小儿液体疗法03七年制.ppt

小儿液体疗法 广东省中医院儿科教研室 杨京华 问： v1.如何理解张力？常用的等张液有那些？ v2.常用的几种溶液的配制？ v3.脱水的程度、性质如何判断？ v4.补液的原则？ 概述 v体液是细胞的内在环境，对维持机体的 代谢功能有极为重要的作用。液体疗法 的目的在于纠正水和电解质紊乱，恢复 和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解 质成分的稳定，以恢复机体的正常生理 功能。 体液的组成 v年龄越小，体液相对越多。80%70% 65%60%。 v脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较 重。 v体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外 液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内 液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力， 作用如一水库。 体液的调节 v渗透压（张力）的平衡：渗透压与电解质浓 度成正比，电解质溶液的渗透压等于阴阳两 种离子浓度的总和（280320mmol/L）为等 渗性。而钠离子浓度是左右细胞外液的主要 因素。 v神经、内分泌（抗利尿激素和醛固酮） v肾、肺的调节作用。 体液的交换 v血浆区与间质区的体液交换：水静压与 胶体渗透压平衡学说 v细胞内区与细胞外区的体液交换：细胞 膜（渗透膜）及钠泵学说（ATP酶） v电解质：可补充丢失的液体，纠正体液的低 渗状态，纠正酸中毒，供应需要的电解质。 等张液体常用的有生理盐水，1.4%碳酸氢钠 。另有3%NS,5%SB等. v非电解质：补充必需的水份。常用的是 5%10%GS，目的在于供给水分、热能，纠 正酮中毒和减少机体蛋白的消耗。 常用溶液的成分和性质 v2:1液 2份生理盐水和1份1.4%SB。等张 v3:2:1液 上液再加等量的GS液。1/2张 v3:4:2液 3份GS，4份NS，2份1.4%SB。2/3张 v6:2:1液 6份GS, 2份NS, 1份1.4%SB。1/3张 v4:1液 4份GS,1份NS。1/5张 v生理维持液 4:1液加KCL15ml/L 几种常用溶液的配置 v水的需要量：年龄愈小需水愈多，在 50150ml/kg/日。（成人3040ml） v钠需要量：12mmol/kg/日（生理盐水 815ml/kg/日） v钾需要量：11.5mmol/kg/日（ 10%KCL0.81.2ml/kg/日） 生理需要量 v对无脱水、无电解质及酸碱失衡者，在禁食 情况下按生理需要量补充。1岁左右给水量为 6080ml/kg/日；7岁左右给水量5060ml/kg/ 日。 v生理需要量能口服尽量口服，需静脉补充者 用1/41/5张含钠液。 生理需要量 v主要从脱水占体重的比例、皮肤弹性、口干 程度、眼泪有无、前囟及眼窝凹陷程度、尿 量多少、血液循环状态来判断脱水的轻重。 v脱水占体重及体液的比例分别如下： v轻度：10% 100120ml/kg 脱水程度的判断 v *皮肤弹性 *口干 眼泪 眼窝凹陷 尿量 循环 * 精神 v轻度：正常 轻 有 稍有 略少 好 好 v中度：较差 明显 少 较明显 较少 较差 差 v重度：极差 明显 无 明显 无 极差 休克 脱水判断：患儿有两个或两个以上上述体征，其中至少包括一 个 *所示的体征。 脱水程度的临床分度 v按水与电解质丢失的比例不同，根据血清钠 的浓度定脱水性质 v等渗脱水Na+ 130150mmol/L v低渗脱水 Na+ 150mmol/L 脱水性质的判断 v等渗脱水：细胞外液量减少，内液量无变，口渴明 显，皮肤弹性差，重则循环衰竭。多见于急性腹泻 病. v低渗脱水 ：细胞外液明显减少，内液增加，口渴不 明显，皮肤弹性极差，循环衰竭明显。见于长期禁 盐,或输水过多,营养不良伴慢性腹泻. v高渗脱水：内液明显减少，口渴严重，皮肤弹性尚 可，神经系统症状明显。