肺癌外科诊治进展

肺癌外科诊治进展 . 人类将外科手术用于肺癌治疗已有60 多年历史了。随着人类文明和现代科学技 术的发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不 断发展和更新，尤其是近年来将心血管外 科理论和技术应用于肺癌外科治疗，获得 长足进步。近年来，临床研究发现许多局 部早期的肺癌，虽然施行了“规范化”的根 治切除术，但患者却难免因远处转移和复 发而死亡，因此，肺癌多学科综合模式就 应运而生了。 此外，本世纪后期肺癌研究领域 最鼓舞人心的进展是理论上兴起了“ 肺癌外科细胞分子生物学”，试图以 分子机制阐明肺癌发生、发展和转移 的规律，并用分子手段去诊断、预测 、治疗肺癌，于是出现了分子诊断、 分子指征、分子预后、分子治疗（基 因治疗）的概念。 一、肺癌外科治疗技术进展 . （一）体外循环技术用于晚期 肺癌手术 将体外循环技术用于晚期已浸 润到肺门、纵隔、心脏和大血管的 肺癌，从而使常规方法不能切除的 肺癌获得根治性切除，是肺外科领 域将心血管外科技术移植到肺癌外 科的最好典范。 体外循环用于肺癌手术的优点是 ： v体外循环下施术，心脏和肺均无血流， 对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在 无血条件下切除。该法除能使常规方法 不能切除的肺癌获得根治性切除外，还 可避免常规方法容易导致意外性大出血 ； v术中无需换气，可将气管、支气管任意 开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气 管重建手术； v可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离 压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤 细胞血性播散的机会。 （二）肺癌的扩大切除 . 1扩大胸壁切除 周围型肺癌的8%10%在就诊时，肿 瘤已侵犯胸壁。过去，对此类患者多采 用局部放疗和全身化疗。近年来，有关 肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除的报 道日渐增多。对侵犯胸壁的肺癌应尽量 作整块切除，胸壁切除范围应超过受累 肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋 骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块 切除包括肋骨、胸膜、肋间肌和（或 ）浅层胸壁肌。 胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均 应行局部放疗。术前放疗主要用于胸 壁受侵范围较广者，放疗总量30Gy ，分10天完成，放疗结束后2或3周 施行肺切除加胸壁切除。术后还应适 当补充放疗。 3扩大上腔静脉切除 肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS） 是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦 出现SVCS，绝大多数在3个月内死亡。 外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架 ，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者 将在短期内死于癌转移或SVCS的复发。 近年来，国内外部分学者对这类患者施 行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管 置换术，获得较好的临床效果，部分患 者获得长期无癌生存。 肺癌伴SVCS的患者，病情严重，全身情 况较差，手术适应证的选择应慎重。目前 学者较为推崇的标准是： 内脏功能能耐受本手术； 经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查 ，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧 纵隔淋巴结和远处转移； 非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）者； 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。 肺癌伴SVCS的患者，行外科手 术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引 流管前肌注双嘧达莫，每次10mg， 每天3次；拔除胸腔引流管后用华法 林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长 1.21.5倍。一般需终身抗凝治疗。 此外，均应行术后补充放疗和化疗 。 4扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及 肺静脉基底部与左心房汇合处，均 可侵及左心房。过去对这类病变均 放弃手术，目前则主张采用扩大左 心房切除术，甚至在体外循环下施 术。 肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切 除术，适应证选择应遵循下列原则： 内脏功能耐受本手术者； 经临床检查、CT或MRI、全身放射性核 素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧 胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者； NSCLC者； 无癌性心包积液者； 估计左心房切除范围小于1/3者。 肺切除扩大部分左心房切除术 患者，术后均应给予补充放疗和术 后化疗。只要病例选择恰当，术后 许多患者可以获得长期无癌生存。 （三）改进肺癌外科手术方 法 . 