负荷增加 能量和体液因素 神经反射与行为调节 其他 GOLD 2013明确提出：所有 患者都能够从康复治疗中获益 COPD呼吸康复治疗 ACCP-AACVPR CHEST.2007;131:4S-42S 对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采 取的多学科综合干预措施 在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案 提高运动耐力，改善健康相关生活质量 减轻呼吸困难症状 增加患者参与社会活动的能力 定 义 目 的 患者评估 健康教育 运动训练 （呼吸训练、下肢和上肢运动训练） 营养支持 社会心理支持 内 容 康复训练与药物（噻托溴铵）对运动耐量的影响 *P0.05 康复期 研究药物 * * 16% 32% 42% 安慰剂 (n=53)噻托溴铵 (n=55) Casaburi et al. Chest 2005;127:809-17 康复的作用 踏车康复锻炼后 运动耐力改善的生理学机制？ 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 陈瑞*、陈荣昌等 *（目前工作单位：中山大学第二附属医院） 结果:运动耐力的变化 最大运动耐受量（瓦） v实验组 61.009.57 71.607.84 v对照组 61.338.08 65.0011.36 p0.01 恒定功率运动耐受时间（分钟） v实验组 7.003.40 18.106.54 v对照组 9.403.36 9.602.19 p0.001 运动过程中的吸气流量储备和肺容量变化 COPD患者康复后 运动耐力改善的多因素分析 v多元逐步回归分析：运动耐受时间（T）增加的相 关因素 自变量：IC、f、VT、FLOWreserve、 MIP、PIF、VE 7个自变量对T的预测性。 仅运动过程中动态过度充气（IC）是运动耐受时间 增加（T）的最主要相关因素（p0.05)。 研究结论 1 踏车康复训练：改善运动耐受力 2 改善的相关机制：可能是众多因素综合作用，其中有统计学 显著性意义的指标包括有： * COPD患者在运动过程中的通气需求，减轻运动过程中呼 吸困难的主观感受， * 改善吸气肌力和吸气流速储备，减少运动过程中动态过度 充气。 * 但不能改善EFL、常规肺通气功能、肺弥散功能、肺容积 和呼吸方式。 针对COPD呼气流速受限的呼吸训练方法 可以改善气促和运动耐力吗？ 研 究 生：顾为丽 导 师：陈荣昌 教授 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 G I R D 研究背景国、内外研究现况 呼吸训练的临床研究 -单中心、小样本的研究 指南：现有的科学证据不足以支持常规使用呼 吸训练治疗 呼吸训练对COPD患者呼吸力学影响的相关研究 较少 N Engl J Med 2009;360:1329-35. Eur Respir J 1998; 11: 408-415 研究背景 腹式呼吸：难掌握，在呼吸困难时无法实施 缩唇呼吸：无法量化，难