肺血栓栓塞症ppt演示课件

内内 科科 学学 1 . 肺血栓栓塞症 2 . 提 纲 n肺血栓栓塞症相关概念、流行病学 n肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点 n肺血栓栓塞症的临床表现与诊断 n肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗 n住院患者静脉血栓栓塞症的预防 3 . n肺栓塞（pulmonary embolism，PE） n肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） n肺梗死 (pulmonary infarction, PI)发生率低 n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） n静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) n慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH） 相关概念 4 . VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764 n 欧洲症状性VTE发生人数每年 150万 n VTE相关死亡人数每年约543,500 n 突发致死性PTE 435,000 n 症状性DVT为684,000 n美国VTE年总发生例数200万 n 症状性VTE每年超过600,000 n VTE相关死亡人数每年约296,370 流行病学 5 . 9708年60家医院肺栓塞住院病死率9708年60家医院年肺栓塞住院病例数 我国多家大型医院PTE的诊断病例 n高发病率 n高病死率 n“多发而少见” 根源：高漏诊率 + 高误诊率 6 . n骨科大手术：关节置换术 n人工关节置换术后DVT的发生率为47.1% n其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40% n488 例急性脑卒中患者 n住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7% n重度瘫痪患者DVT的发生率40% n202 例RICU和EICU住院患者的调查 n48小时内, DVT的发生率为11.90% n7天内, DVT的发生率为27.02% 近端：39.29%；远端： 60.71% 国人中特定病种DVT的发生情况 7 . 提 纲 n肺血栓栓塞症相关概念、流行病学 n肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点 n肺血栓栓塞症的临床表现与诊断 n肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗 n住院患者静脉血栓栓塞症的预防 8 . 制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 危险因素 Virchow Virchow 三要素三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁 损伤 抗凝血酶缺乏 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏 血液粘滞度增高 血小板异常 恶性肿瘤 创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 9 . n原发性：先天性,遗传变异引起 nV因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 n继发性: 后天获得性 n骨折、 创伤、 手术、 恶性肿瘤、口服避孕药、制动、 高龄、 吸烟 、产妇、 肾病综合征 危险因素 继发性危险因素 原发性危险因素 血栓形成 基因-环境相互作用 10 . n肺动脉血栓栓塞的栓子来源 n下肢和盆腔静脉系统 n其他体静脉系统 n右心房/右心室 n栓子的分布 n多发多于单发 n双侧多于单侧 n右肺多于左肺 n下肺多于上肺 肺梗死 缘何少见？ 肺动脉+支气管动脉供血 侧支循环 肺泡氧直接弥散 肺静脉血逆行滋养 PTE的病理特点 11 . 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 呼吸生理的变化 病理生理学改变 气道阻力 肺萎陷 肺水肿 死腔通气 分流增加 肺内分流 功能性分流 通气/血流比例失调 低氧血症 12 . 机械性堵塞 神经体液因素 低 氧 PVR PAP 右心功 能障碍 室间间隔左移 左心功 能障碍低血压 休克 血流动力学改变 低氧血症对心肌影响 冠脉血流动力学变化 病理生理学改变 13 . 神经体液介质的变化 n血栓移行血小板脱颗粒，生物活性物质释放 n腺嘌呤 n肾上腺素 n组胺 n5-羟色胺 n缓激肽 n前列腺素 n纤维蛋白降解产物 病理生理学改变 神经受体 肺血管受体 气道受体 肺动脉压 血管通透性 呼吸困难 14 . 提 纲 n肺血栓栓塞症相关概念、流行病学 n肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点 n肺血栓栓塞症的临床表现与诊断 n肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗 n住院患者静脉血栓栓塞症的预防 15 . n呼吸困难及气促 n特点：活动后出现或加重 n以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别 n胸痛 n胸膜炎性胸痛 n心绞痛样胸痛 症状非特异性，务需提高警惕 临床表现 16 . n晕厥 n可为首发症状 n急、慢性肺栓塞均可发生 n为PTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成 n咯血 n烦躁不安、惊恐、濒死感 n咳嗽 n腹痛 n其他，深静脉血栓表现等 临床表现 17 . 