围手术期处理47649ppt课件

围手术期处理 Perioperative management 围 手 术 期 处 理 术前准备 术后处理 术后并发症的防治 手术分类 n急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，然 后迅速实施 手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息 、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必 须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命。 n限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定限 度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间 内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术。 n择期手术：应在充分的术前准备后进行手术，如 胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤 切除术及腹股沟疝修补术等。 术 前 准 备 一般准备 特殊准备 心理准备 生理准备 营养不良 脑血管病 肺功能障碍 心血管病 肾疾病 糖尿病 凝血障碍 下肢深静脉血栓 心理准备 n向患者解释病情、实施手术的必要性、 可能取得的效果、手术的危险性、可能 发生的并发症、术后恢复过程和预后以 及清醒状态下实施手术因体位造成的不 适； n向家属解释疾病的诊断、手术的必要性 及手术方式、术中和术后可能出现的不 良反应、并发症及意外情况、术后治疗 及预后估计； 术前预防感染措施 n及时处理龋齿或已发现的感染灶； n病人在手术前不与患感染者接触； n严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔 ，减少组织损伤； 预防性应用抗生素指证 n涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； n肠道手术； n操作时间长、创面大的手术； n开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创 伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较 长以及难以彻底清创者； n癌肿手术； n涉及大血管的手术； n需要置入人工制品的手术； n脏器移植术 胃肠道准备 n成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉 或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时 胃肠减压； n胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻 病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水 灌肠； n结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨 行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制 菌药，以减少术后并发感染的机会。 营养不良 n低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不 良的病人低抗力低下，容易并发感染； n如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充 富含蛋白质饮食予以纠正； n如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白 蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症； 高血压 n病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以 上，可不必作特殊准备； n血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外 和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降 压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至 正常后才手术； n对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高 的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手 术性质，决择实施或延期手术。 心脏病的种类与手术耐受力 n非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律 正常而无心力衰竭的趋势-良好； n冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-较差 ，必须作充分的术前准备； n急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差 ，除急症抢救外，推迟手术； 心脏病注意事项 n长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质 失调的病人，术前应予纠正； n伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响 ，术前应少量多次输血矫正贫血； n有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不 需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有心室率增 快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应 经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范 围内； 心脏病注意事项 n急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期 手术； n6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件 下施行手术； n心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后， 再实行手术 呼吸功能障碍 n呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就 出现呼吸困难； n哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性 肺功能不全疾病； n凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血 气分析和肺功能检查； 呼吸疾病注意事项 n停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以 增加肺通气量和排出呼吸道分泌物； n应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾 上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好 作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可 口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿； 呼吸疾病注意事项 n痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液 稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3-5 日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流， 促使脓性分泌物排出； n麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用 减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度， 造成排痰困难； 呼吸疾病注意事项 n重度肺功能不全及并发感染者，必须采取 积极措施，改善肺功能、控制感染后才能 手术； n急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至 治愈后1-2周；如系急症手术，需用抗生 素并避免吸入麻醉； 肾功能损害程度的评价 测定法轻 度中 度重 度 24小时肌酐清除 率（ml/min） 51-8021-5020 血尿素氮（mmol/L ） 7.514.314.625.025.335.7 肾功能损害 n术前准备要点：最大限度改善肾功能； n轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好 的耐受手术； n重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术 糖尿病（术前） n控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中 毒，改善营养情况； n施行有感染可能的手术，术前应用抗生素； n控制血糖在5.6-11.2mmol/L； n如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前 应改用胰岛素皮下注射，每4-6小时一次； 糖尿病（术中与术后） n手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间， 避免发生酮症酸中毒； n取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液， 取平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3作皮下注射； n术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛 素；术后根据每4-6小时尿糖测定结果，确定胰 岛素用量； 糖尿病 n根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量 ； n尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U ；+不用胰岛素； n如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U； n如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素 12U持续静点，并防治低血钾； 术 后 处 理 常规处理 卧 位 各种不适处理 活 动 饮 食 缝线拆除 常规处理 1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。 