广州中医药大学赖新生教授中风治疗课件ppt课件

针灸治疗中风 广州中医药大学 赖新生教授 n1 一、概念 【概念】中风是以突然昏仆，不省人事，口 眼歪斜，半身不遂或轻者不经昏仆，仅以口 眼歪斜、半身不遂，语言蹇涩为主症的一种 疾病。 西医学的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞 、脑血管痉挛、面神经麻痹等病，可参照本 篇辨证施治 n2 发病最快，恢复最慢，死亡最多，发病最快，恢复最慢，死亡最多， 致残最重致残最重 uu风与火合故快，瘀与痰痹阻故最慢风与火合故快，瘀与痰痹阻故最慢 uu病为大厥，病为大厥，“ “厥则暴死厥则暴死” ”，故死亡最多，故死亡最多 uu“ “本皆内伤积损颓败而然本皆内伤积损颓败而然” ”（景岳全景岳全 书书），故致残最重），故致残最重 n3 二、病因病理 1、 脑血管疾病病因 n总的病因：血管壁病变的基础上血液成分和/或血流动 力学改变 n注：血管壁病变：最常见为动脉硬化（动脉粥样硬化和 高血压动脉硬化两种） 心脏及血液动力学改变：高血压、低血压、心衰、 房颤、传导阻滞 血液成分改变：血粘度高，如高脂血症、高血糖症 、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增 多症等；凝血机制异常，如血小板减少性紫癜、应用抗凝 剂等。 n仅少数脑部病变，如先天畸形、外伤、肿瘤等。 n4 2、中医病因 n在公元前14世纪的甲骨文内就有风疾、武丁因疾首而占卜 。 n公元前3世纪吕氏春秋记载有鲁国人孙绰有专治半身 不遂的病（偏枯），并谓起死回生。 n史记仓公列传中已有中风医案。 n王符氏潜夫论也有“贾谊病于偏枯婉疥之疾”的记载。 n淮南子“大忧内崩”已注重到精神作用致中风的重要性 。 n金匮要略的“中风历节病脉证并治”可看作正式将本病 名为中风，而且设为专论。确立的中风是内外合邪，脏腑 功能失调而致。“邪在于络，肌肤不仁，；邪在于经，即 重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言口吐 涎”。 n5 n千金翼方孙思邈注重内风，“人不能用心谨慎遂及风 病，半身不遂，言语不正，庶子皆发，此为猥退病当 须绝于思虑，省于言语，无于无为，乃可求愈。若还同俗 类，名利事务，欠才色为心者，幸勿苦是医药，徒劳为病 耳。” n唐宋以后至明清，尤其金元时代学术争鸣，突出“内风”立 论，但对于内风的原因，看法不同。 n内风三家 刘完素：肾水不足，心火暴盛主火 李东垣：形胜气衰，木令自病主气 朱丹溪：温土生痰，痰生热，热生风主痰 n清王清任医林改错：“元气不足”中风发病的“根本因 素”。“中风非风”，“散风，清火，顺气化痰之方，今人遂 用，仍然无效”。 气虚血瘀论：“元气既虚，必不能达于血管，血管无 气，必停留而癖”。治疗上“专补气者，气愈补而愈癖”， 应补气活血以通血道”，使元气直达病所才能达到治疗的 目的。 n6 中脏腑病位较深，病情较重。根据病因病机 不同，又可分为闭证和脱证。 闭症：证见神志不清，牙关紧闭，两手握固 ，面赤，气粗，喉中痰鸣，大便秘结，脉象 滑数或弦滑。 脱证：证见昏沉不醒，目合，口张，手撒， 遗尿，鼻鼾，息微，四肢逆冷，脉细微或沉 伏。如见冷汗如油，面赤如妆，脉微欲绝或 浮大无根，是真阳外越之象，为危候。 n9 三、临床分析 1、中风先兆： n “一二月前，或三五月前，非时足胫上忽酸 重顽痹，良久方解，此将中风” n部分短暂性脑缺血发作符合中分先兆症。 