休克（1） ppt课件

休克病人的护理 2014-5-29 1 提纲 一、休克的定义 二、休克的分类 三、休克的临床表现和救治原则 四、休克的护理 2014-5-29 2 定义 休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病 因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官 微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代 谢严重障碍的全身危重病理过程。 休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效 血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器 官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。 正常时保证微循环有效灌注的基础因素包括三方面 ：足够的循环血量、正常的血管容量、正常的心泵 功能。 2014-5-29 3 临床表现 休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以 称为休克代偿期和休克抑制期。 2014-5-29 4 休克代偿期期（休克早期） 休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋 ，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作 用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明 显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出 现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少 等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休 克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克 会进一步发展，进入休克期。 2014-5-29 5 休克进展期期（休克期） 休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减 少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临 床表现为： 1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失 去自身调节或血液重新分布中的优先保证，冠状动 脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无 力，患者神志淡漠甚至转入昏迷； 2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿 3、皮肤发凉加重、发绀，可出现瘀斑。失代偿初 期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入 休克难治期。 2014-5-29 6 休克难治期期（休克晚期） 休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。 主要临床表现为： 1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏 细速中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭， 可致患者死亡； 2、毛细血管无复流； 3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微 循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾 等脏器出现功能障碍甚至衰竭。 2014-5-29 7 休克的分类 低血容量性：失血、烧伤、创伤、失液 感染性：感染性休克 心源性：心梗、心律失常、心脏手术等 过敏性：药物、血清制品、输血 神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝 梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤 2014-5-29 8 低血容量性休克 大血管破裂、肝、脾破裂，胃十二指肠出血，食 管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身 20%约800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数 天虽失血1000ml，也不一定发生休克。 2014-5-29 9 过敏性休克 过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机 体后通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多 脏器累及症群。过敏性休克的表现和程度依机体反 应性，抗原进入量及途径等而有很多的差别，通常 都突然发生且剧烈，若不及时处理，常危及生命。 2014-5-29 10 心源性休克 由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低； 微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克 相同，但常在早期因缺血缺氧死亡。 2014-5-29 11 症状和诊断 无论由低血压或是由心脏泵血功能下降引起的休克 症状都相似。初始症状可能有疲乏、嗜睡和意识模 糊；皮肤湿冷并且常常发绀和苍白；按压皮肤，皮 色恢复较正常慢得多，皮下可见青蓝色的网状条纹 ；脉搏细弱而快速，除非休克由心跳过缓所致；呼 吸急促，但临近死亡时呼吸和脉搏都可能减慢；血 压下降明显，以至用袖带血压计不能测出。最终患 者死亡。 2014-5-29 12 症状和诊断 当休克是由血管的过度扩张引起时，症状可能有某 些不同。例如，患者皮肤可以温暖和潮红，特别是 在起病之初。 在休克的最早阶段，尤其是在败血性休克时，许多 症状常不出现或不易发现，除非特别仔细地观察。 血压非常低；尿流也相当缓慢，血中代谢产物蓄积 。 2014-5-29 13 休克并发症 心力衰竭、 急性呼吸衰竭、 急性肾功能衰竭、 脑功能障碍、 急性肝功能衰竭等并发症。 2014-5-29 14 预后急救方法 如果不予治疗，休克通常是致命的。预后取决于病 因、患者合并的其他疾病、治疗开始的时间以及治 疗方案。老年人大面积心肌梗死或败血症引起的休 克死亡率相当高。 应首先给病人保暖，并稍微抬高下肢以利血液回流 心脏。止血，检查呼吸情况。将患者的头偏向一侧 ，防止呕吐物吸入。不要经口进食。 2014-5-29 15 救治原则 一 积极消除病因 二 补充血容量 三 纠正酸中毒 四 血管活性药物的应用 五 糖皮质激素和其他药物的应用 六 治疗DIC，改善微循环 七 保护脏器功能 2014-5-29 16 护理 一、资料的收集 二、病情的判断 三、护理重点 2014-5-29 17 护理评估-资料收集 （一）临床观察 基础：严重创伤，大出血，重症感染，过敏者，有心 脏病史者等 监测重点：精神状况；皮肤黏膜；脉搏；血压；尿量 ；呼吸；体温。 2014-5-29 18 1.精神状况（意识或表情） 精神状态能够反应脑组织血流灌注和全身循环状况 的反映。