非霍奇金淋巴瘤诊疗

非霍奇金淋巴瘤诊疗指南 同济医院血液内科 黄亮 刘文励 教授 NCCN 2005.1 NHL发病率 SEER NHL incidence by age, 19751977 and 19982000 (male, all races) Age at diagnosis (years)Age at diagnosis (years) 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 140140 5 5 5 5 9 9 1010 1414 1515 1919 2020 2424 2525 2929 3030 3434 3535 3939 4040 4444 4545 4949 5050 5454 5555 5959 6060 6464 6565 6969 7070 7474 7575 7979 8080 8484 8585 19981998 20002000 19751975 19771977 No. perNo. per 100,000100,000 Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2003. NCI Web site. 概述 lNHL分类以形态学、自然病史、免疫表型 和分子标志为基础 l最新的WHO分型结合了免疫表型和细胞遗 传学特征，还包括了近来确定的一些新的 亚型，是对国际工作分型的补充 组织学分类 国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 lDLBCL 31 l滤泡性 22 l小淋巴细胞（CLL型） 6 l套细胞型 6 l周围T细胞 6 l边缘区B细胞MALT型 5 l余下各亚型均 2 NHL的分类 工作分类 低度恶性 A 小淋巴细胞性 B 滤泡型小裂细胞为主性 C 滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性 中度恶性 D 滤泡型大细胞为主性 E 弥漫型小裂细胞性 F 弥漫型小和大细胞混合性 G 弥漫型大细胞性 高度恶性 H 免疫母细胞性 I 淋巴母细胞性 J 小无裂细胞性 小淋巴细胞性 +浆细胞样 滤泡型 （套细胞） 弥漫大B WHO分类 主要惰性NHL种类 滤泡型淋巴瘤（FL） 小细胞淋巴瘤（SLL） 淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL） 结外边缘带淋巴瘤（MALT） 脾边缘带淋巴瘤（SMZL） 淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL） 概述 为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结 活检 NCCN临床治疗指南主要针对常见的NHL组 织学类型 间变性T细胞性、周围T细胞性淋巴瘤同 侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL 诊断 CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5 +、CD19 +、CD20 弱阳性、CD23 +、CD43 +/-、CD10 -、cyclinD1- CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5 + 的B细胞肿瘤， cyclinD1 - 是鉴别它们的重要依据 为确定其系列和克隆来源： Q对有白血病细胞负荷的患者行包括/在内的流式 细胞术 Q对石蜡包埋标本行免疫组化检查 诊断 有重要的预后价值 的标志： Q荧光素原位杂交(FISH)检测11q、13q 、+12和17p(TP53) QFISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋 巴瘤和慢性淋巴细胞白血病 Q CD38和/或Zap70的表达提示存在突变 分期 期 累及1个淋巴结区()或局限累及1个结外器官或部位(E)。 期 累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区()；或局限累及1个相关的结外 器官或部位及其区域淋巴结（S），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区 受累(E)。注:累及淋巴结区的数目用下标的形式标明(如3)。 期 累及横膈两侧的淋巴结区()，伴随1个相关的结外器官或部位的局限 受累(E)，脾脏受累(S),二者皆有受累(E+S)。 期 1个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结 受累；或孤立结外器官受累伴远处(非区域)淋巴结受侵。 A 无系统症状。 B 不能解释的发热38，盗汗，体重下降 10% Ann Arbor 分期 分期 分期特点危险度 0 淋巴细胞增多，外周血1.5109，骨髓40低危 0期伴淋巴结增大中危 0期伴脾和/或肝肿大中危 0期伴贫血（Hb60岁），疾 病分期（临床分期-期和临床分期-），血清乳 酸脱氢酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），体能状 态（ECOG0-1级和ECOG2-4级），结外病变的数目（1处 和2处）。