重症患者急性肝衰竭ppt课件

遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院 李佳李佳 重症患者急性肝衰竭重症患者急性肝衰竭 约有30%的慢性HBV感染者会出现自发性加重， 其中10%的患者会发展为肝衰竭 我国每年约有100万人死于HBV相关急性肝衰竭 当伴有显著肝细胞功能不足(INR1.5)时，急 性肝损伤患者应当住院治疗，而发生肝性脑病 的患者则应立即移入ICU。 国际标准化比值(INR)参考值：0.81.5之间 美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见2007 重症医学的临床基地 一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命 或具有潜在高危因素的患者 提供系统的、高质量的医学监护和救治技术 是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 中国重症加强治疗病房 建设与管理指南.2009 重症加强治疗病房（ICU） 1973年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至2006年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭 (肝性脑病34度)2017例患 者生存率从20%提高到近60% Bernal W, Auzinger G, Sizer E, et al. Intensive care management of acute liver failureJ. Semin Liver Dis. 2008，28(2): 188-200 ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率 定义： 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合 成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或 失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、 腹水等为主要表现的一组临床症候群。 病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭 2006年中国肝衰竭诊疗指南 肝衰竭-世界性难题 讨论内容 肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制 AFL监护治疗及进展 肝衰竭表现及诊断 急性肝衰竭AHF 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 度及以上肝性脑病并有以下表现者：极度乏力,并有明显厌食 腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深； 出血倾向明显，PTA40,且排除其他原因;肝脏进行性缩小 亚急性肝衰竭 起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现 极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深,血清总胆红 素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；PT明显延长 PTA40%并排除其他原因者。 慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭 在终末期肝病基础上,出现慢性肝功能失代偿 有腹水或其他门脉高压表现；可有或无肝性脑病；血清总 胆红素升高，白蛋白明显降低；有凝血功能障碍，PTA40%。 肝衰竭的分类肝衰竭的分类 既往无肝病基础，在 黄疸出现26周内发生 肝性脑病和凝血障碍 的综合征。 此定义与AASLD一致。 美国急性肝衰竭重症监护推荐意见 2007 命名 定 义 急性肝衰竭（ALF ） 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 亚急性肝衰竭 （ SALF） 起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性肝衰竭（ ACLF） 在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭（CLF ） 在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿（可无肝 性脑病） 中国肝衰竭诊治指南 2006 讨论内容 肝衰竭的分类 肝衰竭的病因及机制 AFL监护治疗及进展 肝衰竭表现及诊断 在15%的成人患者和50的儿童患者 不能明确具体病因 AHF病因差异很大 肝炎病毒 全身病毒感染（少见）： 所有疱疹病毒属感染(水痘带状疱疹病毒、人 疱疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒 EHF、细小病毒B19 AHF病因学 急性药物、毒物、酒精中毒 缺血缺氧:各种原因所致休克/严重低心排血导致的缺血 充血型心力衰竭 Wilson病伴血管内溶血 急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd-Chiari综合征) 施行肝动脉栓塞和(或)化疗 脓毒症 创伤与手术打击 妊娠后期急性肝衰综合征:妊娠期脂肪肝 子痫合并急性肝衰竭 自身免疫性肝病 发病机制可以归纳为原发性损害（损肝因素对肝脏 的直接损伤效应）与继发性损害（细胞因子与炎症 介质对肝脏的间接损伤效应），最终导致大量肝细 胞的死亡是主要发病机制。 轻度改变通过Caspase系统引起细胞凋亡，严重者导 致肝细胞坏死 。 