NCCN结肠癌

大肠癌病例讨论及学术讲座会 正确分期的重要性 腹腔镜手术地位得到确认 II期和期辅助治疗的修订内容 新辅助治疗的修订内容 如何制定个体化的化疗方案? 转移灶切除的必要性 如何制定再手术的围手术期化疗? 多学科综合治疗的重要性 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或粘 膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤穿透肌层到达浆膜下或 穿透无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官和组 织或穿透脏层腹膜 AJCC癌症分期手册（第六版） Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或粘 膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层进 入结 直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面 T4b 肿瘤直接侵犯或与周围器 官结构粘连 AJCC癌症分期手册（第七版） 2009年版 2010年版 Nx 淋巴结无法评估 N0 无局部淋巴结转移 N1 1-3个淋巴结转移 N2 4个淋巴结转移 AJCC癌症分期手册（第六版） Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 无区域淋巴结转移，但在 浆膜下、肠系膜或无腹膜 覆盖的 结直肠组织周围存在 (孤立性癌 结节） N2 4个区域淋巴结转移 N2a 4-6个区域淋巴结转移 N2b 7个区域淋巴结转移 AJCC癌症分期手册（第七版） 2009年版 2010年版 Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 AJCC癌症分期手册（第六版） M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 单个器官或部位发生 转移（如肝、肺、卵巢、非 区域淋巴结，如髂外和髂总 淋巴结） M1b 多个器官或部位发生 转移或腹膜转移 AJCC癌症分期手册（第七版） 2009年版 2010年版 手术淋巴结情况与术后生存相关 2010.v1版指南认为至少要取足12枚淋巴结才能准 确判断病理分期，而且在新证据的基础上，对淋巴结 的病理评估给予了更多的重视 INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准 确进行病理分期相关 无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除 数目对患者生存的改善均有益 研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标 Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919 术后月 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 生存百分比 01224364860728496108120 20个送检淋巴结 1120 送检淋巴结 110 送检淋巴结 87% 80% 73% 79% 73% 59% 如果 10个送检淋巴结，则诊断水平降低 II期病人送检淋巴结数与生存的关系 （ I NT-0089研究） 内镜黏膜下剥离术（ESD） Gastrointest Endosc,2007,66(5):966 直肠癌的局部切除 经肛切除仅推荐用于T1期直肠癌患者 不再推荐用于T2期直肠癌患者的初始治疗 腹腔镜大肠癌切除手术得到确认 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 5年前的指南对腹腔镜手术的评价是： 费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别且 缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用 近几年，CLASSIC研究和COST研究长期随访的 结果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率 和OS 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施 术中应进行细致全面的腹腔探查 目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或 穿孔肿瘤明显侵犯周围组织（T4病灶）者施行腹 腔镜手术 有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔镜手 术 术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需 要做辅助化疗? II期患者较少从辅助化疗中受益 但高危的II期患者需要做辅助化疗 应该识别高危的II期患者 什么是高危的II期患者？ T4 肠梗阻或肿瘤穿孔 低分化肿瘤 脉管侵犯 切缘阳性或怀疑 送检淋巴结1015个 需要做辅助化疗 Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P 高危的II期患者的识别 高危的II期病人指至少含以下一项 分期 病人诊断数 （） 5年生存率 （） I II III IV 15% 20-30% 30-40% 20-25% 85-95% 60-80% 30-60% 5% 系统辅助治疗 分期 病人诊断数 （） 5年生存率 （） I II III IV 15% 20-30% 30-40% 20-25% 85-95% 60-80% 30-60% 5% stageTNMDukesMAC 0TisN0M0- IT1N0M0AA T2N0M0AB1 IIAT3N0M0BB2 IIBT4aN0M0BB2 IICT4bN0M0BB3 IIIAT1-T2N1/N1cM0CC1 T1N2aM0CC1 IIIBT3-T4aN1/N1cM0CC2 T2-T3N2aM0CC1/C2 T1-T2N2bM0CC1 IIICT4aN2aM0CC2 T3-T4aN2bM0CC2 T4bN1-N2M0CC3 IVAAny TAny NM1a- IVBAny TAny NM1b- 在辅助治疗的原则中 CPT-11不应用于II期或III期患者的辅助化疗 修订分子靶向治疗 贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用于II 期或III期患者的辅助治疗 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 不推荐Xeloda和CPT-11的联合应用 推荐使用CapeOX方案 无论是辅助治疗还是姑息性治疗 均删除了对FOLFOX4方案的推荐 仅推荐采用5-FU剂量强度更大mFOLFOX6方案 FOLFOX XELOX LV/5-Fu Xeloda 对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。 5-FU/CF Xeloda OXCPT-11 靶向药物 OX CPT-11 CAP 5-FU FOLFOX 6XELOX FOLFIRI CAPIRI FOLFOXIRI 在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或 全身化疗 新辅助化疗/新辅助放疗/新辅助化放疗等治疗措施 2010版修订： 新辅助化疗包括转化治疗在内的术前化疗 初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化疗称 新辅助化疗 以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称转化治疗 可缩小原发肿瘤和转移灶 可提高阴性手术切缘率 可降低肿瘤分期 可将不可手术切除的病灶转化为可手术切除 可治疗微转移灶 可作为评价患者对化疗药物的敏感性的依据 适用于中下段直肠癌 尤其是局部进展期（T3、T4） 有直肠系膜淋巴结转移的中下段直肠癌 提高手术保肛率 实现术前降期 可以减少术后肿瘤的复发 协同增效，增加治疗的敏感性 术前肿瘤血管未被破坏，肿瘤对放疗敏感 术前小肠未降至盆底，受照射容积小,患者可接受 大剂量照射 对中下段直肠癌和肛管癌患者可缩小肿瘤 提高手术切除率和保肛率 降低术后复发率 研究方案：新辅助化疗 Ychou et al, ASCO 2010 主要目标： 病理完全缓解率(pCR) 36% 不加放疗 研究方案：新辅助化疗 Ychou et al, ASCO 2010 主要目标： R0切除率100% pCR 27% 不加放疗 ACOSOG/CALGB81001提议：对于适合保肛手术的患者可行FOLFOX 6新 辅助化疗6个周期，如无疾病进展，则行TME，目标90%的R0切除 结直肠癌肝转移（CRLM）患者占所有转移患者的 50%75% 约25%的结肠癌患者就诊时已有远处转移 另有25%35%的患者在疾病进程中出现肝转移 30%50%晚期CRC患者转移病灶仅局限于肝脏 未经手术切除的CRLM患者5年生存率低于5% 手术切除肝转移灶患者的5年生存率可达25%40% 肝转移灶切除术后，仍用较大部分会出现复发转移 手术与非手术措施的对比 生 存 概 率 治 疗 手术切除（n=340） 局部化疗（n-123） 全身化疗（n=70） 无治疗（n=484） 诊断后年数 Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10 IVa 任何 任何 M1a（单个转移灶） IVb 任何 任何 M1b（多个转移灶） 期待2010年 NCCN指南做进 一步的讨论! 目的： 使肿瘤缩小和临床分期降低，提高手术切除率 使原本切除困难的CRLM患者有可能接受手术治疗 降低术后复发率 延长无病生存期 围手术期的治疗手段可能改善mCRC患者的预后 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 研究方案：FOLFIRI 对照 LV/5FU Ychou et al, ASCO 2008 主要目标： DFS 随 机 分 组 手术 FOLFIRI 12 周期 病例数=153 病人 LV/5-FU 12 周期 病例数=153 病人 结结果： 1-year DFS: LV/5FULV/5FU (63% )比 FOLFIRIFOLFIRI (77%) 2-year DFS: LV/5FULV/5FU (46%) 比 FOLFIRI FOLFIRI (51%) NCCN指南(2010版)的重要变化将CRLM患者中不可切 除的肝转移分为潜在可切除或完全不可切除两种类型 