h小儿体液平衡的特点和液体疗法

小儿体液平衡的特点 和液体疗法 儿科教研室 韩秀慈 同 志们思考一下 l人的体液要保持相对稳定应保持哪四大平 衡？分别是 水的平衡 渗透压的平衡 电解质的平衡 酸碱平衡 引言 l人体体液要保持相对稳定，正常的生理功 能才能得以进行。 l体液中的四大动态平衡依赖神经、内分泌 、肺和肾脏等的调节。 l但是小儿由于自身的生理特点，这些功能 极易受到疾病和外环境的影响而失调，因 此易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。 l所以儿科临床小儿液体疗法很重要。 专科教学大纲 教学内容 l小儿体液平衡的特点和液体疗法节点讲解 各种常用溶液的组成及适应症、液体疗法 计算原则。 教学要求 l了解小儿体液平衡的特点。 l熟悉小儿电解质平衡失调的病理生理及熟 悉常用溶液的组成和应用方法。 l掌握小儿液体疗法的计算原则。 助理医师考试大纲 （1）小儿体液特点 （2）常用溶液及其配制 （3）小儿液体疗法的基本方法 小儿液体疗法历来是儿科教学的难点 和重点。也是临床上最常用的基本技能 小 儿 液 体 疗 法 小儿体液的特点 水、电解质、酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制 小儿体液的基本疗法 常见疾病的液体疗法 努力 一.小儿体液的特点 1体液总量和分布 细胞内液：较固定 体液总量 血浆：相对固定 细胞外液 间质液：变化较大 年龄越小体液总量相对越大 体液总量及分布特点 结论 2体液的电解质组成 l 新生儿出生数日内K、 Cl、P、乳酸偏高; Naca2+ 碳酸氢盐偏低。 l 细胞外液以Na、Cl、 HCO3为主 l 细胞内液以K、Mg2+、 HPO42为主 3水代谢的特点 1）水的需要量相对较大、交换率高 代谢旺盛排溶质多不显性失水多活动量 大 小儿排泄水的速度快，婴儿每日水的交换 量为细胞外液的1/2（成人仅为1/7）; 故对缺水 的耐受较差，易发生脱水。 2）体液平衡调节功能不成熟 小儿肾脏的稀释浓缩功能较差，易发生高 钠血症、酸中毒或水肿、稀释性低钠等。 结论 故小儿对缺水的耐受力 比成人差， 易发生脱水和电解质 紊乱。 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水：概念 指水分摄入不足或丢失过多 所引起的体液总量尤其是细胞外液量 的减少。 需要指出的是脱水时除了丧失多少不等 水分外，尚有钠、钾、和其他电解质 的丢失。 脱水的分类按程度和性质分 轻 失水为体重降低5 按程度分为三度：中：失水为510 重：失水大于10 低张性脱水：失钠失水 按性质分为：等张性脱水：失钠失水 高张性脱水：失钠失水 不同程度脱水的判断依据 （患病后累积的体液丢失量） 前囟、 眼窝、 皮肤弹性、 循环情况 尿量 脱水程度 l轻度 失水为体重的5%（50ml/kg）精神稍差、皮肤 稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷、哭时有泪， 口唇略干燥，尿量稍减少。 l中度 失水为体重的5%10%（50mlkg100mlkg）精 神萎靡或烦躁不安、皮肤苍白、干燥，弹性较差，眼 窝和前囟明显凹陷、哭时泪少，口唇干燥 四肢稍凉、 尿量明显减少。 l 重度失水为体重的10%以（100mlkg120mlkg）极 度精神萎靡、表情淡漠昏睡或昏迷。皮肤发灰或有花 纹干燥、弹性极差。眼窝和前囟深凹陷、两眼凝视， 哭时无泪，口唇极干燥。因血容量减少可出现休克症 状如心音低钝 脉细数，血压下降，四肢厥冷、尿极少 或无尿。 脱水性质（现存体液渗透压的改变） l等渗性脱水 水和电解质成比例丢失，血浆渗透压在正 常范围，血钠浓度130150mmol/L。