n10 2、缺血性中风 1）脑血栓形成 偏瘫意识障碍 2）脑血栓的基础上导致 （脑神经组织 脑梗塞、脑动脉堵塞 发生缺血性坏死 而发病） 3）脑梗塞发生部位一以大脑中动脉闭塞最多见， 其次为大脑后动脉、大脑前动脉以及小脑的主要 动脉。 n病理：4-6小时脑组织缺血与水肿 坏死 1-2周 脑水肿减轻，坏死组织液化 8-10周后形成软化 灶 n11 4）四个要点： 50岁以后发病 男性较多 常于休息、静止或睡眠时发生症状 常有先兆症状：如头晕，一侧肢体麻木 或无力等，在血压的低时更容易发生。（ 容易忽视） n12 nCT上： n早期无阳性征。25-50%早期见到穿支动脉 供血区密度减低，但边缘模糊。 n24小时至2周：24小时大部分出现典型脑梗 塞征象，与血管分布相一致的低密度区。1 周后低密度区边界更清，密度减低。 n2-3周后，出现“模糊效应”。 n慢性期出现软化灶，周围有脑萎缩。 n13 nMR： n缺血6小时内高信号（细胞毒性水肿） n此后：血管源性水肿，细胞坏死，髓鞘脱 失，血脑屏障破坏，出现长T1,长T2信号。 n后期（慢性期）：大的病灶形成软化灶， T1、T2显著延长，信号与脑脊液相似。 n一般脑梗塞病灶呈楔形或扇形，同时累及 皮、髓质，增强扫描呈脑回状，为脑梗塞 典型影像。 n14 nMR两个优点： 1）早期（6小时）能显示脑梗塞病灶， CT不能 2）显示幕下脑梗塞，MR优于CT。 n15 两个重要概念： 1）缺血阈（脑血流的重要性） n脑血流降低至20ml（100g脑分）以下水平时：一系列脑功 能障碍 n脑血流降低至15ml（100g脑分）以下水平时：维持神经元 内环境以来的离子泵进行性耗竭 n脑血流降低至10ml（100g脑分）以下水平时：细胞膜去极 化，离子流进入神经元，导致细胞不可逆性死亡 2）缺血半暗带 n动脉闭塞后一部分脑组织通过侧支循环得到了够用的血流 ，能维持在泵衰竭水平之上，电活动需要量之下，即缺血 半暗带。 n16 6、出血性中风 1）脑出血主要在很多症状中要关注以下5个 方面 出血部位 出血量 出血速度 机体状况 机体反应性 2）发病后数分钟即意识丧失，提示出血量多 ，出血范围大，或正迫入脑室 n17 3）部位： 壳核最常见部位（该动脉血流量大，血管内压高，其肌层 常有生理缺血，如果该动脉出血为外侧型，由于不影响内囊 ，一般无偏瘫），此外，尾状核头部，丘脑、脑桥、小脑、 脑室也见。 尾状核出血易出现脑膜刺激征，易和蛛网膜下腔出血相混 淆，后者有全头痛和后枕痛。 后颅窝出血病侧瞳孔逐渐变小 中脑出血病侧瞳孔扩大 大脑半球出血A)量不多：瞳孔大小无变化，对光反 射正常 B)颞叶受损：瞳孔散大，对光反射消失 丘脑出血双眼球向下斜视 要特别注意深昏迷病人，眼球一般固定于中央位，观察眼 球对出血灶的定位很重要。 n18 4）出血量： 30ml以下一般为少量，30-60ml为中量， 60ml以上为大量，但与部位有关，如果重 要部位，如脑干则5-10ml也可致死。 5）急性期预后判断： 脉搏很快或很缓慢，体温升高，血压下降 ，则病情危重，预后较差。有意识障碍但 逐渐转为清醒，无发热或仅为轻微发热， 血压无明显波动，无尿便障碍，预后较好 。 n19 6）恢复期： n可以仍处于昏迷状态，甚至病情加重，再次出血 ；继发肺部感染；水电解质、酸碱平衡失调，心 肾功能或多系统功能障碍及衰竭。 n此期大部分病人要由软瘫逐渐到硬瘫才能出现肢 体活动。（也有个别由软瘫直接转为硬瘫） n肌张力逐渐增高，腱反射亢进，重呈痉挛状态 n上肢屈曲，下肢伸展模式 n吞咽困难，饮水反呛，呛咳。