病历书写岗前培训

病历书写规范岗前培训 . 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统 记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录 、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语 ，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊 的时间）。 突出部位、性质、时间三要素 转移性右下腹痛12小时 胸闷，气短，1周，阵发性心前区钝痛 3天 常见的主诉 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆 等 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1主诉要简明扼要，不20字,症状/体征数一般建议3 -5个。句数控制在1-3句为宜。忌过长、简单（如发 热2天） 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 时间概念 要求准确忌模糊概念 如病程24h内，用小时，忌用半天或一天。 病程1天， 1月 确切的月数。 忌用余、多。 时间数字使用国际化的阿拉伯制式， 停用汉字 一 二三四1 2 3 4 力争反映出病情的性质。 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 主诉错误例子 排黄色稀便一天。 月经过多痛经10余年，间断下腹部胀痛3 月，检查卵巢瘤20天。 食欲不振，腹胀，乏力半月。 右乳房肿物30年，近十个月于皮肤粘连。 右半身不好使3天，伴舌头发硬1天。 主诉正确例子 咳嗽伴右胸针刺样痛3天 发热全腹痛伴脓血便2天 反复前胸闷痛，气短2周，近3天加重 转移性右下腹痛2天 “肺癌”术后2月，遵医嘱化疗入院 反复咳嗽，咯痰6年，呼吸困难1年，心悸、双下肢浮肿5天 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现病史意义 提供诊断该病的重要依据 提示有无并发症的线索 收集有针对性地，鉴别诊断上有意义的 资料 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 的因素。 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查 ？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效 ，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠 、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 儿科系统查询内容要求 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、 胸痛、低热、盗 汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸 、发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、 腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、 尿痛、少尿、多尿、遗尿等。 儿科系统查询内容要求 5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、 气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿 、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小匀称矮 小等。 7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热 、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力 、萎缩、震颤等。 8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异 常等。 现病史 现病史收集出现的问题 一般记事行得多 系统演变过程少 共性表现记载多 个性特点反映少 远期病轻陈述多 近期变化掌握少 单兵自叙的多 横向联系考虑少 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 其他病史 过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 新生儿 - 出生史 腹泻、营养不良 - 喂养史 佝偻病、代谢病 - 生长发育史 传染病、结核病 - 预防接种史 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等 。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 病程录内容 项目齐全不漏, 按诊断学规定顺序记录 2岁测BP 原则: 阳性症状体征不漏 有关阴性体征不忘 不可笼统记“ 无病理性肿大”,必要时文 字加图解 人院录不必逐项列出, 仍须齐全 视、触、叩、听 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 年 月 日 首次病程记录 姓名、性别、年龄，简述病史，记 录体检和辅助检查的阳性发现及有鉴 别意义的阴性结果 初步诊断意见及其依据 鉴别诊断 诊疗计划。 上级医师/住院医师 病程记录 1.频率：一日一记，一日数记，2-3日记一次 2.内容： 年 月 日 一般情况，病情变化，诊疗操作记录，诊断 的补充或修正及依据，上级医师查房的诊治意见 ，治疗情况，医师和家属及有关人员的交流 上级医师/住院医师 病程录内容 反映病情演变经过(阳性阴性) 上级查房的内容 治疗后反应(有效、无效、不良) 危重和抢救(参加者、指导性意见) 重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义 如：血制品及不可报销药物 年 月 日 转科记录： 一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗 ，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明 接收科同意转科的医师及意见。 上级医师/住院医师 年 月 日 接收记录： 一般项目，主要病史及体征，并从本 科的角度补充必要的病史及体格检查 ，然后提出本科的诊疗计划。 上级医师/住院医师 会诊记录： 1.科间会诊由会诊医师直接在会诊单上 书写会诊记录，提出诊断及治疗意见。 2.集体会诊或院外会诊 年 月 日会诊记录 会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医 师对病史和体征的补充、治疗意见。 上级医师/住院医师 年月日 出院记录 姓名、性别、年龄 入院时间 出院时间 住院天数 入院诊断 出院诊断 住院经过：入院时主要病史、阳性体征、实 验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治 措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效 等 出院时情况：出院时尚存在的主要症状、 阳性体征、实验室结果、健康恢复程度 、后遗症、切口愈合情况、是否带有引 流管等。 出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗 （药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴 定、复诊时间及要求等。 上级医师/住院医师 年月日 死亡记录 姓名、性别、年龄 入院时间 死亡时间（注明时、分） 住院天数 入院诊断 死亡诊断 入院病历摘要。 住院经过摘要。 抢救经过。 最后诊断及死亡原因。 上级医师/住院医师 年月日 死亡病例讨论记录 讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、 职务（职称）。 病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时 间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断 ）。 参加人员发言纪要。 主持人的总结意见。 上级医师/住院医师 临床思维与诊断步骤 . 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的 针对性） 诊断性治疗 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断 推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病 、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和 诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综 合的过程。 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能 明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处， 予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不