例如：止痛、抗生素的应用、伤口 护理及静脉输液，各种管道、 插管、引流物、吸氧。 2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每 小时尿量），出入水量。 有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测 CVP，肺动脉楔压。 常规处理 3.静脉输液：术后应接受足够量静脉输液直至进食。 用量、成分、速度取决于手术大小、 器官功能状态和疾病严重程度。 肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后 24小时内需补给较多的晶体。 注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对 休克和脓毒症病人输液量的估计。 4.管道和引流：引流的种类及放置的位置。 检查引流管的通畅和注意引流物性状。 决定何时拔除引流。 引流物处理 n乳胶片引流 n胸腔闭式引流 n腹腔引流 n胃肠减压引流 n留置尿管引流 卧 位 n全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧 ，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入 气管； n珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时， 以防止因脑脊液外渗而头痛； n全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜 外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置 卧式。 卧 位 n颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530 度头高足低斜坡卧位； n颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸 及有效引流； n腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以 减少腹壁张力； n脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位； n腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早 改为半坐位或头高脚低位； n休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和 躯干抬高5度的特殊体位； n肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流 。 各种不适的处理 n疼痛 n发热 n恶心、呕吐 n腹胀 n呃逆 n尿潴留 活动与起床-早期活动 n优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身 血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成 的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱 收缩功能的恢复，减少尿潴留。 n禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、 极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术 病人 饮食与输液-非腹部手术 n一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后 即可进食； n手术范围大，全身反应明显者，需待24日后方 可进食； n局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人 要求而给予饮食； n蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时 可根据病人需要而进饮食； n全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后 近食； 饮食与输液-腹部手术 n尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448小 时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少 量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第5 6天开始进半流食，第79日恢复普通饮食 ； n禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供 给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高 价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消 耗。 缝线拆除时间 n头、面、颈部在45天拆线； n下腹部、会阴部67天； n胸部、上腹部、背部、臀部79日； n四肢1012日； n减张缝线14日； n青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病 人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。 切口种类 n清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤 n可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污 染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小 时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度 切开者； n污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接 暴露于感染物的切口； 切口愈合 n甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应； n乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬 结、血肿、积液等，但未化脓； n丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等 处理； 术 后 并 发 症 的 防 治 术后出血 发热与低体温 术后感染 切口裂开 术后出血的原因、预防及治疗 n原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制， 原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落； n预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠 ；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。 n治疗：再次手术止血。 术后出血部位 n手术切口：敷料血染 n空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便 n 泌尿生殖道-血尿 n体腔内：腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/h 术后出血指征 n病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持 续增快，往往先于血压下降之前出现； n中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)； n每小时尿量少于25ml； n在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测 指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化 者； 术后发热与低体温 1.发热：感染性发热和非感染性发热 2.术后第一个24小时出现高热（39）， 如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭 菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。 非 感 染 性感 染 性 发生时 间 术后1.4日术后2.7日 危险 因素 体弱、高龄、营养状态差、糖尿 病 、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原 有感染灶、 止血不严密，残留死腔，组织创伤 未用预防性抗生素 原因 手术时间 2小时 输血，药物过敏，广泛组织 损伤 伤口，深部组织感染，肺炎，尿路 感染，化脓或非化脓性静脉炎 处置 38 不予处理 38.5 物理降温，对症 观察 抗生素 低体温 原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程， 开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体 或库存血 并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩 力减弱，心排出量减少，神经系统 受抑制，凝血酶功能失常 处 理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存 血时，应通过加温装置，必要时用温盐 水反复灌洗体腔。 切口感染预防 n严格遵守无菌技术； n手术操作轻柔精细； n严格止血，避免切口渗血、血肿； n加强手术前后处理，增进病人抵抗力； 肺不张预防 n术前锻炼深呼吸； n术后避免限制呼吸的固定或绑扎； n减少肺泡和支气管内的分泌液； n鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分 泌物； n防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸 腹膜脓肿和腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加。 如为弥漫性腹膜炎剖腹检查 感染局限：CT和B超检查 定位后行B超引导下作穿刺置管引 流，必要时需开腹引流。 选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛 尿路感染 n原因-尿潴留 n表现-急性膀胱炎与急性肾盂肾炎 n预防-鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌 术； n治疗-有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿 通畅； 真菌感染 长期应用广普抗生素的病人，若有持续的发 热