（颅神经受损和假 性球麻痹所致） n失语也比较多见（大脑主半球言语中枢损伤所致 各种类型可见） n20 【针灸治疗】 1 传统毫针疗法 1.1 中经络证之半身不遂 处方：肩髃、曲池、外关、环跳、阳陵泉、解溪 、昆仑，上肢还可轮取阳池，后溪等穴，下肢 轮取风市、阴市、悬钟等穴。 中经络证之口眼喎斜 处方：地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、 阳白、 攒竹、昆仑、养老 n21 1.2 中脏腑 1.2.1 闭证 治法：降火豁痰，启闭开窍 处方：水沟、合谷、太冲、十二井穴、丰隆、劳宫 1.2.2 脱证 治法：回阳固脱。多用灸法 处方：关元、气海、神阙。脉微欲绝加内关、太渊 ；汗多加合谷、阴郄； n22 1.3 靳三针 处方：颞三针：在偏瘫对侧颞部，耳尖直上入发际2 寸处为第一针以此为中点水平向前、后各移l寸 处，分别为第二针、第三针。 1.4 醒脑开窍法 处方 ：双侧内关、人中、患侧三阴交、极泉、尺泽 、委中 操作方法：双侧内关，直刺05寸，提插捻转 泻法，施手法1分钟；人中，向鼻中隔方向斜刺 03寸，雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度。 n23 三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，针 尖刺到原三阴交穴的位置上，进针05寸，提插 补法，以患肢抽动3次为度。极泉穴，原穴沿经下 移2寸的心经上取穴，直刺进针05寸，提插泻法 ，以患肢抽动3次为度。尺泽穴直刺进针05寸， 提插泻法，以手动3次为度。委中穴，仰卧位抬起 患肢取穴，医生用左手握住患肢踝关节，以医者 肘部顶住患肢膝关节，进针10寸，用提插泻法 ，以下肢抽动3次为度。 n24 1.5 风府、哑门针法 处方：风府、哑门 随证配穴：意识障碍加百会、人中；血压高加曲池 太冲；失语加涌泉、通里；上肢瘫加肩三针，曲池 外关、合谷；下肢加环跳、秩边、风池； 1.6 十二透穴针法 处方:肩髃透极泉，腋缝透胛缝，曲池透少海，外关 透内关，阳池透大陵，合谷透劳宫，环跳透风市， 阳关透曲泉，阳陵透阴陵，绝骨透三阴交，昆仑透 太溪，太冲透涌泉。 n25 1.7 上、下二穴相配方 处方：患侧天鼎、环跳二穴 1.8 子午流注纳甲法 处方：运用子午流注法配合阳陵泉、百会、 太阳、天宗、曲池、手三里、外关、合谷 、环跳等体针。 n26 1.9 督脉十三针法 处方：百会、风府、大椎、陶道、身柱、神 道、至阳、筋缩、脊中、悬钟、命门、腰阳 关、长强； 1.10 治任脉法： 处方：任脉十二针方包括承浆、廉泉、天突 、紫宫、膻中、鸠尾、上脘、中脘、下脘、 气海、关元、中极。 n27 1.11 治六腑俞法 处方：胆俞、胃俞、三焦俞、大肠俞、小肠 俞、膀 胱俞 1.12 中风三针 处方：人中、通天、中封 1.13 刺募法 处方：中府、膻中、巨阙、期门、章门、 天枢、中脘、关元、中极 n28 1.14 中风十二穴 处方：百会、前顶、后顶、通天、列缺、照 海、支沟、悬钟、足三里、合谷、阳谷、 曲池（双穴取双侧） 1.15 接气通经法 处方：大椎、大杼、风门；患侧上肢肩髃、 曲池、四渎、外关、合谷；下肢先取肾俞 、关元俞、秩边、后取环跳、风市、阳陵 泉、足三里、绝骨、三阴交 n29 1.16 巨刺三步法 n始见于灵枢官针篇临床治疗中风时常用，左病取右， 右病取左，左右交叉取之施治，该法疗效肯定。 n针灸资生经卷四中“半身不遂，男女皆有此患若灸 则当先百会、次风池、曲池、合谷三里、绝骨，不必 拘旧往病左灸右，病右灸左”。 n依据：经脉左右偱行，腧穴左右交会，经气左右交贯。 n为后代医家所重视： n1）元代杜思敬济生拔萃针经摘英集曰“治中风手足不 遂，针百会、三里等七六，左治右，右治左”。 