这些因素构成了国际预后指标（IPI） 国际预后指标（IPI）： 低危0或1 低中危2 高中危3 高危4或5 检查 经年龄效正的国际预后指标： 60岁的患者：经年龄效正的国际预后指 标： 期低危0 血清LDH水平高于正常1倍低中危1 体能状态高中危2 高危3 治疗 无巨块的局限期患者： Q不合并危险因素（如LDH水平升高、期、年龄60岁、ECOG体 能状况2级）：短疗程（34个疗程）的 CHOP R 侵 犯野照射（3040Gy） Q合并以上提及的任一危险因素：68个疗程的CHOPR辅助 照射治疗（3036Gy） 合并巨块（10cm）或局限性结外病变的患者 ：应更积极地以足疗程（68个疗程）的 CHOPR侵犯野照射治疗（3040Gy） 一线方案 QCHOP美罗华 QEPOCH美罗华（VP-16CHOP） 重新评估 接受诱导治疗的患者，在进行了34个 疗程的化疗后，应复查影像学检查。若 诱导治疗完成后的功能成像（Ga或PET扫 描）提示仍有残留病灶存在，应再次活 检 重新评估 对达到CR或CRu的患者： Q-期CR的患者，计划的治疗就已完成 Q-期CR的患者，应完成总共68个疗程的CHOP方案化疗 对达到PR的患者： Q-期PR的患者，建议考虑自体干细胞移植或完成治疗后 再接受大剂量（4045Gy）放疗 Q-期PR的患者，应完成总共68个疗程的CHOP方案化疗 Q对所有PR的患者均适合参与临床试验 如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗 二线方案 二线治疗：CR1后复发或难治和准备进行大剂量 化疗者，应选择无交叉耐药的联合化疗方案，以 争取CR2 QICER（异磷酰胺、卡铂、依托泊甙） QDHAP（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂） QMINE（米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依托泊甙） QESHAP（甲基强的松龙、依托泊甙、阿糖胞苷、顺铂） QminiBEAM（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法仑） 取得CR2的患者应进一步行强化治疗（大剂量化 疗干细胞回输解救） 高度进展淋巴瘤 High Aggressive Lymphomas 概述 Burkitts淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数 式生长，都有播散到骨髓和脑膜的趋势，且均具 备急性淋巴细胞白血病的特征。 Burkitts淋 巴瘤是侵袭性B细胞肿瘤，有典型的结外病变 绝大多数（90）的淋巴母细胞淋巴瘤是T细胞 恶性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔 诊断 典型的免疫分型如下： QBurkitts：slg +、CD10 +、CD20 +、TdT -、 Ki67 +(100%)、bcl-2 - Q淋巴母细胞性B细胞（LBL-B)：slg -、CD10 +、 CD19 +、CD20 -/+、TdT +（除BL和ALL-L3外） Q淋巴母细胞性T细胞(LBL-T)：slg -、CD1a +/-、 CD2 +、CD3 -/+、CD4/8 +/+、CD7 +、CD19/20 - 、TdT + 诊断 Burkitts淋巴瘤典型的细胞遗传学标记是 累及8号染色体的易位：t（8；22）；t（2 ；8），t（8；14） 淋巴母细胞淋巴瘤有多种细胞遗传学改变 骨髓象活检，腰穿，HIV、LDH 高度进展恶性淋巴瘤治疗，CHOP不适宜 CODOX-M/IVAC CTX+VCR+ADM+HDMTX / IFO+VP-16+HDAra-C HyperCVAD+MTX+Ara-C美罗华 （CTX+VCR+ADM+DXM) 椎管内化疗 别嘌呤醇 ALL方案，异体或自体干细胞移植 总结1 香港玛丽医院：FMD治疗惰性淋巴瘤 病例特征： QB细胞淋巴瘤（惰性）95例 Q初治：55例 Q复治：40例 QT细胞：大颗粒淋巴细胞白血病9例 方案： Q福达华 25mg/m2 d13 Q米托蒽醌 10mg/m2 d1 Q地塞米松 20mg/m2 d15 6个疗程 95例B细胞淋巴瘤病例完成509个疗程，平均5.4个疗程 总结2 FMD：出色的完全缓解率和总有效力 病 例 完全缓解 （） P值 部分缓解 （） P值 总缓解 （） P值 所有病例 9 5 48 （50.5） 17 （18） 65 （68.5） 初治 5 5 33 （60） 13 （24） 46 （84） 复发/难治 4 0 15 （37.5） 0.034 （10） NS19 （47.5） 0.001 总结3 治疗方案 FM： 福达华 20mg/m2 iv d1-5 米托蒽醌 10mg/m2 iv d1 CHVP： 环磷酰胺 750mg/m2 iv d1 阿霉素 25mg/m2 iv d1 长春地辛 3mg/m2 iv d1 强的松 50mg/m2 iv d1-5 Foussard et al. Ann Oncol 2005, 16(3): 466472 总结4 FM对比CHVP：显著延长无失败生存(FF