对后者可按一般晚期肿瘤处理 对于前者推荐积极地给予新辅助化疗使其获得可能切 除 贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI方案一线治疗mCRC 显示较好效果 贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI被推荐作为CRLM的 一线治疗，且其获益不受KRAS表达的影响 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 CRLM新辅助治疗的适用人群为仅有肝转移（即 不伴有肝外转移）、且肝转移病灶经肝外科医生 判断为可切除或潜在可切除 新辅助治疗可使最初不能手术的转移灶变为可切 除病灶，使肿瘤降期，提高R0切除率 新辅助治疗也可判断肿瘤对药物的敏感性，作为 辅助治疗方案的选择依据 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 新证据显示可手术完全切除的CRLM患者5年生存 率超过了50% 考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对后续手 术可能存在的影响，对于明确能手术切除的 CRLM ，NCCN专家组更倾向于建议首选手术治 疗，而非新辅助化疗 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1患者 推荐给予2-3个月的联合化疗 评估后给予分期或同期切除转移灶和原发灶 推荐联合化疗方案包括： FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX贝伐珠单抗 FOLFIRI/FOLFOX西妥昔单抗/帕尼单抗 （仅KRAS野生型） 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 肿瘤组织EGFR表达状态对EGFR单抗疗效预测并无意 义，不能作为接受或排除EGFR单抗治疗的根据 KRAS基因突变与EGFR单抗耐药密切相关 2010.v1版指南强烈推荐所有mCRC患者都应检测 KRAS基因状态 突变患者不应接受含EGFR单抗方案治疗 KRAS突变是结肠癌发病的早期事件 原发灶与转移灶KRAS状态高度一致，无论对原发灶还 是转移灶进行KRAS状态检测都是合理的 有效率 (%) 59 37 0 10 20 30 40 50 60 70 CRYSTAL (540例) OPUS (233例) 43 61 FOLFIRIFOLFOX西妥昔 + FOLFIRI 西妥昔 + FOLF0X CRYSTAL KRAS野生型: HR=0.68 p=0.017 进展风险 降低32% OPUS KRAS野生型: HR=0.57 p=0.016 进展风险 降低43% 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 024681012141618 月 无进进展生存 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 024681012 月 无进进展生存 KRAS检测是应用西妥昔单抗的前提 仅KRAS野生型患者能从抗EGFR靶向治疗中获益 贝伐单抗的使用不宜超过65岁 术后二个月内避免使用贝伐单抗 指南依据相关临床研究结果 推荐西妥昔单抗联合化疗或单药分别应用于一 线、二线或三线治疗 仅推荐帕尼单抗单药治疗晚期多线治疗失败或 不能耐受化疗的晚期结肠癌患者 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 新辅助治疗影像学完全缓解者是否需要手术，以及如 何确定手术范围？ 是外科医生必须面对的新问题 因为在这部分获得完全缓解的患者中，随访或病理学 检查证实有83%的患者仍有存活的肿瘤细胞 如何让使患者在新辅助化疗后获得最大受益、肝损害 最小、以及获得最佳的手术时机，需肿瘤内外科、放 射影像科及病理科等的多学科合作 有待更多的临床研究探寻最佳的化疗方案和化疗周期 09-3-31 09-8-11 09-11-13 mCRC-多学科治疗 单发肺转移与肝转移同样的处理原则 异时性肝转移手术后建议2-3个月(2-4) 周期含 奥沙利铂方案化疗 应用FOLFOXIRI方案行转化性化疗可明显提高RR和 OS 目前不推荐其与分子靶向药物联合应用 考虑到较为严重的不良反应，也不推荐其在后续的辅 助治疗中应用 标准一线化疗方案为FOLFOX、FOLFIRI及XELOX 对无出血倾向的患者，可采用化疗联合贝伐单抗 对KRAS野生型患者，化疗联合EGFR单抗疗效较好 FOLFOX和FOLFIRI互为一、二线方案的地位已明确 对二线化疗后进展的患者，三线治疗尚无标准方案 药物的选择和用药方法更需谨慎 S-1和厄洛替尼作为三线治疗值得研究 消融术可配合手术治疗 进行 对于不能耐受手术的患 者可以考虑选择施行 应该明确，无论手术还 是消融术均应以根治为 目的，不推荐以减瘤为 目的的治疗 RFA+手术治疗CRLM RFA RFARFA前前 RFARFA后后 确定手术可能性 确定手术方式 确定是否需要新辅助治疗 确定术后辅助治疗的方案 结肠癌 无转移结肠腺瘤 的检查和治疗 有蒂息肉 伴侵润性癌的 分期和初始治疗 无蒂息肉 伴侵润性癌的 分期和初始治疗 适合手术的 结肠癌的分期 和初始治疗 病例分期 辅助治疗 与监测 转移性的结肠癌 的检查和治疗 同时性转移性 结肠腺癌的