如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反 应，说明患者的循环血量已基本足够；相反若患者 表情淡漠、烦躁不安、头晕眼花、从卧位改为坐位 时出现晕厥、谵妄或嗜睡、昏迷则反映循环血量不 足，脑因循环不良而发生障碍。 2014-5-29 19 2.皮肤温度、色泽 皮肤温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温 暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而 松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四 肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白 而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克 情况存在。 2014-5-29 20 3.血压 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一 ，但血压并不是反映休克程度最敏感的指标。休克 早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常， 以后血压逐渐下降。收缩压15cmH2O 心功能不全静脉血管床过度 收缩或肺循环阻力过高 20cmH2O 充血性心衰 意义：1)反映全身血容量与右心功能之间的关系 ； 2)血压和CVP的综合判断可指导扩容治疗 2014-5-29 25 2014-5-29 26 零点的定义应该是腋中线第4肋间 2014-5-29 27 以动脉血压和CVP作为扩容的监测 动脉血 压 中心静 脉压 原因处理 血容量不足积极补液 正常血容量轻度不足适当补液 血容量相对较多限制输液，应用 强心剂 正常血管收缩，循环 阻力增加 适当应用扩血管 药 2014-5-29 28 2.肺毛细血管楔压（PCWP） 正常值：0.8-2.0KPa(6-15mmHg) 意义：1)反映肺静脉，左心房和左心室的功能 状态； 过低：血容量不足（较CVP敏感） 过高：左心房压力增高（急性肺水肿） 2)CVP和PCWP综合分析可指导扩容治疗。 2014-5-29 29 以CVP和PCWP作为扩容的监测 CVP (cmH2O) PCWP (mmHg) 原因处理 5 12 12-18 12-18 12-18 5 15 15-18 20-25 25 血容量不足 血容量仍不足 血容量已接近正 常或已正常 肺充血 肺水肿 积极扩容 继续扩容 适当限制补液 限制输液，应用扩血 管药物 严格限制输液，应用 强心，利尿及扩血管 药物 2014-5-29 30 心排出量（CO） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 胃肠粘膜内pH值监测 DIC监测 2014-5-29 31 护理评估-病情判断 1.早期 1）口渴，面色苍白，皮肤湿冷，口唇或四肢末梢轻 度发绀； 2）神志清楚，伴有轻度兴奋，烦躁不安； 3）血压正常，脉快，弱； 4）呼吸深快； 5）尿少； 6）眼底动脉痉挛。 2014-5-29 32 护理评估-病情判断 2.中期 1）全身皮肤淡红，湿润，四肢温暖； 2）烦躁不安，神志恍惚； 3）体温正常或升高； 4）脉细弱，血压60mmHg 5）偶尔出现呼衰； 6）尿少； 7）眼底动脉扩张； 8）甲皱微循环不良。 2014-5-29 33 护理评估-病情判断 3.晚期 1）全身皮肤，黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓； 2）神志不清（昏迷）； 3）体温不升； 4）脉细弱、血压低或测不到，心音呈单音； 5）呼吸衰竭； 6）无尿； 7) 全身有出现倾向； 8) 眼底视网膜出血或水肿。 2014-5-29 34 护理措施 休克的预后取决于病情的轻重程度、抢救是否及时、措施 是否得力。所以护理上应采取以下措施： （一）一般处理：平卧位或采用病人头和躯干抬高 2030 ，下肢抬高1520卧位，以利呼吸和静脉回 流。及早建立静脉通路，给予吸氧，注意保暖和安静。 尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。使用抗休克裤 。 （二）保暖 ，但要注意不能烫伤。 2014-5-29 35 抗休克裤的应用 利用充气加压原因 研制而成。用它来处理 失血性休克及其他原因 引起的休克及制止腹内 和下肢活动性出血等方 面，显示出它独特的功 效，成为院前和医院急 救复苏中不可缺少的装 备。 2014-5-29 36 原理和应用 1.抗休克作用 2.止血 3.骨折固定 使用方法 1.穿裤 2.充气：血压100mmHg 3.保持充气状态：2小时 4.放气：建立静脉通路，手术准备已做好，维持血压 100mmHg 2014-5-29 37 （三）吸氧和保持呼吸道畅通，一般用鼻导管吸氧， 流量4 6L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至68L/min，缺氧严重 采用面罩给氧。 危重病人要查血气分析，根据动脉Pco2、 Po2和血液pH值确定给氧方式 。 （四）建立静脉通道，补充血容量，应及早、大量、快速补液 。采用晶体液，根据病情给予全血、血浆、血浆增量剂等胶 体渗透压。如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑做中 心静脉置管或周围静脉切开插管。 （五）心电监护 （六）尿量观察尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的 指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，如无肾病 史，少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注 不足，应积极查出原因加以治疗，直到尿量超过2030ml/h 。 2014-5-29 38 （七）镇静止痛、心理支持。 （八）病情观察 （九）抢救药品准备 应用血管活性药物：常用血管活性药物有升压胺类和血管 扩张剂。 血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟 胺（阿拉明）、异丙肾上腺素等 血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱等。 强心药：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等。 2014-5-29 39 应用血管活性药物注意事项 尽量单独静脉通路 避免快速推注 及时更换 观察用药后反应 2014-5-29 40 护理要点 休克体位 开放静脉通道，迅速补充血容量 密切监测病情 维持生命体征平稳 应用血管活性药物的护理 预防感染 心理护理 2014-5-29 41 1.迅速补充血容量，维持体液的平衡 静脉选择：至少两条，粗大，有条件者中心静脉置 管 根据微循环状态和血容量状态确定补液的量和速度 注意观察病情变化 准确记录出入量 动态监测尿量和尿比重 2014-5-29 42 危重病人15min 监测并记录一次，病情稳定后30min 记录一次 一看、二听、三摸、四测 看？ 听？ 摸？ 测？ 2014-5-29 43 看：神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充 盈情况、呼吸频率、节律和深度 听：呼吸音、呼吸道通畅情况 摸：脉搏、皮温、冰凉范围扩大 测：心率、心律、血压 2014-5-29 44 药物匀速泵人，推泵药液均速 专用通道，避免推注其他药物 由小到大调节剂量；由低到高调整速度；根据病情 变化调整药物种类 监测血压的变化、注意病人的主诉