n2）元代王国瑞著扁鹊神应针灸玉龙经之“盘石金直刺 传”中 n“中风半身不遂，左瘀右痰者先于无病手足，针宜补不 宜泻，次针其病手足，宜泻不宜补。 n30 n巨刺的优点： 1）提高治愈率，减少后遗症方面优于非巨刺 组。 2）调整营卫偏注以治偏瘫，一定要先固定取 穴出发，而且一定要贯彻和分别补泻轻重 。 3）脑部则取一穴，百会，代表了中风治疗古 代选头部穴位以诸脉诸阳为主，而且下针 的第二个穴位肢体穴位即用“补”，巨 刺法所以是扶正邪祛的方法，这是我多年 的临床体会。 n31 n操作方法： 第一步：单取健侧经穴，用泻法，行针2分钟，令病 员强行活动患肢，如毫无动静，间隔10分钟重复 操作一次，若仍无反应，于24小时后再重复施术 。待患肢活动明显改善后则进入第二步。 第二步：以健侧经穴为主，用泻法，患侧经穴为辅 ，用补法。待患肢活动明显改善后进入第三步。 第三步：以患侧经穴为主，用补法。健侧经穴为辅 ，用泻法。 n处方： 合谷、手三里、曲池、少海、环跳、阳陵泉 、足三里、解溪 n32 1.17 四郄穴方 处方：阴郄、郄门、水泉、梁丘 2刺血法 n对中风偏瘫可以以刺血为主，综合治疗中放血疗 法却可提高偏瘫的疗效。 n应用放血疗法的第二种情况见于失语 1）取穴：语言、区+百会穴 方法：三棱针点刺放血 主治：脑梗塞失语症 2）舌尖点刺，用梅花针（略） n第三种情况：偏瘫伴四肢浮肿 n33 处方一：十二井穴及十宣放血，交替使用 随证配穴：头痛眩晕或耳门动脉搏动明显者，加太阳 、百会放血；舌强、呕恶者，加刺金津、玉液。 处方二：手足十二针（曲池、内关、合谷、阳陵泉、 足三里、三阴交，均双侧）。肘膝窝尺泽、委中等 静脉怒张处放血，出血量在100ml以上；手足十指 尖刺出血 处方三：双侧太阳穴，上肢取曲泽、中渚；下肢取委 中、丰隆、阳关（均取患侧） 处方四：首用三棱针刺百会，四神聪放血；或手足十 二井放血，继用针刺人中、承浆、风池、风府、合 谷、劳宫、太冲、涌泉 n34 3耳针 处方：皮质下、脑点、肝、三焦、加瘫痪部位的相应穴。失 语加心、脾；舌咽困难时加口、耳迷根、咽喉。 4头针 焦氏头针处方：运动区、足运感区、感觉区等，尤以患 肢对侧的运动区为主: 下肢瘫痪取对侧运动区上15和足运感区；上肢瘫痪取对 侧运动区中25；口歪舌偏，言语不清取对侧运动区下2 5；疼痛麻木者取对侧感觉区。 n35 中国头皮针灸国际标准化方案头 针处方： 从顶颞前斜线（前顶至悬厘），顶颞后斜线（百会至曲鬓 ）和顶旁一线（通天穴沿经向后1寸，与正中线平行）顶 旁二线（正营穴沿经向后1寸与正中线平行） 毫针沿头皮 快速针至帽状腱膜下，以220次分频率持续捻转35分 钟，留针5分钟，重复3次出针，12次为一疗程。此法多用 于中风急性期时最佳。 n36 （3）三段接力刺头皮针疗法 主穴: 顶颞前斜线 配穴:顶旁一线 顶旁二线,高血压加顶中线 方法:用1.5寸毫针再顶颞前斜线从上而下连 针3-4针,即三段接力针法.刺入1寸左右,行抽 气法和提气法. n37 5舌针 处方：廉泉，针时针尖向后上刺入深达舌根约34 公分；或从舌下金津、玉液之间刺和舌根部；舌 体左右横刺透过舌体两侧斜刺深达舌根部（此为 舌三针），针时轻度捻转不留针，病人出现痠、 麻、胀感为宜。 6眼针 处方：主要选取双侧上、下焦区。 随证配穴：伴高血压者，可配以肝区；失语，配心 区；二便失禁配肾区。施术时不用提插、捻转手 法，通过取穴顺序的不同而分补泻顺眼针经区 分布顺序者为补，反之为泻。 n38 7拔罐法 一般常在偏瘫肢体的穴位上先点刺出血，再 拔罐可使瘀血得以排出，达到活血化瘀，疏通经 络的作用。 