1肺上沟瘤手术方法的改进 以往的经验指出，诊断后的肺上 沟瘤无论是外科治疗，还是放疗， 其平均生存时间都只有1014月。 近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有 明显改进，并已获得良好的临床效 果。 其基本方法是： 术前放疗30Gy，在10天内完成 。放疗结束后23周施行扩大性切 除术，切除范围包括第1肋全长，第 2和第3肋的后部，上三个胸椎椎体 的部分，以及相应的横突，肋间神 经根和第8颈神经根、臂丛的下干， 部分星状神经节和交感链，受累的 肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。 2肺癌手术之淋巴结廓清 众所周知，肺癌常伴有淋巴道转 移，且与肺癌患者的预后有密切关 系。但是，对于肺癌手术淋巴结廓 清的方式和范围，意见尚不一致。 有的学者主张行彻底的淋巴结廓清 ，另一些则主张选择性廓清。 近年来国内外的研究表明，肺癌 术后5年生存率与胸内淋巴结清扫是 否彻底有密切关系。相同病期和组 织学类型的肺癌，行淋巴结廓清者 的5年生存率明显高于未做淋巴结廓 清者。 此外，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移 ，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦 不成正比。部分在纵隔胸膜外“看不见” 、“摸不着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜 仔细寻找发现的淋巴结，经病理证实却 有高达30%左右的癌转移率。这些潜伏 在纵隔内“看不见”、“摸不着”的淋巴结 ，如不彻底清扫，将成为术后复发转移 的祸根。因此，目前多主张肺癌手术时 行彻底的胸内淋巴结廓清。 综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对 肺癌患者有两个好处： v能明显提高5年生存率； v能更准确地判断肺癌的病期，以便 制定术后治疗方案。 二、肺癌外科治疗与肺癌外科 细胞分子生物学 近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞 分子生物学”，以肺癌为研究对象，以分 子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用 分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于 是出现了肺癌“分子诊断”、“分子指征” 、“分子预后”、“分子治疗”（基因治疗 ）的概念。在肺癌外科治疗中，肺癌的“ 分子分期”、“分子定界”、“分子预后”已 具有临床应用意义 1肺癌的分子分期（ molecular staging） 肺癌分子生物学分期的目的是在 原有TNM分期的基础上，把分子生 物学的理论和技术应用到肺癌分期 中，为肺癌的外科治疗和预后提供 分子依据。 2肺癌的分子预后（ molecular prognosis） 准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治 疗方案极为重要。目前，估计肺癌病人外科治 疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P- TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临 床症状的期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞 癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死 于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的b期 肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切 除术，许多患者却能获得长期无癌生存。 因此，应用现代分子生物学的理论和 技术的研究成果，如癌基因、抑癌基因 、转移相关基因等为分子标志物来估计 肺癌的恶性程度、转移复发的危险度， 以补充病理学检查和TNM分期的不足， 更精确地判断病人的预后，为术后的多 学科综合治疗提供依据，这种“分子预后 ”的方法将是下一个世纪肺癌研究领域的 前沿和研究热点。 3肺癌的分子定界（ molecular assessment） 肺癌切除是否足够，支气管残端 是否有癌细胞残留，这就是肺癌外 科手术的定界问题。传统的定界方 法是术中快速冰冻切片检查确定是 否有癌残留，但临床上却有不少冰 冻或术后病理报道无癌残留而出现 局部复发者。 近年来，国外学者亦报道肺癌支 气管残端病理检查无癌残留的患者 ，如有p53基因和Ki-ras基因突变， 则这类患者中的部分患者术后出现 局部复发。因此，应用分子生物学 技术，可以发现隐惹性癌灶，准确 判断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌 分子定界”。 三、问题与展望 肺癌外科治疗已走过60多年的 历史，随着社会的进步和科学技术 的发展，一些新理论、新技术不断 地被发现，并在肺癌外科中应用， 使肺癌外科治疗获得了长足的发展 。 然而，必须清醒地认识到 肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存 率仍不尽人意，有待提高； 目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期 ，为能使更多的早期肺癌获得早期手术 机会，需在各级医务人员和患者中加强 肺癌基础知识的普及和宣传； 标准化的、规范化的、个体化的、行之 有效的以外科手术为主的综合治疗模式 有待探索； 肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一 ； 肺癌的TN