宫颈癌手术治疗

宫颈癌手术治疗宫颈癌手术治疗 诊断及术前准备诊断及术前准备 宫颈宫颈/ /宫颈管细胞学涂片，阳性宫颈管细胞学涂片，阳性/ /可疑可疑 无症状，无肉眼病变无症状，无肉眼病变 阴道镜下活检诊断阴道镜下活检诊断 必要时可用锥切活检必要时可用锥切活检 有症状，肉眼可见病变有症状，肉眼可见病变 直接活检诊断直接活检诊断 应作检查应作检查 CBCCBC，肝，肾功能检测，肝，肾功能检测 胸片胸片(CXR)(CXR)，IVP IVP 膀胱镜检膀胱镜检(cytoscopy)(cytoscopy) 临床分期临床分期(clinical staging )(clinical staging ) 治疗原则治疗原则 明确诊断及临床分期；根据患者年龄，全明确诊断及临床分期；根据患者年龄，全 身情况选定身情况选定( (制定制定) )治疗方案治疗方案( (个别对待个别对待) ) 重视首次治疗：人性化、个体化重视首次治疗：人性化、个体化 主要治疗方法主要治疗方法： 放射、手术为主，化疗、中医药免疫等放射、手术为主，化疗、中医药免疫等 综合治疗综合治疗 宫颈癌治疗选择宫颈癌治疗选择 年青患者增加年青患者增加：对卵巢和阴道：对卵巢和阴道功能保留功能保留 重视（术式选择）重视（术式选择） 新辅助化疗的应用新辅助化疗的应用，增加了局部晚期，增加了局部晚期， 大癌灶患者进行手术治疗可能性大癌灶患者进行手术治疗可能性( (卵巢，卵巢， 阴道功能阴道功能) ) 治疗后治疗后患者的患者的生活质量重视生活质量重视即放化疗对即放化疗对 晚期宫颈癌治疗晚期宫颈癌治疗 早期宫颈癌，年青患者早期宫颈癌，年青患者手术治疗选择手术治疗选择 手术治疗的手术治疗的范围范围 缩小适度缩小适度 手术手术术式术式 复杂多样复杂多样 对对病理检查病理检查要求更高要求更高( (术中冰冻术中冰冻报告，术 报告，术 后后48hr48hr石蜡报告石蜡报告) ) 由由RH. PVNRH. PVN 广泛子宫切广泛子宫切 除术及淋巴除术及淋巴 清扫术清扫术 治疗性宫颈锥切治疗性宫颈锥切 (large conezation)(large conezation)(冷刀冷刀) ) 宫颈广泛切除术宫颈广泛切除术+ +盆腔淋巴盆腔淋巴 清扫清扫(trachelectomy+PVN)(trachelectomy+PVN) 子宫次广泛切除术子宫次广泛切除术+PVN+PVN 子宫广泛切除术子宫广泛切除术+PVN+PVN 宫颈广泛切除术简介宫颈广泛切除术简介 Trachelectomy Trachelectomy ( (宫颈广泛切除术宫颈广泛切除术) ) 19871987年法国年法国DrageutDrageut介绍介绍a a2 2， ， b b 1 1 期年青期年青 患者患者 近近2323年国内逐渐开展，严格病例选择指征年国内逐渐开展，严格病例选择指征 ，在保证治愈的前提下选用，完成生育，在保证治愈的前提下选用，完成生育 后严密随访后严密随访 淋巴结无转移，宫颈内口下切除宫颈及阴淋巴结无转移，宫颈内口下切除宫颈及阴 道道(2(2 + + 3cm)3cm)，再缝合子宫颈断端及阴道，再缝合子宫颈断端及阴道 国外：国外：1 1年内妊娠年内妊娠37%37%，2 2年内年内60%60%妊娠妊娠 一、主要术式及相应的选择临床期别一、主要术式及相应的选择临床期别 手术治疗术式级相应选择期别手术治疗术式级相应选择期别 类别类别RutledgesRutledges扩大子宫切除分类扩大子宫切除分类(piver(piver分类分类) ) 筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术CIS CIS 早浸早浸 a a 改良子宫广泛切除术改良子宫广泛切除术 (1/2(1/2主韧带，骶韧带，上主韧带，骶韧带，上1/31/3阴道阴道) ) 