另外，也有人用走罐法，在偏瘫肢体的经络 线上进行拔罐，或在背部膀胱经上有关的腧穴上 拔罐，以疏通经络，促进偏瘫肢体的恢复。 n39 8穴位注射 常选用风池、曲池、外关、手三里、合 谷、足三里、阳陵泉、承山、风市、悬钟、 解溪等患侧的腧穴。 药液种类非常多，如丹参注射液、当归 注射液、VitB12、MgS04、胞二磷胆碱、肌生 注射液，ATP、烟酰胺， 防风注射液、人参 注射液等等。一般隔日一次，10一15天为一疗 程。 n40 n n 常用处方：常用处方： 1 1）偏瘫初期：）偏瘫初期： 5%-5%-氨基丁酸氨基丁酸 1.5ml 1.5ml 或三磷酸腺苷或三磷酸腺苷10-20mg10-20mg A A） 风池风池双双 B B）风市）风市双双 每日一次每日一次 2 2）偏瘫中后期）偏瘫中后期 VitB1 100mg VitB1 100mg 穴注穴注 病侧风池病侧风池 烟酰胺烟酰胺 50mg 50mg 或或 丹参注射液丹参注射液 2-4ml2-4ml 或或 VitB12 250ug VitB12 250ug 穴注穴注 A A）肾俞）肾俞双双 足三里足三里双双 C.C.O 1ml BC.C.O 1ml B）大肠俞）大肠俞双双 曲池曲池双双 n41 9激光针灸 激光针疗法是用微细的激光束来刺激穴位， 临床常用的是氦氖激光。利用它的热效应、 压强作用、光效应、电磁场等刺激经络穴位 ，以达到偏瘫肢体的气血流行，功能恢复。 10粗针 粗针又称巨针，系不锈钢丝制成，针长23 寸，直径0.52毫米不等。取穴以手足三阳 经及任、督二脉穴位为主，手足之阴经穴为 辅，针感要求有上传或下传，或向四周放散 。 n42 11穴位埋线 手足三里、阳陵泉、承山、三阴交，每次选 13穴，埋羊肠线，1月1次，15次为一疗程 。 12微波针灸 选曲池、手三里、风市、足三里等有关穴 位，得气后将针柄接通微波天线，调好电 压输出功率以患者无刺痛为度，可改善脑 出血症状、体征，对预防致残有重要意义 。 n43 13神经刺激疗法 刺激臂丛神经 ，治疗上肢不遂，针刺相 当于扶突穴部位； 刺激坐骨神经，改善下肢功能，部位相当 于环跳穴处； 刺激胫神经，针刺相当于委中、三阴交 穴部位； 刺激正中神经，针相当于内关穴处，据 报道，本法治疗中风疗效极为显著。 n44 14、灸法 n中脘五穴灸，又叫中脘排灸 取穴：以中脘为基点，隔姜片放一艾炷，左 右横开1寸-1.2寸，各隔姜片放一艾炷，点然 后左右交替移动艾炷。 n45 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *46 临床体会： 一、辩证要点 n以神智清醒与否辩中脏腑和中经络 n以语言和运动轻重辩病情 n以寒热症象辩虚实 n中风兼疼痛，需辩淤血或风邪，兼痉挛， 为风盛；夜间重，为淤血；肢体沉重为痰 浊；无力麻木，为血虚。 n47 二、选穴治疗要点 n基本方：水沟、内关，醒脑开窍，促使苏醒，振奋督阳。 n早期开窍泻火降气，如血压增高，加曲池、太冲；大小便障 碍，取秩边，阴陵泉；中晚期病情稳定，取手足三阳经穴， 以调整气血为主。 n中脏腑原则上先用灸，单穴神阙用隔盐灸59壮，症状无改 善加隔姜灸关元、气海，治疗原理都是督脉生病治督脉，甚 者脐下营。 n不可忽视加减穴。失语取天窗、哑门、百会，艾条雀啄灸， 每穴五分钟，或哑门穴用隔药饼灸，一般来说，中风失语针 的效果不如灸，其他失语则不可一概而论。 n后期取健侧穴位，在于疏导经气，濡养筋肉。 n要提高疗效，需综合治疗。中风病位在脑，但涉及五脏六腑 ，以头针、体针、电针等结合效果明显。 n头皮针选穴常用有七区