临床表现如上述 脱水症状。（一般的脱水症状） l低渗性脱水 电解质的丢失比水分多，血浆渗透压较正 常低，血钠浓度小于130mmol/L。由于细胞外液低渗 状态，水分渗入到细胞内，造成细胞外液容量进一步 减少，同时出现细胞内水肿，（包括神经细胞)脱水症 状比其他两种明显，易休克但口渴不明显 l高渗性脱水 电解质的丢失比水分少，血浆渗透压较正 常高，血钠浓度大于150mmol/L。由于细胞外液高渗 状态，水分由细胞内向细胞外转移，造成细胞内脱水 。而细胞外液得到补充。故在失水量相等得情况下， 脱水征比其他两种轻。循环衰竭也不明显。患儿皮 肤干燥烦渴高热烦躁不安、肌张力增高、甚至惊厥。 细 胞 低张性脱水示意图 细胞 外液 体外 钠H2O 低渗 H2O 细 胞 等张性脱水示意图 细胞 外液 体外 钠H2O 等渗 H2O 细 胞 高张性脱水示意图 细胞 外液 体外 钠H2O 高渗 H2O 不同性质的脱水临床比较 等渗性脱水 一般的脱水症状。 低渗性脱水 脱水症状最重。 易休克，但口渴不明显。 高渗性脱水 脱水征最轻，循环衰竭不明显，烦渴。 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒：原因 1.碱性物质经消化道丢失过多，（药物玳瑁 ）（醛固酮拮抗剂） 2.摄入酸性物质过多如氯化钙、氯化镁 3酸性代谢产物产生过多缺氧、休克糖、尿病 童症酸中毒、饥饿 高乳酸血症。 4.静脉输入过多不含HCO3-含钠液。 代谢性酸中毒临床表现 lCO2结合力分轻中重度分别小于 18 mmol/L 13 mmol/L 9 mmol/L l重度精神萎靡、呼吸深长口唇樱桃红 色、恶心、呕吐、心率加快、昏睡昏 迷。请记当PH7.2时，易发生心衰，低 血压等。 血气常识（仅为回顾连接书本） l呼吸指标：指动脉血二氧化碳分压（PaCO2) PaCO2反映肺泡的通气水平，是酸碱平衡中反映 呼吸成分的唯一指标。 l代谢指标：代表体内缓冲碱水平，即酸碱平衡中 反映代谢成分的指标。目前属于这类指标较多， 这些指标均不同程度的受呼吸因素的影响，但此 影响甚微，临床上可认为上述指标均主要代表代 谢成分。这些参数虽多，但其升降除个别情况外 均一致，因此只选用其中一个参数即可，碱剩余 BE ，总缓冲碱BB ，标准碳酸氢盐SB和实际碳 酸氢盐AB。 血气常识 l碱剩余（BE）指370C、SaO2为100%、 PaCO2 为40mmHg ，用酸或碱滴定血浆到 PH7.4时，消耗的酸或碱的量。 l在判定酸碱平衡状态时仅应用三个参数： PH、 PaCO2 、代谢指标中的一个参数如（ BE） 代谢性酸中毒的治疗 l轻度酸中毒无需纠正，因为随着脱水的纠正可正 常，对中、重度酸中毒可用5碳酸氢钠5ml/kg 能提高二氧化碳结合力5mmol/L。 l公式 l（18测得CO2CPmmol/L）1.0体重kg=需5 碳酸氢钠液体的毫升数。 l或按血气计算 lBE绝对值1/2kg=5%NaHCO3毫升数 l如：|8|1/210kg=40ml5%NaHCO3 l 首次补给计算量的1/2,稀释成等张液输入 低钾血症 l正常值3.55.5mmol/L l诊断 血清钾3.5mmol/L l病因 l1.摄入不足 l2.经消化道丢失过多（吐泻胃肠引流） l3经肾脏排出过多（酸中毒、排钾利尿剂） l4.分布异常（转向细胞内如周期性麻痹、碱 中毒胰岛素治疗。 低钾血症临床表现 l神经系统症状骨胳肌无力、腹胀、腱反射 减低、重者出现迟缓性瘫痪，肠麻痹、呼 吸肌麻痹。 l心血管症状可发生心律失常甚至心室扑动 、抑制室颤。心电图ST段降低。T波低平、 双向、出现U波，P-R间期和Q-T间期延长 。 低钾血症治疗 补钾1.何时给? -见尿补钾 2 .给多少？