早浸癌，早浸癌，RTRT后手术后手术 子宫广泛切除术子宫广泛切除术 ( (全部主韧带、骶韧带，上全部主韧带、骶韧带，上1/31/3阴道阴道) ) Stage Stage b b , , a a 子宫广泛切除术子宫广泛切除术 ( (包括膀胱上包括膀胱上A A，3/43/4阴道阴道) ) 中心性复发，但可保留膀胱中心性复发，但可保留膀胱 部分输尿管及膀胱切除术部分输尿管及膀胱切除术 ( (子宫广泛子宫广泛) ) 中心性复发等及部分输尿管中心性复发等及部分输尿管 及部分膀胱及部分膀胱 a2 a2 以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术 以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术 手术手术( (早期早期a a以前以前) ) 子宫颈锥形切除术子宫颈锥形切除术( (年青年青 重度非典型重度非典型 妇女要求生育妇女要求生育) ) 原位癌原位癌 子宫全切术子宫全切术(TAH)(TAH)，可，可 保留卵巢保留卵巢 a a 1 1 期：子宫全切术期：子宫全切术 ( (筋膜外筋膜外) ) ( (淋巴转移率淋巴转移率4cm, LVSI4cm, LVSI，宫颈间质外，宫颈间质外1/31/3受累受累 ，术后可单加用，术后可单加用RTRT，减少复发，改善，减少复发，改善 5y 5y SR(A)SR(A) b2 b2, , A A （ （ 4cm 4cm）期）期 可选用：可选用： 同期放化疗同期放化疗 (chemoradiation)(chemoradiation) RH+PVND RH+PVND 术后加用术后加用 RTRT 新辅助化疗新辅助化疗 + RH+PVND+ RH+PVND 术后术后 +/- +/- 辅助辅助 RT RT 或化疗或化疗 同期放化疗同期放化疗 DDPDDP：40mg/m40mg/m 2 2 / /周周 RTRT：盆腔外照射：盆腔外照射+ +腔内腔内 A A：8590 Gy8590 Gy B B：5560 Gy5560 Gy 局部大癌灶，晚期局部大癌灶，晚期( (年青年青) ) 新辅助化疗新辅助化疗手术手术生理功能生理功能( (卵巢卵巢, ,阴道阴道 ) () (高危因素者术后高危因素者术后+RT)+RT) 晚期患者晚期患者：放化疗：放化疗(chemoradiatia)(chemoradiatia) 重视生活质量重视生活质量 多学科多学科( (多种方法治疗多种方法治疗) ) 新辅助化疗后行根治性手术新辅助化疗后行根治性手术 Buenos AiresBuenos Aires方案：方案： DDP: 50mg/mDDP: 50mg/m 2 2 IV 15 1 IV 15 1 VCR: 1 VCR: 1mg/mmg/m 2 2 IV 1 IV 1 Bleo: 25 Bleo: 25mg/mmg/m 2 2 V gtt /6hr 1 V gtt /6hr 133 间期间期1010天，天，3 3疗程疗程 BPBP方案：方案： 平阳：平阳：16mg/m16mg/m 2 2 V gtt 1 V gtt 13 10123 1012天天 DDP:DDP:：50mg/m50mg/m 2 2 1 1 12 12疗程疗程 175175例总结，有效率高例总结，有效率高 可手术率可手术率 ( (我院我院) ) 晚期宫颈癌晚期宫颈癌 b b 、 A A 同期放化疗：同期放化疗： (chemoradiation concurrentely) (chemoradiation concurrentely) DDP: 40mg/m DDP: 40mg/m 2 2 / /周周 腔内、外腔内、外 A A：8590 Gy 8590 Gy B B：5560 Gy5560 Gy A A ：部分可选用盆腔脏器切除术：部分可选用盆腔脏器切除术( (中心中心 性，膀胱直肠瘘性，膀胱直肠瘘 exenteration)exenteration) b b 期及复发癌期及复发癌 复发时间：诊治后复发时间：诊治后2 2年内，预后差，中位年内，预后差，中位 生存为生存为7 7月左右月左右 部位：盆腔复发部位：盆腔复发 局部大癌灶局部大癌灶 ( (中心型，盆侧中心型，盆侧) ) 复发症状：疼痛、下肢水肿、阴道流血、复发症状：疼痛、下肢水肿、阴道流血、 恶病质等恶病质等 复发后治疗选择：复发转移部位，首次治复发后治疗选择：复发转移部位，首次治 疗方式，全身状况疗方式，全身状况 手术后局部复发的治疗选择手术后局部复发的治疗选择 根据术后局部复发根据术后局部复发C.Ca.C.Ca.可首选可首选RTRT 同期化疗同期化疗(5Fu(5Fu或或DDP)DDP)改善预后改善预后 中心性复发中心性复发( (未浸入盆侧壁未浸入盆侧壁) )或有瘘的或有瘘的 患者可考虑盆腔脏清除术患者可考虑盆腔脏清除术 首次为根治术，术后复发治疗首次为根治术，术后复发治疗 即：术后盆腔孤立病灶以根治性即：术后盆腔孤立病灶以根治性RTRT或盆或盆 腔清扫术腔清扫术 RTRT：对小病灶对小病灶RTRT剂量可剂量可50 Gy50 Gy 按按180 cGy180 cGy分次治愈分次治愈 大癌灶：应用区域缩减剂量大癌灶：应用区域缩减剂量6466 Gy6466 Gy 姑息性化疗姑息性化疗：无法治愈之复发癌，用以减：无法治愈之复发癌，用以减 轻症状轻症状 DDPDDP为单一有效药为单一有效药 癌瘤进展或死亡中位时间癌瘤进展或死亡中位时间3737月月 首次治疗为根治性首次治疗为根治性RTRT后局部复发后局部复发 可切除之复发灶：盆腔脏器清扫术应无可切除之复发灶：盆腔脏器清扫术应无 腹腔内或盆腔外扩散；盆壁与复发，腹腔内或盆腔外扩散；盆壁与复发， 肿瘤间有可行切除之间隙肿瘤间有可行切除之间隙 复发灶复发灶 6DFI 6月月 复发癌灶复发癌灶 50 yr 32% 50 yr 32% 3. 3. 保留卵巢的可能性保留卵巢的可能性( (安全性安全性) ) 早期宫颈癌、卵巢转移率低早期宫颈癌、卵巢转移率低 A A ：无卵巢转移：无卵巢转移 各期淋巴转移率各期淋巴转移率 b b A A b b SC.Ca. 05% 0.7% 0.6% SC.Ca. 05% 0.7% 0.6% Adeno Ca. 1.73.2% 033% 16.2%21.4% Adeno Ca. 1.73.2% 033% 16.2%21.4% 腺鳞癌腺鳞癌 0% 0% 11.1%0% 0% 11.1% (Adeno S.Ca.) (Adeno S.Ca.) ( (腺癌腺癌期期以上保留卵巢应注意有无转移以上保留卵巢应注意有无转移) ) TabataTabata报道：报道：278278例鳞癌均未发现卵巢转移例鳞癌均未发现卵巢转移 b b ：122122； A A ：3535；：4848 Windbichler 300Windbichler 300例例期期SC.Ca.SC.Ca. 保留与不保留卵巢生存率保留与不保留卵巢生存率(5 yr)10(5 yr)10年年SR.SR.相近相近 ( (我院我院: 227: 227例保留卵巢均未发现复发及转移例保留卵巢均未发现复发及转移) ) ( (早期宫颈癌早期宫颈癌)(2006)(2006) 三、宫颈广泛性切除术三、宫颈广泛性切除术 宫颈广泛切除术相关解剖宫颈广泛切除术相关解剖 血管供给血管供给 子宫动脉下行支子宫动脉下行支(descending branch)(descending branch) 阴道动脉阴道动脉( (由腹壁下由腹壁下A A，或子宫动脉，或，或子宫动脉，或 膀胱上膀胱上A A分支分支) ) 