多见于饮水不足,大量出汗 ,尿崩等. 脱水性质的判断 v等渗脱水：用1/2张液，如3:2:1液。 v低渗脱水：用2/3张液，如3:4:2液。 v高渗脱水：用1/31/4张，如6:2:1液。 补液的种类 v定量、定性、定速（三定）； v定量包括如下三方面: （1）累积损失量 （2）继续损失量 （3）生理需要量 v定性: v定速： v先快后慢，先盐后糖（二先二后）； v见尿补钾，见抽补钙，无效补镁（三补） 补液的原则“三定三补；二先二后” v 累积损失量-先补（8h） v补液总量 继续损失量 后补（16h） v 生理需要量 v 轻度脱水50ml/kg v累积损失量 中度脱水50100m/kg v 重度脱水100120ml/kg。 v生理需要量：6080ml/kgd，1/41/5张张液体 v对于学龄前或学龄儿童,总量应减少1/31/4. 脱水的补液方法 v代谢性酸中毒 v吐泻等 碱性物质丢失 v感染 v休克 酸性产物过多 代谢性酸中毒 v缺氧 v肾排泄酸性产物受阻 酸碱平衡紊乱 v轻度：CO2CP：1318mmol/L，症状不明显 。 v中度： CO2CP ：913mmol/L，呼吸快，唇 樱红，精神萎糜。 v重度： CO2CP ：9mmol/L，上症更重，嗜 睡，昏迷、惊厥、唇绀等。 代谢性酸中毒 v轻度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用 碱性溶液。 v按公式计算补碱量： v需补5%SB（ml）=（18 测CO2CP mmol/L ）0.5 体重（kg）或按BE计：需补SB（ mmol）=BE 0.3 体重(kg),1mmol相当 5%SB1.7ml,一般不用乳酸钠,因需经肝氧化 后才起纠酸作用. 代谢性酸中毒的纠正 v钾:血钾3.5mmol/L为低血钾,见尿补钾，尽 量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.3%,要慢 滴,禁止静注. v按公式计算：需补钾量（mmol）=（4测得 血钾） 0.6 kg体重) v1mmol钾=0.8ml 10%kcl注谢液 电解质的补充 v钠:一般血钠120mmol/L时补钠,用3%NaCl 12ml/kg静脉滴注可提高血钠10mmol/L. v按公式计算:应补钠mmol=(130 测得血钠) 体重(kg) 0.6 v1gNaCl=17mmolNa+ v1mmolNa+=6ml0.9%NaCl 电解质的补充 v血清钙1.75mmol/L v低钙用葡萄糖酸钙1ml2ml/kg/次,用钙后仍 抽搐则补镁,用25%硫酸镁0.10.2ml/kg,深部 肌肉注射.或2.5%硫酸镁24ml/kg静脉点滴( 注意血压及呼吸情况) 电解质的补充 v急性腹泻多为等渗性脱水 v中度或以上的脱水多伴有不同程度的代谢性 酸中毒. v中度或以上的脱水多伴有不同程度的低钾血 症. 腹泻病的液体疗法 腹泻病的液体疗法 口服补液治疗方案一： 适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗： 腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱 水：建议选用已下液体任何一种： 1.米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75克（半啤 酒瓶盖），随时口服，能喝多少喝多少。 腹泻病的液体疗法 2.盐糖水：白开水500ml+蔗糖10g（2小勺）+细 盐1.75g 3.口服补液盐(ORS)溶液：每腹泻一次给ORS液 50100ml。 ORS为2/3张液体，对预防脱水张 力过高，应注意另外适当补充白开水。 须提醒病儿家长注意可给予患儿足够的饮食，但 要忌油腻、生冷、燥热；如治疗无效，立即医院 就诊。 腹泻病的液体疗法 口服补液治疗方案二：适用于轻中度脱水的患儿 ，此类脱水约占90%,完全可用ORS纠正脱水， 既方便又经济，效果也很好。 纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75mlx体重 （kg)ORS用量ml 4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正， 即可回家采用家庭口服补液（即方案一），如仍 有些脱水，则按方案二，再给一份ORS液纠正脱 水。 腹泻病的液体疗法 v口服补液:适用于腹泻病时脱水的预防以及轻度和中 度脱水而无明显呕吐者. vORS成分:NaCL 3.5g v NaHCO3 2.5g v 枸椽酸钾 1.5g v GS 20g v 加水1000ml配成. v为2/3张液,可适当补水.特别在维持补液阶级. 腹泻病的液体疗法 v静脉补液:用于中度或吐泻重者及腹胀者. 累积损失量 总液量 继续损失量 生理需要量 定量 总总 量累积损积损 失量 继续损继续损 失量 生理需 要量 轻轻 90 120ml/kg 50ml/kg10 40ml/kg 60 80ml/kg 中 120 150ml/kg 50 100ml/kg 10 40ml/kg 60 80ml/kg 重 150 180ml/kg 100 120ml/kg 10 40ml/kg 60 80ml/kg 定性 脱水种类类 累积损积损 失量 维维维维持持输输输输入入阶阶阶阶段（生理段（生理 需要，需要， 继续损继续损继续损继续损 失）失） 低渗性脱水 3:4:21/31/4张张含钠钠液 等渗性脱水 3:2:11/31/4张张含钠钠液 高渗性脱水 6:2:11/31/4张张含钠钠液 定速 总总 量 累积损积损 失量 维维持输输入阶阶段（生理 需要，继续损继续损 失） 24h 812h 1216h 810ml / kg /h 5ml / kg /h v重度脱水须先快速扩容：最初1/21小时用 2:1液20ml/kg推注或快速滴入。 v酸碱平衡及电解质的补充。 腹泻病的液体疗法 v1岁男孩，W：10kg ，因腹泻、呕吐3天，发 热1天入院。入院时症见：精神疲倦，烦躁不 安，口干欲饮，食入则呕，大便如蛋花水样 ，1015次/日，尿少。PE：T：39 口唇、 皮肤干燥，哭而少泪，眼窝凹陷，前囟已闭 合，舌红干起刺，心率152次/分，双肺无罗 音，肝脾未触及。治疗方案如何？ 病例1 v中度脱水,用1/2张液(3:2:1液) v补液总量:12001500ml/24h v累积损失量在8h内滴入:750ml,3:2:1液，见尿 补钾.并根据生化情况补充电解质、纠酸。 v其他在16小时内滴入:500750ml，继续损失 量用1/3张液体，生理需要量1/5张液体。 v第二天,按失水纠正程度减少累积损失量，能 进食则不必要补生理需要量. 病例1 v体液代谢特点： v皮下脂肪少,皮肤弹性差，脱水程度高估。 v腹泻时多为低渗性脱水 v补液过程易出现低钾、低钙、低镁。 v因蛋白摄入不足，胶体渗透压下降，脱水时 尿量可比正常多。 v心功能差，补液过快过多易心力衰竭。 营养不良的液体疗法 v补液方法： v总量要减少1/3 v累积损失量选用2/3张含钠液。 v补液速度在24小时内均匀补给 v补充电解质：及早补钾，持续时间710天。 v另外补充胶体液如全血、血浆及白蛋白。 营养不良的液体疗法 v因呼吸快，不显性失水增多 v重症肺炎时，因通气、换气功能障碍引起呼 吸性酸中毒伴代酸。 v合并心衰时，往往伴有水钠滞留。 婴幼儿肺炎的体液特点 v婴幼儿肺炎多数不发生明显的体液紊乱，重 症肺炎多有不同程度的水电解质紊乱。 v无明显脱水者可按生理需要量补液，合并腹 泻时按腹泻病处理，但总量减少1/31/4，钠 量相应减少，速度宜减慢。 v纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通气功 能，合并代酸可补SB，但量不宜过多。 婴幼儿肺炎的液体疗法 v不能进食或进食少者，按补充生理需要量（1/5张， 6080ml/kg/d）速度要慢。 v有心衰者，补液量应减少，4050ml/kg/d，慢! 6-8 滴每分钟 v仅为了给药而补液者，可用10%GS，按 1030ml/kg/次，慢! v纠正酸中毒用1.4%SB.公式计算，先给半量。