-100300mg/kg/d 3 .给多浓？-不超过0.3% 4 .点多长？-每次不短于8小时 5 .输几天？-46天 当食量恢复一半时可改口服。注意严密 监测 心电图，并复查血钾。 三、临床常用溶液及其配制 l非电解质溶液 l电解质溶液 l混合溶液 l口服补液盐溶液（ORS溶液 ） 练习 （一）非电解质溶液 又称无张力溶液 5、10葡萄糖 作用：补充水分、提供热量 （二）电解质溶液 主要用于补充体液，纠正体液的离子浓度 ，纠正酸碱平衡失调及补充所需要的电解质 。常用的电解质溶液有： l 0.9%氯化钠溶液 l 复方氯化钠溶液 3%氯化钠 l 碱性溶液 1.4%NaHCO3 、 1.87%乳酸钠。 l 10%或15%氯化钾溶液 4 1、0.9NaCl：为等渗液， Na:Cl为1:1,大量输入易引起高 氯性酸中毒 2、复方氯化钠溶液 含：0.86%氯化钠 0.03氯化钾 0.03氯化钙 大量输入不易发生低血钾、低血钙 3、碱性溶液 作用：主要用于纠正代谢性酸中毒 （1）碳酸氢钠： l1.4%溶液为等张液，临床提供的为5的 NaHCO3。 l其稀释3.5倍可获得1.4的等张液。 l 纠酸能力： 5NaHCO31ml/kg 可提高CO2结合力1mmol/L l(1ml=0.6mmol) . （2）乳酸钠： l1.87%溶液为等张液， 临床提供的为11.2的乳酸钠， 其稀释6倍可获得1.87的等张液。 l 纠酸能力： 11.2乳酸钠溶液 0.6ml/kg 或1.87乳酸钠溶液 4ml/kg 可提高CO2结合力1mmol/L 例如 （1）5的NaHCO3溶液50ml，稀释 成1.4%等张液，应添加5葡萄糖多少 毫升？ （2）1.4% NaHCO3溶液100ml，应 如何配制？ 3.氯化钾溶液 作用：纠正低钾血症 临床提供的为10KCl， 静点浓度一般为0.10.3，最高不 得超过 0.3，切记速度不宜过快，且 记。万万不可直接静推。 （三）混合溶液 张力等张溶液的份数溶液的总份数 溶液种类生理 盐水 510 葡萄糖 1.4%NaHCO3张力 2:1液21等张 4:3:24322/3 2:3:1液2311/2 2:6:!液2611/3 1:1液111/2 1:4液141/5 混合溶液 将各种不同渗透压的溶液按不同比例配成混合液。 目的是减少和避免各自的特点，更适用于液体疗 法的需要。 以下几点说明 l等张液以任何比例混合后仍是等张液。 l5%或10%葡萄糖溶液输入体内后最终变为无张力， 故溶液中电解质所具有的渗透压看作是溶液的张 力。 l溶液张力等张溶液的份数溶液的总份数 常用溶液 生理维持液： 1:4液中加入0.15%浓度的氯化钾为1/4张液 常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/4张) 1 4 500 9 7.5 口服补盐液 ORS 口服补液盐：氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 枸椽酸钾1.5g 葡萄糖20g 加水到 1000ml 张力为2/3，含钾浓度 为 0.15%.用于轻中度脱水 . 口服补液疗法 （ORT) 适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法： 轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足， 少量多次. 