咯血呕血便血

诊 断 学_症 状 学 第五节、咯血第五节、咯血（hemoptysishemoptysis ） 教学要求 重点：咯血常见病因、发生机制、临床表 现、伴随症状、问诊要点及诊断方 法。 咯血与呕血的鉴别。 一、咯血的定义咯血的定义 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经 口腔咯出称为咯血。口腔咯出称为咯血。 二、咯血的病因与机制（1） 1. 1. 支气管疾病：支气管疾病：常见于支气管扩张症、支常见于支气管扩张症、支 气管肺癌、支气管内膜结核、和慢性支气管肺癌、支气管内膜结核、和慢性支 气管炎等。其发生机制主要是炎症、肿气管炎等。其发生机制主要是炎症、肿 瘤、结石导致支气管粘膜或毛细血管通瘤、结石导致支气管粘膜或毛细血管通 透性增强或粘膜下血管破裂所致。透性增强或粘膜下血管破裂所致。 咯血的病因与机制（2） 2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。 在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是 浸润型、空洞和干酪性肺炎)。 肺部疾病咯血的出血机制： (1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血 液渗出； (2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂； (3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静 脉瘘破裂。 咯血的病因与机制（3） 3. 3.心血管疾病：心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄、肺动常见于二尖瓣狭窄、肺动 脉高压、肺栓塞、高血压病等。心血管疾脉高压、肺栓塞、高血压病等。心血管疾 病引起的咯血表现为小量咯血或痰中带血病引起的咯血表现为小量咯血或痰中带血 、大量咯血、粉红色泡沫样血痰。、大量咯血、粉红色泡沫样血痰。 发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内 膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静 脉曲张破裂所致。脉曲张破裂所致。 咯血的病因与机制（4） 4. 4.其他：其他： 血液病血液病白血病、血小板减少性紫癜、血白血病、血小板减少性紫癜、血 友病、再生障碍性贫血；友病、再生障碍性贫血； 急性传染病急性传染病流行性出血热、肺出血型钩流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病；端螺旋体病； 风湿病风湿病结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE、白塞病、白塞病 、 WegenerWegener肉芽肿；肉芽肿； 妇科病妇科病气管、支气管子宫内膜异位症。气管、支气管子宫内膜异位症。 四、临床特点（四、临床特点（1 1） 年龄：年龄： 青壮年青壮年肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄 4040岁以上岁以上长期大量吸烟者长期大量吸烟者支气管肺癌支气管肺癌 儿童儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血特发特发 性含铁血黄素沉着症性含铁血黄素沉着症 临床特点（临床特点（2 2） 咯血量：咯血量： 小量小量100ml100ml以下以下/d/d； 中等量中等量100-500ml/d100-500ml/d； 大量大量500ml/d500ml/d以上或一次咯血以上或一次咯血300ml300ml以上以上 大量咯血大量咯血空洞型肺结核、支气管扩张症空洞型肺结核、支气管扩张症 和慢性肺脓肿和慢性肺脓肿 痰中带血痰中带血支气管肺癌支气管肺癌 痰中带血剧烈咳嗽痰中带血剧烈咳嗽慢性支气管炎和支慢性支气管炎和支 原体肺炎原体肺炎 临床特点（临床特点（3 3） 颜色和性状：颜色和性状： 鲜红色鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病 铁锈色血痰铁锈色血痰典型的肺炎球菌肺炎，亦可见于肺吸虫病典型的肺炎球菌肺炎，亦可见于肺吸虫病 和肺泡出血和肺泡出血 砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰典型的肺炎克雷伯干菌肺炎典型的肺炎克雷伯干菌肺炎 暗红色痰暗红色痰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰左心衰竭左心衰竭 粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰肺梗死肺梗死 五、伴随症状五、伴随症状 1、发热：感染性疾病； 2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气 管 肺癌等； 3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等； 4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性 肺炎等； 5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等 。 6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗 塞 等。 7、杵状指 ：支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。 六、问诊要点 1、咯出还是呕出； 2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状， 是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。 3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系。 4、有无周身出血及黄疸表现。 5、女性询问与月经的关系。 复习题 1.咯血（Hemoptysis） 2.每日咯血量在为大咯血，主要见 于、和。 3.在我国，咯血的主要原因首推。 4.如何从咯血的特点和临床表现来分析 咯血的原因？ 例一：一位48岁的女性过度嗜烟而咯血， 她可能患有何种疾病？ 第十一节第十一节 呕血呕血 ( (hematemesishematemesis) ) 教 学 要 求 掌握呕血的常见病因、临床表现、伴随症 状、问诊要点及诊断方法。 一、呕血的定义 是指上消化道疾病（指屈氏韧带以上的是指上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、 胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消 化道出血，血液经口腔呕出。化道出血，血液经口腔呕出。 二、呕血的病因（二、呕血的病因（1 1） 1 1、食管疾病、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食：食道静脉曲张破裂、食 管管 炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等 。 大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉 曲张破裂出血曲张破裂出血。 2 2、消化性溃疡、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见：十二指肠溃疡最常见 。 呕血的病因（呕血的病因（2 2） 3 3、急性胃粘膜出血、急性胃粘膜出血： 急性糜烂性胃炎：酗酒、药物药物 急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术 、休克、烧伤等。 4 4、肝、胆道疾病、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆管 癌、寄生虫等。 呕血的病因（呕血的病因（3 3） 5 5、胰腺疾病、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。 6 6、其他、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、 肝功衰竭、呼吸功能衰竭。 呕血的三大病因呕血的三大病因 消化性溃疡出血消化性溃疡出血 肝硬化并食道下端及胃底静脉曲张破裂出血肝硬化并食道下端及胃底静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜出血急性胃粘膜出血 三、呕血的临床表现（1） 1、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的 血液在250-300ml以上就可引起呕血 ，呕血后伴黑便。 呕血的临床表现（2） 2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内 停留的时间。 出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样(Hb与 胃酸作用形成酸化正铁Hb) 出血多、时间短：鲜红色。 呕血的临床表现（3） (1) 800-1000ml 急性失血性贫血，头昏、乏 力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白； (2) 1000ml，除上述症状外，出现失血性 休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血压50ml即可出现黑便。 临床表现（3） 3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。 4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。 5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急 性 出血性坏死性结肠炎。 6、隐血便：少量的消化道出血(每日 5ml)，无肉眼可见的粪便颜色改变者 ， 须用隐血试验才能确定。 伴随症状（1） 1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性 与 节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性 溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考 虑肝、胆道出血。 2、里急后重：肛门、直肠疾病。 3、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。 4、全身出血倾向：急性传染病及血液病 。 伴随症状（2） 5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者， 便 血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜 出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管 扩张症。蝶形红斑，提示SLE。 6、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌、 肠结核、肠套叠等。 问诊要点 1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服 药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出 血的 部位、速度