AHF的发病机制 病毒性肝炎 目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及 继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本 身的作用；后者是以TNF增加为主的非特异免疫机制 主要原因：机体的免疫应答 次要原因：病毒的作用 细胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等 体液免疫：但不能进入细胞内 肝细胞凋亡： 内毒素：刺激巨噬、单核细胞 炎性细胞因子 mDC pDC IFN- NK/NKT Th1/Th2失衡 CTL: CD4.CD8T数量.活性+ Treg 功能改变变- PD-1 表达增加 非特异性 免疫损伤 特异性 免疫损伤 乙肝的免疫应应答机制 药物性肝损伤 药物 毒物 细胞膜损伤 线粒体功能失调 细胞内离子活动失衡 直接或间接直接或间接 细胞溶解坏死 脓毒症：是全身炎症反应综合症，AHI/AHF可发 生在脓毒症的任何阶段。-肿瘤坏死 因子占有重要地位。 内毒素MTNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心 缺血缺氧 创伤与手术打击 肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵 功能不能维持,肝细胞不完整及功能受损 缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也 可引起肝损害 补体激活、炎症介质释放、毒素吸 收及创伤失血性休克和缺血再灌注 损伤等，导致全身多脏器功能损害 急性妊娠脂肪肝 妊娠后体内性激素水 平的变化与本病有直 接关系，使脂肪在肝 细胞内沉积导致AFL 讨论内容 肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制 AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断 出血、黄疸 表 现 乏力、严重消化道症状 肝性脑病 一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常 二期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有 扑击震颤及神经体征,脑电图异常 三期(昏睡期):昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤 脑电图异常 四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。 肝肾综合征（HRS） 在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血 管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭 1型：肝硬化+快速进展性急性肾衰竭 2型：肝硬化+亚急性肾衰竭 3型：1/2型HRS+慢性肾病/急性肾损伤 4型：急性肝衰竭+HRS 急性肝病伴进展性肝衰竭 血清肌酐1.5 mg/dL（133 mol/L），反映GFR下降 无休克.感染.肾毒性药的使用;无经胃肠或肾的液体丧失 利尿剂撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d） 扩容后，肾功能Cr未见持续改善 尿蛋白500mg/dL和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病 HRS诊断的五项主要标准 继发感染 其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调 肺损伤与低氧血症 低血糖 心血管和血流动力学异常 脑水肿 MODS 凝血酶原活动度（PTA）:40%是ALF的重要依据，也是 判断ALF预后的最敏感的实验指标 血氨：ALF时清除氨的能力减弱或丧失,可导致血氨升高 血清白蛋白：反映肝脏合成功能 胆碱酯酶(ChE)：可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重 和监测肝病发展有参考价值 实验室检查 血浆胆固醇：肝损严重时合成 ,故胆固醇愈低,预后愈差 胆红素：血清总胆红素每天上升常17.1mol/L或大于正 常值10倍，可出现ALT升高后快速下降胆红素不 断升高的胆酶分离现象,提示肝细胞大量坏死 B超、CT:了解肝结构 肝血流量监测：直接监测肝血流量了解灌注 乏力、严重 消化道症状 短期黄 疸进行 性加深 凝血障碍 明显出血 INR1.5 PTA40% AST2 倍正常值 肝脏进 行性缩小 病程2周内出现度以上HE并有以 下表现.排除其他原因.可诊断AHF 诊 断 如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI 感染自发性腹膜炎 肝性脑病 肝肾综合征 出血 水、电解质、酸碱失衡 Liver Failure 血流动力学障碍 急性肺损伤 脑水肿 脓毒症 DIC 肝功能衰竭的并发症 讨论内容 肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制 AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断 一二二 三四 内科 综合 支持 治疗 生物人生物人 工肝支工肝支 持治疗持治疗 肝细胞 肝干细 胞移植 异体 肝脏 移植 肝衰竭监护治疗及进展 1973年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至2006年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭 (肝性脑病34度)2017例患 