妊娠晚期出血妇产科教学课件

第12章 妊娠晚期出血 胡明英 n常见引起妊娠晚期出血的疾病： 胎盘早剥、前置胎盘、早产 第一节 胎盘早剥 n定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁 剥离，称（placental abruption） n是孕晚期严重并发症，可危及母儿生命 n发病率：国外12%，国内0.46%2.1% ，围生儿死亡15倍于无胎盘早剥者 病因（1） n不清，可能的有关因素： n1.孕妇血管病变 如重度子癎前期、慢 性高血压、慢性肾炎 n2.机械性因素 外伤、脐带过短、医源性 n3.子宫体积骤减 双胎一胎娩出后 n4.子宫静脉压突然升高 长时间仰卧 病因（2） n其他高危因素： n吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、血 栓形成倾向、子宫肌瘤 n有胎盘早剥史 病理 n1.病理变化：底蜕膜出血 n2.病理类型：显性、隐性及混合性 P119 图 n子宫胎盘卒中 子宫肌纤维分离、断裂、 变性，子宫表面呈现紫色淤斑，称。 n凝血功能障碍 剥离处组织凝血活酶释放， DIC 激活纤溶系统，产生FDP 出血 临床表现及分类（1） n采用Sher分类法，将胎盘早剥分为、度 n度：多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查 体子宫软，胎位清，胎心正常。产后检查胎盘异常 。 n度：剥离面积在1/3；主要症状：持续性腹痛、 腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不 相符；体征：子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫 有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 临床表现及分类（2） n度：剥离面积超过1/2，临床表现较 度重，可出现恶心、呕吐及休克症状。腹 部检查：子宫硬如板状，子宫间歇时不能 松弛，胎位扪不清，胎心消失。 n a ：无凝血功能障碍 n b： 有凝血功能障碍 辅助检查 n1.B型超声检查 可见胎盘后边界不清的液 性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆 形”裂开。无血肿时，征象不明显 n2.化验检查 主要了解贫血程度和凝血功能 、度者 应检测肾功能及CO2-CP 诊断与鉴别诊断 n诊断：根据病史、症状、体征、实验室 检查 n度主要与前置胎盘相鉴别。 n、度与先兆子宫破裂相鉴别。 并发症 n1.DIC和凝血机制障碍： 胎盘早剥是妊娠 期凝血功能障碍的最常见原因，特别是伴有 胎死宫内者易发生 n2.产后出血 子宫胎盘卒中、DIC。 n3.急性肾功衰 妊娠期高血压疾病、慢性高 血压、慢性肾脏病等，加之失血过多、DIC等 易发生肾功衰。 n4.羊水栓塞 羊水经开放的子宫血管进入母体血 循环 对母儿的影响 n母婴预后影响极大。 n剖宫产率、贫血、产后出血率均升高。 n引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产 率明显升高，围生儿死亡率约为25%，15倍 于无胎盘早剥者。 预防 n健全三级保健 n从病因预防 治疗（1） n1.纠正休克 补充血容量，输新鲜血 n2.及时终止妊娠 胎儿娩出前胎盘早剥可能继 续加重，一旦诊断应及时终止妊娠； n方式：阴道分娩 （外出血为主， 度患者 ，破膜，引产，必要时行剖宫产 ）； 剖宫产 度不能在短时间内结束分娩 ；度出现胎儿窘迫；度病情恶化；破膜后产 程无进展 治疗（2） n3.并发症的处理 n凝血功能障碍：补充凝血因子肝素的 应用抗纤溶药物的应用 n肾功衰：补充血容量，利尿剂 n产后出血：子宫收缩药物，按摩子宫，输 新鲜血，行子宫次全切除 第二节 前置胎盘 n定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段 ，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其 位置低于胎先露部，称前置胎盘（ placenta previa）。 n是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命 。 n发病率：国外 0.5%，国内0.24%1.57% 病因 n病因不明，高危人群：35岁、经产、吸烟 或吸毒妇女，与以下因素有关 n1.子宫内膜病变或损伤 多产、人工流产、 刮宫、产褥感染 n2.胎盘面积过大 如双胎 n3.胎盘异常 如副胎盘、膜状胎盘 n4.受精卵滋养层发育迟缓 分类 n以胎盘边缘与宫颈内口的关系，分为3类 n1.完全性（complete）或中央性 n2.部分性(partial) n3.边缘性(marginal) n注意：胎盘下缘与宫颈内口关系，随时间 不同，分类随之改变，以处理前的最后一 次检查决定其分类。 临床表现 n1.症状 孕晚期或临产时，无痛性反复阴 道流血 由少 多，反复发生，出 血量及出血时间与分类有关 n2.体征 一般状况随出血量而定；腹部检 查先露高浮、15%胎位异常，出血过多可出 现胎儿窘迫，或死胎；耻骨联合上闻及胎 盘杂音。子宫软，宫缩有间歇 诊断 n1.病史 多次刮宫、分娩史，子宫手术史， 吸烟、滥用麻醉药物等，加上述症状体征 n2.辅助检查 B型超声检查 诊断时必须注 意妊娠周数，妊娠中期超声发现胎盘前置者 ，不宜诊断为前置胎盘。 n3.产后检查胎盘和胎膜 有黑紫色陈旧血 块附着；胎膜破口距胎盘边缘7 鉴别诊断 n与胎盘早剥鉴别 n与脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘 边缘血窦破裂鉴别 n宫颈病变鉴别 对母儿影响 n母：产后出血、植入性胎盘、产褥感染 、 n儿：早产、胎儿窘迫、死亡 预防 n从病因预防 n计划生育，推广避孕，减少子宫内 膜损伤和子宫内膜炎的发生； n应戒烟、戒酒； n产前检查及正确的孕期指导 处理 n原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防 感染。 n1.期待疗法 保证孕妇安全前提下保胎。左侧 卧位，绝对