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取 决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递 次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，通过 机械、体液和神经反射的作用，使临床表现 错综复杂，表现各异。 在高危人群中识别可疑征象至为重要 18 . 体征非特异性 n呼吸系统体征 n呼吸急促 n发绀 n细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 n肺不张 / 胸腔积液的体征 n循环系统体征 n窦性心动过速、心律失常 nP2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 n颈静脉充盈或异常搏动； n右心衰竭体征 n血压变化 临床表现 19 . n呼吸困难 88.6 % n胸痛 59.9 % n 心绞痛样胸痛 30.0% n 胸膜炎性胸痛 45.2% n咳嗽 56.2% n咯血 26.0% n心悸 32.9% n晕厥 13.0% n惊恐、濒死感 15.3% n发绀 34.5% n颈静脉充盈 20.2% n湿啰音 25.4% n哮鸣音 8.5% n三尖瓣区杂音 7.8% nP2亢进 41.9% n单或双下肢水肿 28.9% n下肢静脉曲张 13.6% 国人PTE的临床表现 20 . nDVT的症状与体征: DVT是PTE的提示标志(marker) n1/2到2/3的DVT无症状 n水肿双下肢非对称性水肿 nDVT堵塞部位 n腘静脉：小腿肿胀 n髂外或髂总静脉：全下肢肿胀 n急性期患肢疼痛或压痛 n慢性期皮肤色素沉着、溃烂 n50%以上的下肢DVT患者物理检查正常 临床表现 21 . 辅助检查 n血浆D-二聚体 n动脉血气分析 n心电图 n胸部X线平片 n超声心动图 n核素V/Q显像 nCTPA n磁共振MRPA n肺动脉造影(PAA) 确诊手段 22 . 凝血激活 凝血酶 血液凝固血液凝固 纤维蛋白纤维蛋白原 纤维蛋白酶 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 包括包括 D-D-二聚体二聚体 敏感性高 特异性低 除外诊断价值 血浆D-二聚体 23 . 动脉血气分析 n低氧血症 n低碳酸血症 nP(A-a)O2增大 血气结果正常不能排除PTE 24 . 心电图 nSQT征 nV1-4 T波改变和ST段异常 n肺型P波 n完全或不完全性右束支传导阻滞 n动态观察心电图的变化 n非特异性改变，需与病情相结合进行分析 25 . SQT RBBB 26 . V1 V4 T波改变 27 . 胸部X线平片 n肺动脉阻塞征 n区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 n肺动脉高压及右心扩大征 n右下肺动脉干增宽或伴截断征 n肺动脉段膨隆 n右心室增大 n肺组织继发改变 n肺野局部浸润影 n以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) n患侧膈肌抬高 n胸腔积液 辅助检查 28 . 膈肌抬高 肋膈角钝 楔形阴影 肺动脉段 膨 隆 心界扩大 29 . 肺纹理稀疏 消失 30 . 超声心动图 n鉴别诊断价值： n排除威胁生命的其他疾病 n鉴别急性和慢性PTE n提供PTE的间接征象 n右心室壁局部运动幅度降低 n右心室和（或）右心房扩大 n室间隔左移和运动异常，左心室变小 n近端肺动脉扩张 n三尖瓣反流速度增快 n估测肺动脉收缩压增高 n偶见血栓,可作为确诊手段 31 . n无创、安全、有确诊价值 n包括肺灌注（Q）和肺通气（V）扫描 n典型所见为呈肺段分布的灌注缺损 n与肺通气扫描不匹配 n结果判读分三级(PIOPED) n高度可能性 n正常或接近正常 n非诊断性异常 图：双肺多发灌注缺损 核素肺通气/灌注扫描 32 . n敏感性70-100%，特异性76-100% n鉴别诊断价值 n无创、迅速、简便 n直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞； “轨道征”即中心充盈缺损； 肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀 n间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶； 肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全征 CTPA为目前最主要确诊手段 CT肺动脉造影(CTPA) 33 . 骑跨在左右肺 动脉内的血栓 34 . 右肺动脉内血栓 轨道征 左下肺动脉内血栓 附壁充盈缺损 35 . 左下肺动脉栓塞 完全闭塞征 36 . n受专业和影像技术水平影响 n主要用于碘造影剂过敏的患者 n具有潜在的识别新旧血栓的能力 n成像时间长 n图像质量易受呼吸及心脏搏动的影响 磁共振肺动脉造影（MRPA） 37 . 肺动脉造影 n诊断PTE的“金标准”，有创性检查 n主要征象 n血管内不规则充盈缺损 n血管完全阻塞 n外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 n肺动脉分支充盈或排空延迟 n间接征象 n造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 38 . 