宫颈上部由此二动脉吻合网状血管供血宫颈上部由此二动脉吻合网状血管供血 ，富于血管及神经，术时应保留血供，富于血管及神经，术时应保留血供 盆腔内子宫阴道筋膜盆腔内子宫阴道筋膜 Rectal fascia Rectal fascia 直肠筋膜直肠筋膜 Uterovagina fascia Uterovagina fascia 子宫阴道筋膜子宫阴道筋膜 Plelvic peritoneum Plelvic peritoneum 盆腹膜盆腹膜 Urethrovesical facia Urethrovesical facia 尿道膀胱筋膜尿道膀胱筋膜 筋膜为无血管区，并近腹膜，在行筋膜为无血管区，并近腹膜，在行VRTVRT时时 ，推移膀胱应确定筋膜部份，但不应进，推移膀胱应确定筋膜部份，但不应进 入盆腹腔入盆腹腔 韧带韧带 主韧带主韧带(Cardinal ligament)(Cardinal ligament) 组成：宫颈峡部处向盆侧壁延伸，由纤维致组成：宫颈峡部处向盆侧壁延伸，由纤维致 密组织，平滑肌纤维、血管及脂肪组成密组织，平滑肌纤维、血管及脂肪组成 其纤维鞘内包括：输尿管、子宫血管及相应其纤维鞘内包括：输尿管、子宫血管及相应 神经、淋巴管、淋巴结神经、淋巴管、淋巴结 向前与盆腔内子宫阴道筋膜相连向前与盆腔内子宫阴道筋膜相连 向后方与宫颈骶韧带相连向后方与宫颈骶韧带相连 ( VRT( VRT：病变轻时主韧带切除内侧：病变轻时主韧带切除内侧2cm)2cm) 子宫骶韧带子宫骶韧带(Uterosacral ligaments)(Uterosacral ligaments) 组成：肌肉及筋膜组成，宫颈上部向骶前组成：肌肉及筋膜组成，宫颈上部向骶前 与与cardinal lig.cardinal lig.共同支持子宫共同支持子宫 VRTVRT：应切除相应部分：应切除相应部分 术式术式 1. 1. 经阴道广泛性宫颈切除术经阴道广泛性宫颈切除术(Vaginal radical (Vaginal radical trachelectomy, VRT)trachelectomy, VRT) 为新的保留生育功能的手术，选择性用于为新的保留生育功能的手术，选择性用于 早期早期C.CaC.Ca患者患者 Daniel Dargent prof 1994Daniel Dargent prof 1994年年France lyonFrance lyon首首 先发表有关此种手术论文先发表有关此种手术论文 1515年来年来( (目前目前) )全世界范围内约全世界范围内约300300 + + 例手术例手术 已有已有 150150次妊娠次妊娠 近近100100个健康儿童出生个健康儿童出生( (多数剖腹产多数剖腹产) ) 其中其中2/32/3为足月孕为足月孕 产科主要问题：早产、流产产科主要问题：早产、流产 复发率：复发率： 20Ws 20Ws 24% 24% Birth rate Birth rate ( (包括早产包括早产) ) 50%50%以上以上 20062006 300 300例，例，1 1年内妊娠率年内妊娠率 3761%3761% 小结：小结：严格手术指征严格手术指征( (目前严格在目前严格在A2 A2 年轻 年轻) ) 相应病理检查相应病理检查( (A A LVSI froz) LVSI froz) 医患充分交流医患充分交流( (妊娠可行性及结局，充分妊娠可行性及结局，充分 尊重患者意见尊重患者意见) ) 术前充分准备，由技术熟练，有经验医生术前充分准备，由技术熟练，有经验医生 ，仔细操作，仔细操作 术后密切随访术后密切随访 妊娠后与产科配合方可获期望的结局妊娠后与产科配合方可获期望的结局 stagestageb1 b1 治疗流程 治疗流程 RH(RH(, ,) ) PVNDPVND 活检确诊活检确诊 临床分期临床分期 CXRCXR C