者生存率从20%提高到近60% Bernal W, Auzinger G, Sizer E, et al. Intensive care management of acute liver failureJ. Semin Liver Dis. 2008，28(2): 188-200 ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率 一般治疗 内科 治疗 （1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 （2）加强病情监护 （3）改善微循环药物及抗氧化剂 肝衰竭内科综合治疗：一般治疗 肝功能衰竭的监测 意识障碍监测 基本生命指标监测 血流动力学监测 内环境监测 肝功能监测 凝血功能监测 脑电图监测 颅内压监测 监测血清电解质 推荐每日1-2次监测血清 电解质浓度并及时调整， 特别要避免低钠血症(加 重脑水肿)可补高渗盐水 优化的血糖控制有利于危重者的恢复 定时监测血糖（间隔1-2小时） 若有低血糖，给予静点葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d) 胰岛素控制血糖在150mg/dl水平,并避免低血糖 消除诱因的护理 避免快速利尿，记24小时出入量 禁用肥皂水灌肠 慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等 出现肝性脑病先兆，严禁蛋白摄入 一般治疗 内科 治疗 营 养营 养营 养营 养 营 养 应给予高热卡的肠内营养，避免过多水分加重脑水肿 有肠内营养禁忌症，给予肠外营养(35-40千卡/kg.d) 每日约40g蛋白质(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的 没有足够资料来推荐使用支链氨基酸 维生素缺乏是ALF的重要部分 胃肠营养静脉营养 一般治疗 基础病因 药物治疗 内科 治疗 营 养 病 因 治 疗疗 对对乙酰酰氨基酚 醋氨酚 N-乙酰半胱氨酸口服：起始剂量140mg/kg、继之以每4小时70mg/kg NAC静注：起始150mg/kg、此后持续泵入，4小时内给予每小时 12.5mg/kg.继之6.25mg/kg.h 伞伞菌目鹅鹅膏科中毒青霉素G：每日1g/kg静注；联合NAC；肝移植 单纯疱疹病毒 阿昔洛韦：每日30mg/kg静注 乙型肝炎病毒 拉米夫定：100mg/d 口服 自身免疫性肝炎 其它 甲泼尼龙：60mg/d 静注 急性脂肪肝/溶血-高 肝酶-低PLT综合征 引产 一般治疗 基础病因 药物治疗 内科 治疗 并发症治疗 营 养 肝性脑病 肝肾综合征 感染预防监测 纠正出血倾向 并发症 治疗 肝性脑病的预防： 去除诱因 如严重感染、出血及电解质紊乱等,限蛋白 乳果糖 目前没有足够证据推荐ALF患者使用 非吸收性口服抗生素 血氨增高与脑水肿的发生高度相 关，故肠道清洁是必要的。不推荐肾毒性风险的新霉素 ALF患者均应行颅脑CT检查： III/IV度肝性脑病、放置颅压传感器之前，应排除脑出 血等。但从ICU移至CT室存在风险 并发症治疗肝性脑病 脑水肿治疗： 保持安静环境，尽量减少胸部物理疗法或气管内吸痰; 躁动时用低剂量短时效安定类药镇静或小剂量哌替啶; 床头抬高30度，保持平均动脉压以免减少脑灌注压。 体温保持适中（36.5-37.5），应积极进行物理降温 寒战也可增加颅压,无资料支持给予预防性低体温疗法 不推荐给予皮质类固醇治脑水肿 可以用MARS进行治疗 肝性脑病患者在 用MARS进行治疗 颅内高压的处理：推荐的一线治疗是甘露醇，可降低 ICP水平并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小时静脉注射； 每6小时测一次血浆渗透压，应310mOsm/L，ARF和少 尿时为能重复使用甘露醇,可用血滤脱水(最多500 ml) 甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行： 高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张 盐水(30%，5-20ml/h)直至血清钠达到145-155mmol/L 吲哚美辛：25mg静推1分钟以上，收缩脑血管,迅速降 低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。 III/IV度肝性脑病应给予足够的镇痛和诱导镇静： 丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且 可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应 当限制在80g/kg.min（5mg/kg.h） 可用芬太尼等来治疗疼痛 肝性脑病 肝肾综合征 感染预防监测 纠正出血倾向 并发症 治疗 HRS预防 防治促发因素 （肾功能不全在AHF中发生率约为50%80%） 败血症 出血 休克 严重急性酒精肝炎 肾毒性药物 4型HRS的预防尚未见有效措施 并发症治疗肝肾综合征 4型应在ICU监控 疑HRS时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药 评估循环血容量 测中心静脉压或肺毛细血管楔压 容量负荷试验 输1-1.5L晶胶液,试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症 持续性肾替代(CRRT)治疗 连续血液滤过优于间断滤过,因后者可致血 液动力学不稳定，并可引 起低大脑灌注压和颅高压 及时肝移植评估：HRS最确切的治疗是肝移植 HRS一般治疗 肾替代治疗 不改善HRS的预后 有利于HRS并发症的处理 高钾 酸中毒 无尿等 肝移植的过渡 对终末期肝衰患者HRS的作用不确定 阶 段处 理 风 险 抗感染, 扩充血容量, 防止过度利尿等容 量丢失因素, 停用可导致肾损伤的药物等 损 伤 白蛋白+血管收缩剂, 滤过(CVVH)支持 衰 竭 连续CRRT, 纠正内环境紊乱, 稳定血流动 力学, 为肾功能恢复创造机会 肝性脑病 肝肾综合征 感染预防监测 纠正出血倾向 并发症 治疗 感染是ALF主要死因之一，临床表现隐匿。