通气 改善之前，注：使用NaHCO3可加重CO2潴留，故 保证通气和氧含量是应用NaHCO3的前提。 婴幼儿肺炎的补液特点 感染性休克的液体疗法 v体液代谢特点: v有效循环量不足,即使无明显体液丢失及脱水, 也需要立即扩容. v患儿有效循环量不足是病理性转移所致,补液 不宜过快/过多及分子量较大的液体,以免增加 心脏负担. v都可发生酸中毒,与休克程度平行,扩容与纠酸 常同时进行 补液方法 v补充血容量分三阶段进行 v1.快速输液:用2:1等张含钠液20ml/kg静脉推 注或快速滴注扩容. v2.继续补液:液量为3050ml/kg,多选用 2/31/2张含钠液68ml/kg.h v3.维持补液:休克纠正后的24小时内,按 5080ml/kg选择1/41/5张含钠液. v纠正酸中毒:紧急情况下用5%SB 5ml/kg 总结复习 v1.如何理解张力？常用的等张液有那些？ v2.常用的几种溶液的配制？ v3.脱水的程度、性质如何判断？ v4.补液的原则？ v5.请为一位腹泻患儿制定补液方案。 图为11个月男婴，因水样 便、呕吐、发热3天造成 脱水和体重下降，患儿精 神萎靡，表情淡漠，眼窝 凹陷，口唇粘膜干燥（图 1），皮肤弹性差（图2和 图3）。 图1 图2图3 病例2 v患儿男,11个月,因“发热,大便次数增多3天”入院.初 起大便每天34次, 第二天增至每天10多次,为蛋花 汤样大便,每次量多,伴呕吐,为胃内容物.患儿烦躁,喜 饮水,尿量极度减少。体查:T:39.1.Wt:10Kg.精神 萎靡,呼吸急促,皮肤发灰,干躁,弹性差,可见花纹,四 肢冰凉,CRT明显延长，5s。眼窝,前囟明显凹陷,哭 无泪.唇干燥, 呼吸深长.双肺呼吸音粗,心率160次/分 ,律整,心音低钝,腹胀,软，肠鸣音减弱，双膝反射未 引出。 问： v 1、本病诊断及诊断依据? v 2、入院后立即要做哪些检查？ v 3、写出第一天的补液方案？ 诊断： v急性重型小儿腹泻 v重度脱水、休克 v低钾血症 v代谢性酸中毒 诊断依据： v大便次数增多，每天10多次，为蛋花汤样大 便,每次量多,伴呕吐。患儿烦躁,喜饮水,尿量 极度减少。2.精神萎靡，呼吸深长；皮肤发 灰,干躁,弹性差,可见花纹,四肢冰凉；眼窝、 前囟明显凹陷,哭无泪；心率160次/分, 心音 低钝；腹胀,肠鸣音减弱，双膝反射未引出。 立即检查： v血电解质测定：K+ Na + cl - Ca+ Mg + Co2CP v血气分析 第一天补液方案 v1、定量：10x180=1800ml v2、定性：3：2：1液（1/2张） v3、定速：患儿为重度脱水、休克，需先容。 扩 容：2：1液(等张） 1020=200ml 在3060 分钟内输入 累积损失：10 100=1000ml200=800ml 在7 11小时内输入 继续损失和生理需要量：18001000 800ml, 在1216小时内输入 第一天补液方案 v4、纠酸：碱性液体一般不需要。因输入的混 合液中已含有一部分碱性溶液， 补液后循环 和肾功能改善酸中毒即可纠正。 如为重度酸 中毒可另外再补碱性液，据公式计算。 v5、补钾： 原则：见尿补钾，浓度0.3%， 一日总量不少于6 8小时补完 剂量： 100.2=2g（ 10%氯化钾20ml），加入上述 至少700ml液体中静脉滴注，4-6天 具体处方： v扩容： 5-10GS 200ml 10%NaCl 12ml IV 5NaHCO3 18ml 配制2:1等张液100ml v1. 先算出每份溶液的含量： v100ml 2：1等张液，每份含量1003= 33ml 故需 0.9%NaCl 67ml 1.4 % NaHCO334ml v2. 求出5NaHCO3的量： 5NaHCO3用量=1.4x34 5= 9ml v3. 求出所需的10NaCl量= 0.9x67 10=6ml v4. 因此2：1等张液100ml配制方法： 10%NaCl 6ml 5NaHCO3 9ml 5-10GS 100 ml v2.快速补液阶段： 10%Glucose 250ml 10% Nacl 7.5ml iv.drip 5% NaHCO3