口服补液盐 ( ORS）特点 l2Glucose，保证钠水吸收 l渗透压接近血浆(2/3张） l配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 lNaHCO3纠酸(新配方用枸橼酸钾2.9g代替 ） WHO推荐改良ORS（了解） (低渗透压） NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 二水柠檬酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml NaHCONaHCO 3 3 2.52.5克 克 ORS治疗注意事项（了解） 注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额 外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L； 练习 试配置以下几种溶液： 200ml 2:1液 500ml 2:3:1液 500ml 维持液 500ml 4:3:2液 小儿液体疗法 l口服补液 l静脉补液 口服补液 l预防和纠正轻度脱水 lORS或米汤加盐（500ml米汤+1.75g盐） l轻度脱水按50ml/kg补充 亦可少量多次服 。24小时服完。 l注意：新生儿因体内钠含量高不宜口服补 液。 静脉补液注意 l了解总体补液原则 l掌握临床思路 l明确液体疗法最后应达到的目的 l掌握液体疗法具体的实施措施 总的补液原则 补液需要考虑三方面：累积损失量 ，继续丢失量及生理需要量。 要掌握补多少量，给什么样的液体 ，要掌握输液速度。密切观察病情 变化，注意心肺功能。原则上是先 快后慢，见尿加钾，完全纠正，留 有余地，补后评估，不足再加。 液体疗法的临床思路 l要三定 定量、 定性、 定速 l也要考虑 酸碱平衡、钾、钙、热量问题 。 液体疗法最后应达到的目的 l补其所丢； l纠其所偏， l供其所需。 具体实施的措施 l三定 定量，定性；定速； l三先 先盐后糖， 先浓后淡， 先快后慢。 l 两补见尿补钾；惊跳补钙。 静脉补液 l1. 补充累积损失量（发病后总的水和电解质丢失量） (1) 定补液量： 轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg (一般先给2/3） 学龄前儿童少补1/4，学龄儿童少补1/3。 累积损失量（定性、定速） (2)定性，一般而言，原则上是： 低渗脱水以2/3张液补充。 等渗脱水以1/2张液补充。 高渗脱水以1/31/5张液补充。 (3) 定速，8-12小时输入，先快后慢。 强调临床 l高补 14 l等补 231 l低补 432 l休克才用 21 如果有循环衰竭 但对重度脱水，有明显周围循环衰竭者首先要 扩容。 l定量 补液量为20ml/kg l总量不超300ml l定性用2 :1等张含钠液 l定速于3060分钟内静脉推注或快速滴注 l适用于任何性质的脱水 然后再给予剩余累积损失量=累计损失量-扩容量 2. 补充继续丢失量 l 定量 累计当日大便丢失的水分(采取便后 湿尿布减便前干尿布重量)。原则上丢多少 补多少，在禁食情况下大约1040ml/kg。 l定性一般用1/3张或1/2张液体 l定速 均匀的于剩余24小时滴入 （平均5ml/kg/h)。 3. 补充生理需要量 l定量 正常儿童生理需要量为100 150ml/kg/d，患病时只满足其基础代 谢的最低生理需要量6080ml/kg/d(热 量按4060kcal/kg/d计算)。 l定性用1/41/5张液 l定速于1216小时匀速输入。 （平均速度约5ml/kg/h） 第一个24小时不同脱水程度的输液量 (补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液) (ml/kg) 补补液量轻轻度中度重度 累积损积损 失量5050100100120 继续损继续损 失量104010401040 生理需要量608060806080 总输总输 液量90120120150150180 静脉输液观察 不得机械，随时观察、随时调整 l输液后一般34小时应排尿，表示血容量 恢复。 