急性肝衰 竭感染发生率为30%50% 最常见的细菌感染部位是肺部，尿道、血液； 最常分离出的细菌是革兰阴性肠杆菌；球菌为金葡 真菌感染（特别是念珠菌属） 静脉导管相关性脓毒症 没有足够资料推荐在ALF患者中常规使用预防性抗生素 并发症治疗感染的预防与监测 在1060例病例中，真菌感染100例占9.4% 其中：口腔真菌感染占80% 20%合并肺部真菌感染 口腔感染以念珠菌属最为常见占82% 培养提示有明确的分离菌株； 肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病； 顽固性低血压； 存在全身炎症反应综合征（体温38或36,白 细胞计数12,000或4,000/mm3，脉搏90次/分） 等待肝移植者以经验性抗生素（抗菌和抗真菌药物） 感染或脓毒症概率较高可给予经验性抗生素治疗 首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如三代 头孢）。抗感染的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综 合征和提高存活率。 可能为静脉导管相关性脓毒症和/或耐甲氧西林葡萄球 菌感染的患者，特别推荐使用万古霉素； 应用抗菌素后未取得快速显效应加用抗真菌药物。 不推荐使用氨基糖甙类抗生素 经验性的抗生素治疗 早期经验性抗感染治疗 根据微生物流行病学资料 采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素 抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 48-72 h 后目标性治疗 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效 选择窄谱抗生素,疗程一般 7-10 d 阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费 重症感染的降阶梯疗法 肝性脑病 肝肾综合征 感染预防监测 纠正出血倾向 并发症 治疗 推荐给予所有ALF患者维生素K10mg静脉给药。 不推荐预防性给予血浆来改善凝血机制。 对高纤溶状态的患者可给予抗纤溶药物如氨基己酸 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可降低ALF患者上消 化道出血的发生率。 并发症治疗纠正出血倾向 在具有高出血风险的创伤性操作之前，若新鲜冰冻血 浆不能纠正凝血酶原时间至适当水平，可给予重组因 子VIIa（rFVIIa）,PTA 17%,才发生自发性出血 应在有创操作前给予rFVIIa40g/kg,并在30-60min 内完成操作。 FIB80 mg/dl, 给予冷沉淀 因妊娠、布-卡综合征导致ALF的患者以及怀疑恶性肿 瘤肝转移的患者不应给予rFVIIa。 一般治疗 基础病因 药物治疗 内科 治疗 并发症治疗 营 养 合并MODS 的治疗 ALF患者应统一收入ICU集中管理 先进监护治疗设备 训练有素的医护人员 提供最大程度的生命支持 提高危重症病人的抢救成功率 ICU生命监测支持 呼吸支持, 循环支持, 血液净化 心肺脑复苏, 感染控制, 营养支持 内科治疗-合并MODS的治疗 快速即时检测 POCT 床旁连续监测和检测 呼吸支持 带有多种智能软件的呼吸机高频呼吸机ECMO 循环支持 Infusion workstation 血管活性药物滴定泵入 容量快速扩充 IABPECMO 复苏设备 心电除颤仪经静脉临时起搏心脏按压泵 一般治疗 基础病因 药物治疗 内科 治疗 并发症治疗 营 养 合并MODS 的治疗 控制坏死 促进再生 (1)肝细胞生长因子 (2)胰高血糖素+胰岛素 (4)前列腺素E1：改善肝脏血流促进肝细胞再生 促进肝细胞再生 能阻止肝细胞凋亡 能迅速抑制过强的免疫反应所致原发性肝损伤 具有强大的抗炎症作用 具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症 介质产生与释放继发性肝损伤 具有稳定细胞膜的作用 具有促进黄疸排泄的功能 阻止肝细胞坏死激素治疗 激素的适应证？ 自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 尚有争议者 重型乙型肝炎 “3L”原则 早期： Not too late 足量: Not too low 短程: Not too long 药药物初始量 减量方法总疗总疗 程 强的松或40-60mg 消化道症状减轻轻或TBil下降25%渐渐减 开始减5-10mg /7-14天，到20mg 减5mg/7-14天，10mg减2.5mg/7天 2.5mg维维持 1-2月 氢氢化可的松200-300mg/1-2次/d 消化道症状减轻轻或TBil下降25%渐渐减 7一10天减量 1-2月 地塞米松10-20mg/d 可与前列腺素El 10-20g连连用 常规使用方法早期! 选择抗炎作用强,水盐代谢影响小,对糖代谢影响小 的中效制剂，口服泼尼松或静脉应用甲基强的松龙 几点体会: 疗效判断：需加强病情监测如生化检查最好1-2天查一次 有效：临床症状改善TBil下降或持平 有效时：应待TBil下降25%时减量，无效时果断撤药 加强支持治疗，预防感染、出血、稳定内环境等 注意及时发现感染并果断处理 一 二二 三四 内科 综合 支持 治疗 生物人生物人 工肝支工肝支 持治疗持治疗 肝细胞 肝干细 胞移植 异体 肝脏 移植 肝衰竭监护治疗及进展 人工肝：指具有正常肝脏功能的人工器官装置 目前除肝移植外尚无替代肝