肺动脉造影 正常肺动脉造影 右肺动脉外围分支完全梗阻 39 . n下肢静脉超声： n对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% n肢体阻抗容积图（IPG） n下肢静脉造影： nDVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时 nCTV/MRV n核素静脉造影 DVT的影像学诊断 40 . 诊断策略 n根据临床情况疑诊PTE n危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG nD-Dimer检测 n超声心动图，下肢深静脉超声检查 n(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE) n合理安排进一步检查确诊PTE nV/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影 n寻找VTE的成因和危险因素求因 41 . n高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） n SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min n 排除其它致血压下降原因 n中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE） n 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0， 三尖瓣反流速度2.8m/s n 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 n低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE） 急性PTE临床表现分型 42 . 急性PTE的鉴别诊断 n胸痛的鉴别 n急性冠状综合征 n主动脉夹层 n呼吸困难的鉴别 n支气管哮喘 n肺炎、胸膜炎 n晕厥的鉴别 n休克的鉴别 n肺血管腔内占位 43 . 提 纲 n肺血栓栓塞症相关概念、流行病学 n肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点 n肺血栓栓塞症的临床表现与诊断 n肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗 n住院患者静脉血栓栓塞症的预防 44 . 急性PTE的治疗 n一般处理 n监测，镇静，通便，对症，抗感染 n绝对卧床？ n呼吸循环支持治疗 n吸氧 n呼吸支持 无创；勿做气管切开 n血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 n液体负荷疗法 45 . 抗凝治疗 nPTE与DVT的基础治疗手段 n目 的： 防止血栓再形成和复发 n药 物： 普通肝素，低分子肝素，华法林 n治疗时机：临床疑诊PTE时即开始使用 n禁忌证 n活动性出血 n凝血功能障碍 n未控制的严重高血压 46 . 普通肝素的应用 n负荷量：20005000IU或 80 IU/kg静注 n维持量：18 IU/kg/h n剂量调整：根据APTT进行 n目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值 n副作用：血小板减少症，注意复查血小板 47 . 低分子肝素的应用 n根据体重给药（anti-a IU/kg或mg/kg） n常用的LMWH： n达肝素 （Dalteparin） n依诺肝素（Enoxaparin） n那曲肝素（Nadroparin） 48 . 磺达肝癸钠的应用 n一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶 特异结合，介导对Xa因子的抑制作用。 n应用方法：5mg（体重100Kg） 皮下注射，每日一次。 49 . 华法林 n使用时机：肝素或磺达肝癸钠应用的第1-2天 开始口服 n初始剂量：35mg/d n治疗目标：INR达2.0-3.0 n监测方法： n达治疗水平前，每日测INR n后2周每周测23次，以后每周测1次 n长期治疗者，每4周测1次INR n抗凝时间：36个月 n副作用：出血 50 . 新型抗凝药物 n凝血酶抑制剂 n达比加群 nXa因子拮抗剂 n利伐沙班 n阿派沙班 n爱多沙班 51 . 溶栓治疗 n适应证 n高危（大面积PTE） n中危（次大面积PTE？） n作 用 n血液动力学和气体交换迅速改善 n清除静脉血栓，减少复发 n防止肺动脉高压的发生 n减少不良体液反应对肺血管和气道的作用 52 . 溶栓治疗 n溶栓时间窗：14天以内或更长 n溶栓并发症：出血,过敏 n溶栓禁忌证： n绝对禁忌证：活动性内出血,近期自发性颅内出血 n相对禁忌证 n药 物： n尿激酶(UK） n链激酶(SK） n重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA） 53 . n溶栓方案： nUK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时； n 或 2万IU/kg静滴2小时 nSK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h nrt-PA：50mg静滴2h n监测： n24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素抗凝治疗 溶栓治疗 54 . n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证 p有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 p安全性：50mg方案出血副作用小 明确50mg溶