l如果补液后24小时皮肤弹性和眼窝凹陷恢 复，表示脱水已纠正。 l若补液后眼睑浮肿可能补盐过多了。 l尿多而脱水未纠正，糖多了。 4.纠正酸中毒 轻度酸中毒无需纠正，因为随着脱水的纠正可 正常，对中、重度酸中毒可用5碳酸氢钠 5ml/kg能提高二氧化碳结合力5mmol/L。 l公式 （18测得CO2CPmmol/L）1.0体重kg=需5 碳酸氢钠液体的毫升数。 l或按血气计算 BE绝对值1/2kg=5%NaHCO3毫升数 如：|8|1/210kg=40ml5%NaHCO3 首次补给计算量的1/2,稀释成等张液输入 5.K+的补充： l治疗原发病 l轻度口服含钾丰富的食物， 每日口服100300mg/kg l重症静脉补钾 何时给? -见尿补钾 给多少？-100300mg/kg/d 给多浓？-不超过0.3% 点多长？-每次不短于8小时 输几天？-46天 当食量恢复一半时可改口服。注意严密 监测心电图，并复 查血钾。 6.钙、镁的补充 脱水酸中毒纠正后，如出现抽搐者，应首先 考虑低钙血症，给予10葡萄糖酸钙5 10ml，稀释后输入，必要时重复。 用钙后无效者，考虑低镁血症。给予25硫 酸镁，0.10.2ml/kg.次，深部肌注，2 3次/日，症状控制后停止使用。 补钙时请注意 注意： 心率：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！ 7、供能 l热量按4060（一般为50）kcal/kg/d 计算 l葡萄糖供热至少5g/kg/d l营养不良或长期输液应注意热量和蛋 白质补充。 总之液体疗法要 l1. 补充累积损失量 l2. 补充继续丢失量 l3. 补充生理需要量 l4.纠正酸中毒 l5.K+的补充 l6.钙、镁的补充 l7考虑供能 婴幼儿腹泻的体液特点 l体液特点多为等张性或等张偏低的脱 水。细胞外液减少为主 l间质液先减少，然后血浆液亦减少， 重者可出现休克。 补液的几个注意事项 l1.综合分析病情，作出全面诊断 l 2.计算所得都是经验性，不能机械化，留 有余地，注意个体化。 l 3.各补液成分分别计算，混合使用 l 4. 注意纠正酸碱平衡紊乱，补充钾、钙、 镁电解质，还应防止容量负荷过重 第一个24小时不同脱水程度的输液量 (补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液) (ml/kg) 补补液量轻轻度中度重度 累积损积损 失量5050100100120 继续损继续损 失量104010401040 生理需要量608060806080 总输总输 液量90120120150150180 婴幼儿腹泻液体疗法具体实施总结 l共三步 l每一步 三定 第一步为扩容阶段 l补液量为20ml/kg l总量不超300ml l用2 :1等张含钠液 l于3060分钟内静脉推注或快速滴注 l适用于任何性质的脱水 第二步为补充累积损失量阶段 l轻度脱水或中度脱水而无明显周围循环障碍 者，不需要扩容，可直接从本阶段开始补液 。 l补液量约为总量的一半，有扩容时应减去扩 容液量。 l等渗性脱水可用2:3:1液、低渗性脱水可用 4:3:2液。高渗性脱水用1/3-1/5张含钠液（1 ：3液等） l一般为810ml/kg.h，于812h滴完。先快后 慢。 第三步为维持补液阶段 l脱水已基本纠正，只需补充生理需要量和 继续损失量。 l补液量约为总量的一半 l根据临床表现选择不同张力的液体 l一般为5ml/kg.h，于1216h滴完。 l若吐泻缓解，可酌情减少静脉补液量或改 为口服补液。 2 脱水患儿入院时 第一天补液后 病例练习部分-病例一 l